以及髌软骨软化

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定义/描述［|］

髌骨软骨软化症(CMP)是指由于物理和生物力学变化引起的膝前疼痛[1]．髌骨后表面的关节软骨正在发生退行性变化[２]表现为软化，肿胀，磨损，髌骨下透明软骨的侵蚀以及下面骨头的硬化。[3]

髌骨软骨软化症是年轻人膝关节前侧疼痛最常见的原因之一。它是美国的头号病因，发病率高达四分之一。[4]软骨软化一词来源于希腊单词chrondros，意思是软骨，和malakia，意思是软化。因此，髌骨软骨软化症是髌骨后表面关节软骨的软化，最终可能导致纤维性颤动、裂缝和糜烂。［5］

软骨软化症的鉴别诊断包括[6][7][8]病理生理被认为是不同的，因此有一个替代的治疗。[6][8]

临床相关解剖［|］

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膝关节由四大块骨头组成:股骨、胫骨、腓骨和髌骨。髌骨与股骨在滑车沟处相连。[9]髌骨下方的关节软骨使髌骨能够滑过股沟，这是膝关节有效运动的必要条件。[10]膝关节外侧过度和持续的转动力会对关节软骨的营养产生负面影响，特别是髌骨内侧和中心区域，那里更容易发生退行性变化。[11]

股四头肌通过股四头肌腱插入髌骨，分为四个独立的肌肉:股直肌(RF)、股外侧肌(VL)、股中间肌(VI)和股内侧肌(VM)。VM有斜纤维，称为股内斜肌(VMO)。[12]

这些肌肉在膝关节伸展过程中起着积极的稳定作用，特别是VL(在外侧)和VMO(在内侧)。VMO在膝关节伸展时活动，但不伸展膝关节。它的作用是使髌骨保持在滑车的中心。这块肌肉是内侧唯一的活性稳定剂，因此它的功能时间和活动量对髌股运动至关重要，最小的变化对髌骨的位置有显著影响。

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股四头肌不仅影响髌骨的位置，也影响膝关节的被动结构。这些被动结构在外侧比在内侧更广泛和更强，大部分外侧支持带起源于髂胫束(ITB)。如果髂胫束处于过度的张力下，就会发生过度的侧向跟踪和/或侧向髌骨倾斜。这可能是阔筋膜张肌紧绷的结果，因为ITB本身是一个非收缩结构。[11]．
其他重要的解剖结构:

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  • 股子宫前倾[13]或者股骨内侧扭转是一种改变膝盖处骨头排列的情况。这可能会导致由于股骨与髌骨和胫骨的排列不良而导致膝盖的过度使用损伤。[14]
  • 的[14][15]它被定义为从髌前上棘到髌骨中心的第一条线和从髌骨中心到胫骨结节的第二条线之间的夹角[16]．

如果髋关节内收和/或内旋增加，q角也会增加，这也会增加下肢的相对外翻。较高的q角和外翻会增加髌股关节外侧的接触压力(也会因胫骨外旋而增加)。[17]

流行病学和病因学［|］

CMP的病因尚不清楚，尽管人们认为软骨软化症的原因是损伤、广泛性体质障碍和髌股接触[18]或由于关节软骨中的软骨细胞受到损伤(导致表面基质的蛋白水解酶消化)。它也可能是由于髌骨的不稳定或运动不良导致关节软骨软化。[19]髌骨软骨软化症通常被描述为一种超载损伤，由股骨与髌骨和胫骨的排列不良引起。[20]

髌骨排列不良的主要原因;

  • q角:q角异常是髌骨对齐不良的重要因素之一。正常的q角男性为14°，女性为17°。这种增加会导致髌骨侧向拉力的增加。
  • 肌肉紧绷:
    • 股直肌:影响膝关节屈曲时髌骨的运动。
    • 筋膜张力晚期;影响ITB的影响力
    • 腿筋:跑步时，紧绷的腿筋会增加膝盖的屈曲，从而增加脚踝的背屈。这导致距颈关节的代偿性旋前。
    • 腓肠肌:紧绷会导致距下关节代偿性旋前。
  • 过度旋前:距下关节的长时间旋前是由腿的内旋引起的。这种内旋会导致髌骨错位。
  • 髌骨上位:这是一种髌骨位置异常上位的情况。当髌腱的长度大于髌骨高度的20%时，就会出现这种情况。
  • 股内侧肌功能不全:股内侧肌的作用是在伸膝时使髌骨重新对齐。如果VM强度不足，将导致髌骨横向漂移。[21]

VL和VM之间的肌肉平衡很重要。VM较弱时，髌骨向外侧拉得太远，可能导致与外侧髁接触增加，导致退行性疾病。[22]

关节软骨的退行性改变可由[23]：

  • 创伤:由于以前的创伤或在恢复过程中过度使用而造成的不稳定
  • 重复性小创伤和炎症
  • 体位扭曲:引起滑车槽内髌骨位置不正确或脱位

髋关节的位置和力量与髌股痛综合征的患病率有关。因此，髋部加强和稳定性练习在髌股痛综合征的治疗方案中可能是有用的。[17]

一些作者使用术语“髌痛综合征”而不是“软骨软化症”来描述“膝前痛”。[24]

疾病的分期［|］

在早期，软骨软化症表现为液体序列的高敏感性区域。这可能与软骨厚度的增加有关，也可能导致水肿。在后期，会有更不规则的表面，局灶变薄，可扩展到并暴露软骨下骨。[25]

髌骨软化症的分级是基于关节镜检查结果、软骨变薄的深度和相关的软骨下骨变化。可以看到中度至严重阶段[26]

  • 第1阶段:垂直胶原纤维断裂导致关节软骨软化和肿胀。关节镜检查软骨呈海绵状。
  • 第二阶段:由于关节软骨浅层和深层分离，在关节软骨中形成水疱。软骨裂影响面积小于1.3 cm²，不延伸到软骨下骨。
  • 第三阶段:软骨裂隙溃疡、碎裂和纤颤，延伸到软骨下骨，但影响不到50%的髌骨关节面。
  • 第4期:暴露的软骨下骨形成弹坑和烧伤，超过50%的髌骨关节面暴露，软骨下骨硬化和糜烂。骨赘的形成也发生在这个阶段。

关节软骨没有任何神经末梢，因此CMP不应被认为是膝关节前侧疼痛的真正来源，相反，它是一种病理或外科发现，代表关节软骨创伤或不同负荷的区域。[10]角等人结果显示，膝关节皮下脂肪厚度与髌骨软化症的存在和严重程度有显著相关性。这可以解释为什么女性比男性更容易患上软骨软化症。[27]

特征/临床表现［|］

髌骨软化症和软骨软化症之间有重要的区别特征[28]切除的髌骨显示关节软骨局部软化和退行性变。[29]髌软骨软化症的主要症状是膝关节前侧疼痛，[18]常见的日常活动会加重髌股关节负荷，如跑步、爬楼梯、下蹲、跪[1]或者从坐着变成站着[30]．这种疼痛通常会导致短期的残疾，影响日常和身体活动的参与。[31]其他症状包括触诊髌骨内侧或外侧缘下的压痛，[32]咯吱(运动时的感觉)，[33]；轻微肿胀,[32]股内侧肌无力，q角高。[34]股内侧肌在功能上分为两部分:股内侧长肌(VML)和股内侧斜肌(VMO)。VML延伸到膝盖，以及其余的股四头肌。VMO不伸展膝关节，但在整个膝关节伸展过程中都很活跃。该假体有助于保持髌骨位于股滑车的中心。[11]

这种情况会导致股四头肌力量不足，因此，建立和/或保持股四头肌力量是必要的。[1]相当多的个体无症状，但屈伸时经常出现咯吱。[35]软骨软化症常见于青少年和女性，特发性软骨软化症常见于幼儿和青少年，退行性疾病最常见于中老年人。[25]

鉴别诊断［|］

诊断程序［|］

自1906年Budinger首次描述髌骨软骨软化症以来，由于诊断通常很困难，因此一直具有重要的临床意义。其主要原因是病因不明，关节软骨变化与临床系统的相关性较差。髌骨软骨软化症患者很年轻，年龄在15至35岁之间，许多患者活动量高，经常因髌骨后疼痛、膝关节反复积液、膝关节不稳和咯吱等症状而严重致残。[36]

髌软骨软化症的主要诊断方法是放射摄影加关节造影术。针孔闪烁成像，关节造影术的一部分，也被用来诊断这种情况。[37]MRI是一种有效的，非侵入性的方法，能够增加诊断的敏感性和特异性。[38]

结果测量［|］

有多种措施:[39][40]

  • 膝前疼痛量表:一份13个项目的问卷，与当前膝关节功能的不同水平相关。
  • 视觉模拟比例尺
  • KOOS的五个亚量表:一个关于患者长期膝关节疾病经历的量表。它包括五个分量表:疼痛、其他症状、日常生活功能、运动和娱乐功能以及与膝关节相关的生活质量。

检查［|］

膝关节检查为4折:观察、活动、感觉、x线。[41]

  • 观察:关节外观通常正常，但可能有轻微积液。
  • 流动性被动动作通常是完全的、无痛的，但膝关节因屈曲而反复伸展会产生疼痛和髌骨下的刺痛感，特别是当关节面被挤压在一起时。
  • 感觉:当髌骨垂直或水平压在股骨上，同时膝盖完全伸直时，会感到疼痛和咯吱。通过将髌骨内侧或外侧移位，可感到髌骨边缘及其关节面。一个或另一个边缘的压痛可能被诱发，更频繁的感觉是在内侧。抵抗静态股四头肌收缩通常会产生髌骨下的剧烈疼痛。这可能是明显的双膝，但更严重的一侧受影响。
  • x射线:需要髌股关节的AP视图来检测任何放射变化。除了最严重的病例外，所有病例都没有令人信服的放射变化。在后期，髌股关节间隙变窄，开始出现骨关节炎改变。

测试［|］

病人的姿势和任何观察到的不对称都可以作为初步线索，例如;站立时肢体对齐，股骨内旋，骨盆前或后倾，膝盖过度伸展或“后锁”，膝内翻或外翻，脚内翻异常。步态模式也可能受到影响。[12]

测试关节的灵活性和活动度(ROM)，这是可以限制的。如果存在滑囊炎，被动屈曲或主动伸展会感到疼痛。在等距测试中，患腿也可能出现力量丧失。膝关节前痛综合征有专门的检查:[33]

  • 髌骨研磨试验或克拉克征:此检查可发现髌股关节紊乱。这个测试的阳性信号是髌股关节疼痛。
  • 压缩试验
  • 扩展力测试:该试验用于对伸肌的肌肉-肌腱机制进行最大刺激，当受影响的膝关节在试图维持压力时表现出较弱的力量时为阳性。
  • 关键测试:患者高坐着，在5个不同角度(0°，30°，60°，90°和120°)进行等距股四头肌收缩，同时股骨向外旋转，持续收缩10秒。如果出现疼痛，则将腿置于完全伸展的位置。在这个体位，髌骨和股骨不再接触。患者的小腿由治疗师支撑，因此股四头肌可以完全放松。当股四头肌放松时，治疗师能够将髌骨内侧滑动。当等距收缩再次进行时，保持这种滑翔。如果这种方法能减轻疼痛，且疼痛起源于髌股部位，则很有可能得到良好的结果。[42]

有可能诊断错误，这些测试可能有助于确定软骨软化症，但其他可能的情况也需要排除。

医疗管理［|］

锻炼和教育是治疗方案的两个重要方面。教育帮助病人了解病情，以及他们应该如何处理病情以获得最佳的康复。锻炼的重点是伸展和加强适当的结构，如:腿筋，股四头肌和腓肠肌的长度和臀肌的力量。[43]火针和针刺还可缓解髌骨软化症的临床症状，恢复髌骨的生物动力学结构。[44]

如果保守治疗失败，还有一些可能的外科手术。[26]

  • 软骨切除术:又称剃须。这种治疗包括将受损的软骨刮到下面未受损的软骨上。这种治疗的成功取决于软骨损伤的严重程度。
  • 钻井也是一种经常用于修复受损软骨的方法。然而，到目前为止，这一程序尚未被证明是有效的。更局部的退行性变可能对在受损的软骨上钻小孔有更好的反应。这就促进了健康组织的生长。
  • 满patellectomy这是最严厉的外科治疗。这种方法只在没有其他方法有效的情况下使用，但一个显著的后果是股四头肌会变得虚弱。

其他两种疗法可能会成功:[23]

  • 损伤软骨的替换:受损的软骨被聚乙烯帽假体取代。早期的结果很好，但最终对关节面的磨损是不可避免的。
  • 自体软骨细胞移植在胫骨骨膜补片下。[23]

单纯的切除软骨并不能治愈髌骨软骨软化症。生物力学缺陷需要解决，有各种程序来帮助管理它。

  • 收紧内侧关节囊(MC):如果内侧关节囊松弛，可以通过将髌骨拉回正确的位置来收紧内侧关节囊。
  • 侧方松解:非常紧的侧方包膜会将髌骨侧向拉出。髌骨外侧支持带的释放可使髌骨正确地进入股沟。
  • 胫骨结节内侧移位:在胫骨结节内侧移动股四头肌腱止点，允许股四头肌更直接地牵拉髌骨。它还能减少髌骨下方的磨损。
  • 部分切除髌骨

虽然对软骨软化症的治疗没有全面的共识，但普遍的共识是最好的治疗是非手术治疗。[45]

理疗管理［|］

运动项目［|］

髌骨软骨软化症的保守治疗是物理的和强烈建议的。短波透热有助于减轻疼痛，增加该部位的血液供应，改善关节软骨的营养供应。在计划锻炼计划时必须小心。[43]保守治疗措施包括:[52]

  • 等距股四头肌加强和拉伸练习[1]恢复足够的股四头肌力量和功能是实现良好恢复的必要因素。最有效的练习是在内范围内的等距和等张。全范围运动的等张力运动只会增加疼痛，甚至导致关节积液。[43]通常推荐拉伸股外侧肌和加强股内侧肌，但由于神经支配和插入共用，它们很难分离。[12][22]研究表明，闭合运动链练习可以通过增加股四头肌力量和髌骨对齐矫正来改善髌股关节性能。[46]
  • 腿筋拉伸练习
  • 活动临时更改
  • 膝盖骨的录制
  • 足部矫形器
  • 非甾体抗炎药
  • 髋部力量和稳定性训练，髋部位置和力量对膝关节前侧疼痛有显著影响。
  • 随着髋关节内收角的增加，髋关节外展肌的增强与髋关节外展肌的减弱有关。[47]
  • 髌骨复位支架[40]

不仅是加强力量很重要，拉伸也应该是项目的一部分。[10]有研究表明，髌股痛综合征患者的腿筋比无症状的人更短，更不灵活。虽然拉伸可以提高柔韧性和膝关节功能，但并不一定能直接改善疼痛。[48]

另一种疗法是温针疗法。配合康复训练，比温针配合药物有更持久的止痛效果[49]

冰的药物［|］

在急性发作时，冰敷可能对减轻疼痛有用，但不能作为长期治疗方案。[47]非甾体抗炎药也可能在短期内缓解疼痛，使膝关节功能和活动能力恢复正常，并开始锻炼计划。

捆扎和支撑［|］

用胶带捆住髌骨以影响其运动可能会提供一些短期的缓解，但证据各不相同。一个常用的技巧是[50][51]

用支具支撑髌骨和膝关节是一种进一步减轻疼痛和症状的方法，但它也会改变髌骨的轨迹，减少股四头肌的活动功能。支具可能在短期内为患者提供一些支持和缓解疼痛，帮助他们避免疼痛动作和尽可能恢复正常的步态。支具也可用于术前和术后患者，但支具应允许髌骨内侧拉力和压力的变化。[24]佩戴髌骨矫正支架并进行物理治疗对髌骨软骨软化症患者有协同作用。[40]

足部矫形器［|］

足部矫形器是减轻疼痛的另一种选择，但只有在下肢机械被认为是导致膝盖疼痛的情况下，这可能是由于:

泡沫辊［|］

使用泡沫辊室有助于缓解紧绷的肌肉组织和减轻髌骨上的压力。[52]

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