脑震荡

什么是脑震荡?［|］

[1]

脑震荡是[２]．
80-90%的脑震荡在7-10天内恢复。如果脑震荡持续超过10天，则应重新考虑其他潜在的诊断，并由MDT管理球员的护理。应该指出的是，在某些情况下，恢复的时间可能会延长，特别是儿童和青少年。以下信息适用于13岁以上的人。这个年龄以下儿童报告的症状与13岁以上儿童不同。因此，以下信息不适用于13岁以下儿童;这一人群需要一个更适合年龄的症状清单。

损伤机制［|］

脑震荡可以由许多不同的生物力学手段引起，包括对面部、颈部或头部的打击。因此，任何向头部传递力的打击都可能导致这种情况[２]．

临床表现［|］

脑震荡的临床表现差异很大，从平衡的显著变化到不太明显的变化，如睡眠障碍。可能会出现临床、神经、行为、身体和/或认知症状。重要的是要注意，症状可能在事件发生时立即出现，也可能在事件发生几分钟或几小时后出现。

2017年的共识声明列出了以下脑震荡的症状和体征:

1. 躯体症状(如头痛)、认知症状(如头晕)和/或情绪症状(如不稳定)
2. 身体体征(如意识丧失，LOC)。虽然已发表的脑震荡研究结果描述了LOC与特定的早期认知缺陷有关，但尚未将其作为损伤严重程度和健忘症的衡量标准);各种直接运动现象(如强直性姿势)或抽搐运动可能伴随脑震荡。虽然这些临床特征明显，但通常是良性的，除了对潜在的脑震荡损伤进行标准治疗外，不需要特殊的治疗。
3. 平衡障碍(如步态不稳)。一项系统综述(2020年)表明，脑震荡患者的脑震荡损伤与步态偏差之间存在正相关[3]
4. 行为改变(如易怒)
5. 认知障碍(如反应迟钝)
6. 睡眠/觉醒障碍(如嗜睡、嗜睡)。
   

然而，这一列表并非详尽无遗，以下其他症状和体征在文献中已被引用:

• 慢性头痛,
• 头晕和眩晕
• 难以集中注意力
• 的种种问题
• 抑郁症
• 冲动
  (DeKoskyet al . .2010)唯一的存在一个这些症状中的任何一种都足以怀疑是脑震荡。

然而，值得注意的是，这些症状和体征也恰好不是脑震荡所特有的，因此它们的存在只是促使将脑震荡纳入鉴别诊断以进行进一步评估，但症状本身并不能诊断脑震荡。^[２]

后震荡综合症:
当脑震荡症状持续时间超过通常的7-10天时，就会发生这种情况。症状可持续数周至数月，但一般在3个月内消退。然而，据报道，症状持续长达一年的病例。目前还不确定是什么原因导致脑震荡后综合征在一些人身上发展，而在另一些人身上没有。目前还没有证据表明损伤严重程度与脑震荡发生可能性增加之间存在相关性。一些研究人员认为，这种综合征是由大脑结构损伤或神经递质系统中断引起的。然而，也有人认为，症状更有可能与心理因素有关。治疗通常包括药物干预和教育。此外，有证据表明，与其严格休息，不如进行适度的身体和认知活动，有助于减轻脑震荡后症状的负担^[4]

脑震荡的危险因素［|］

文献中已经概述了与脑震荡风险较高相关的许多不同因素。下面概述了这些方法。

性:
在所有运动项目中，男性脑震荡的发生率都高于男性。然而，这似乎是参与调查的运动的男性数量较多的结果。在Giza的一份基于证据的指南更新中等2013年［5］研究表明，在不同的运动项目中，特定性别与较高脑震荡率的关系有所不同，女性在足球和篮球中脑震荡率都更高。其他研究表明，女性脑震荡的发生率较高可能是由于女性运动员脑震荡症状的报告更多，并且由于她们的头部尺寸和颈部力量相对于男性同行较小^[6]．

运动类型:
如上所述，与运动相关的脑震荡风险因不同的运动而异。澳大利亚橄榄球和美式橄榄球的脑震荡发病率最高，而棒球、垒球、排球和体操等运动的脑震荡发病率较低。几项高质量的研究表明，足球与女性运动员最大的脑震荡风险有关^［5］．

位置:
运动员的比赛姿势也与脑震荡风险的高低有关。在美式橄榄球中，与接球手相比，线卫、进攻线锋和防守后卫的风险更大。目前，还没有足够的证据表明，在其他运动项目中，球员的位置与脑震荡风险的大小有关^［5］．

Athlete-related因素:
个别运动员特有的几个因素与较高的脑震荡风险有关，包括身体质量指数大于27 kg/m2。
每周少于3小时的训练时间也可能增加脑震荡的风险^［5］．
目前在文献中，没有足够的证据来确定年龄和比赛水平与脑震荡风险之间的联系。

评估［|］

根据2017年关于体育脑震荡的共识声明，当一名球员表现出脑震荡的任何特征时，管理人员应该按照以下步骤进行;[２]

一个。球员应由医生或其他有执照的医疗保健提供者根据标准的急救管理原则进行现场评估，并应特别注意排除颈椎损伤。检查应包括症状、认知、脑神经和平衡评估。

B。对球员的适当处置必须由治疗医疗保健提供者及时确定。如果没有医疗保健提供者，球员应该安全地离开训练或比赛，并安排紧急转诊给医生。

C。一旦急救问题得到解决，应使用SCAT 5或其他副业评估工具对脑震荡损伤进行评估。

D。在受伤后的最初几个小时内，不应该让球员独自一人，连续监测病情恶化情况是必不可少的^[２]．

E．被诊断为与运动有关的脑震荡的球员不应该被允许在受伤当天重返赛场。

与所有潜在的严重伤害一样，如果怀疑是脑震荡，应该有足够的时间进行评估。脑震荡诊断的最终决定以及球员是否能够重返赛场取决于临床医生的临床判断。

结果测量［|］

在诊断脑震荡时出现困难，因为每一个个体受伤的表现都非常不同。临床医生在体育赛事中面临的时间压力可能会使情况进一步复杂化。因此，重要的是，临床医生了解可用的工具，以帮助他们做出准确的脑震荡诊断。

认知功能:
认知功能评估是评估的重要组成部分。目前有一些评估记忆力和注意力的短期神经心理学测试。其中包括马多克夫妇的问题，[２]．

好处:

• 管理时间相对较短
• 比标准的迎新问题更敏感

限制:

• 没有规定重返比赛的分界点——例如，如果一个球员回答错了8个问题中的1个，他应该被赶出比赛场地吗? / 8个问题都要问吗?
• 研究这些广泛使用的问题的信度和效度的文献很少。
• 不能作为一个独立的工具使用，需要与临床医生的判断一起使用。

拟声唱法5:
脑震荡评估工具，适合13岁以上的人使用。该测试包括使用格拉斯哥昏迷量表评估玩家的意识水平，使用Maddocks问题进行记忆评估，症状评估，认知筛查，身体，平衡，协调，延迟回忆和颈部检查。赛季前的基线测量可以作为有用的比较，以帮助识别脑震荡。

好处:

• 将许多不同的脑震荡评估整合到一个工具中。
• 可作为手机应用程序

限制:

• SCAT 5需要15-20分钟才能完成
• SCAT 5是新发布的，因此尚未对其信度和效度进行评估。其前身SCAT 2和SCAT 3也没有在任何大规模研究中评估其信度和效度。
• 尽管SCAT2在体育运动中被广泛使用，但它也有批评者，2013年的一项元分析批评了它的“设计和评分”^［7］．陈的研究等2013^［8］发现该测试具有较低的测试重测可靠性，因此质疑其用于诊断脑震荡的适用性。
• SCAT的高分并不一定意味着球员没有脑震荡，因为症状的出现可能会延迟。
• 必须指出的是，有报道称运动员故意在低基线测量中得分，以避免在脑震荡时被带离球场

脑震荡标准化评估(SAC):
评估方向，即时记忆，注意力和延迟回忆。使用大约需要6分钟。
敏感性:80-94%特异性:76-91%^［5］

好处：

• 给药时间相对较短
• 评估一些通常受脑震荡影响的不同功能

限制:

• 某些研究报告了SAC的敏感性只有80%，这意味着大量的脑震荡球员将无法使用该工具识别出来^[9]
• SAC没有确定脑震荡诊断的分值

脑震荡后症状量表/分级症状检查表:
仅包括脑震荡症状的清单，必须由训练有素的人员或运动员自己检查。使用前必须建立基线。研究计算出敏感性在64-89%之间，特异性在91 - 100%之间^［5］．

好处:

• 使用简单
• 给药时间相对较短

限制:

• 敏感性差意味着仅使用这种评估方法无法识别出许多患有脑震荡的运动员。

平衡错误评分系统(BESS):
平衡评估工具。大约需要5分钟才能完成。在坚实的和泡沫表面上评估不同姿势的姿势稳定性。分数从0-60分不等，分数越低，平衡性越好。

好处:

• 姿态稳定性测试已被证明是一个可靠和有效的工具，客观评估神经功能的运动领域^[２]．
• 给药时间相对较短
• 简单的管理-由标准化的指令组成，不需要培训
• 检查轻度头部损伤对姿势稳定性的影响，而不需要昂贵的设备
• 可以在几乎任何环境中执行

限制:

• 没有评估脑震荡常见的其他功能
• 敏感性在34-64%之间，特异性为91%^［5］

感觉组织测试:
使用测力板来测试玩家在改变体感和/或视觉输入的方向信息时保持平衡的能力。

限制:

• 需要使用测力板，因此不适合在边线使用。
• 昂贵的测试作为评估所需的设备。
• 低敏感性在48-61%之间。特异性在85-90%之间^［5］
  

加拿大CT头部规则
这项测量包括一系列的体征和症状，用来决定头部受伤或脑震荡是否需要进行扫描。

好处:

• 使用简单
• 高危因素在预测神经干预需求时被认为是100%敏感的。
• 中等危险因素对预测临床重要脑损伤的敏感性为98.4%^[10]．
• 一项横断面研究比较了加拿大CT头部规则的使用，该研究将其与检测头部损伤的计算机断层扫描(CT)金标准进行了比较，并一致认为它是一种优秀的决策工具。

限制:

• 低特异性(49-60%)意味着如果使用该工具，许多没有脑震荡的患者将被建议进行扫描。然而，更重要的是，该工具具有高灵敏度，因此不会遗漏使用该工具的脑震荡患者。

如上所述，临床医生可以使用许多不同的诊断工具来帮助他们识别脑震荡。如上所述，每种方法都有其优点和缺点。这些工具都不应该单独使用。相反，它们应该与临床医生的临床判断结合使用。与单独测试相比，联合诊断测试可能会提高脑震荡诊断的准确性。然而，目前还没有建立改善脑震荡识别的最佳测试组合。

诊断程序［|］

2017年的共识声明就确定对轻度头部损伤进行进一步调查的必要性提出了以下建议:[２]

一个。医学评估包括全面病史和详细的神经系统检查，包括精神状态、认知功能、步态和平衡的全面评估。

B。对患者临床状态的确定，包括自受伤以来是否有改善或恶化。这可能包括从父母、教练、队友和受伤目击者那里寻求额外的信息。

C。确定需要紧急神经成像以排除涉及结构异常的更严重的脑损伤

有许多不同的调查可以进行，以协助诊断/排除脑震荡。最常见的是进行结构神经成像。脑部ct和MR扫描对脑震荡的评估作用不大，但如果怀疑有脑内病变或结构性病变(如颅骨骨折)，则应进行脑部ct和MR扫描。^[２]．
功能磁共振成像显示激活模式与脑震荡的症状严重程度相关，并与恢复有关。然而，它们不是常规评估的一部分。
其他形式的成像仍处于发展的早期阶段，目前还不能推荐。

管理［|］

[1]

如果怀疑有脑震荡，球员不应该被允许在同一天返回比赛[２]．
脑震荡的治疗主要是通过身体和认知的休息。文献表明，在脑震荡的直接症状阶段，休息可能是有益的。然而，证据很少，特别是在评估休息的长期益处和需要多少休息方面^[２]．
尽管如此，人们还是达成了在体育运动中使用的分级回归游戏协议。这是一种明智的方法，一旦急性症状被清除，就会逐渐恢复运动。这将在后面讨论。

药物治疗［|］

在运动脑震荡中，如果患者有特定的/长期的症状(如睡眠障碍)，则通常应用药物治疗，或者改变脑震荡的病理生理学，以缩短脑震荡症状的持续时间。

回归游戏(RTP)［|］

RTP的决定继续根据临床医生的临床判断在个人基础上做出。
被怀疑患有脑震荡的球员不应在同一天进行RTP。研究表明，被允许当天重返赛场的运动员更有可能出现延迟的神经生理症状，而这些症状在场外可能并不明显[２]．

2017年共识声明^[２]建议对脑震荡后的球员使用渐进式回归比赛方案。如下所示。

^[２]

使用这种方案，运动员应该在完全恢复比赛之前逐步通过不同的水平。如果运动员在当前水平上保持24小时无症状，则只能进入下一阶段。
完成本方案后，运动员在休息或进行刺激性运动时不应出现任何症状。
如果在方案的任何时候，运动员显示/报告脑震荡症状，他们必须回落到以前的无症状水平。在运动员再休息24小时后，可以再次开始运动。
注意:先前脑震荡的运动员只有在无症状且不服用任何可能掩盖/改变脑震荡症状的药物时才应返回比赛。

预审［|］

在团队合作时，脑震荡预筛查是一个有价值的工具。它不仅有助于识别过去有脑震荡史的球员，还有助于识别那些风险更大的球员。它还提供了一个机会，让球员了解脑震荡的症状和体征，以及继续比赛的风险。
任何脑震荡预筛查都应包括具体症状问题以及有关以前脑震荡持续时间的问题。应该指出的是，依靠召回其他球员/教练脑震荡受伤已被证明是不可靠的[２]．

物理治疗管理［|］

强化颈部以减少脑震荡［|］

在运动员中，等距颈部力量与受伤风险直接相关[11]．此外，与未患过脑震荡的运动员相比，曾患过脑震荡的运动员在赛季前的颈部力量值有所降低^[11]．已经证明，在青少年女性足球运动员和男女接触运动运动员中，较大的等距颈部力量降低了头部在撞击时的运动学响应(非运动员则不能这样说^[12][13]）^[14][15]．由于头部的大幅加速、减速或突然改变方向与脑震荡有关，减少这些力可能有助于降低脑震荡的风险^[16][17][18]．模拟表明，颈部肌肉的活动可以影响美式橄榄球中轻度创伤性脑损伤的风险，在6,704名男女高中运动员中，颈部力量是脑震荡的显著预测因子(0.004)^[19][20]．颈部力量增加1磅，脑震荡风险降低5%^[19]．因此，颈部加强运动显示出降低脑震荡风险的潜力，特别是在青少年运动员中。

为了评估运动员/患者的颈部力量，可以使用手持测力仪。在18-37岁的男性和女性健康参与者中，自我管理的手持式测力仪对颈椎屈伸、侧屈和旋转的测试重测信度为0.87-0.97^[21]．

颈部强化方案:［|］

Fisher等，2016[22]制定了用于青少年的颈部强化方案，特别是用于预防运动损伤。该计划每周完成2天，持续8周，在8-15次重复内完成1组瞬间肌肉衰竭。严格控制重复5秒偏心，3秒同心。所有的练习都在一台4向颈部阻力机上完成，进行颈部屈曲、颈部伸展和侧屈。在计划开始前进行了一个熟悉会议，以评估将要使用的初始训练负荷。当参与者能够连续两次重复15次给定的练习时，负荷就会增加。

为了使练习更容易与更有限的设备，本页包含了如何管理练习与弹性阻力带的演示。

练习:［|］

所有的练习都要每周进行两次，在8-15次重复内达到短暂的肌肉衰竭，至少持续8周。同心相位应为3秒，偏心相位应为5秒。

屈:

开始时，患者站着或坐着，将治疗带/阻力带固定在患者身后头高的位置。绷带应固定在患者的前额，为了舒适，可在绷带下使用毛巾。指导病人将下巴向后收，并拉长颈部后部，这样可以使上颈部屈曲并收缩颈部深层屈肌。从这个姿势开始，指导病人向前点头，同时保持下巴收起来。以有控制的方式将头部恢复到中点屈曲。重复这个动作8-15次。

扩展:

开始时，患者站着或坐着，将治疗带/阻力带固定在患者前方与头部高度的位置。带子应该固定在病人的后脑。指导患者向后推入束带，然后开始将头部向后倾斜，向上看向天花板。回归中立。重复这个动作8-15次。

侧弯曲:

开始时，患者站着或坐着，将治疗带/阻力带固定在对侧与头部高度一致的移动方向。绑带应固定在头部一侧与运动方向同侧。指导患者将下巴向后收，并拉长颈部后部，这样可以使上颈部屈曲并收缩颈部深层屈肌，减少任何屈曲或伸展的偏差。指导病人将头部侧向一侧，就像将耳朵靠近肩膀一样。回归中立。重复这个动作8-15次

后震荡综合症［|］

有关的信息，请参阅本页脑震荡的长期后果［|］

脑震荡的严重程度最好通过观察损伤的长期后果来了解。这是一个不断发展的研究领域。
研究发现，在20-30%的阿尔茨海默病/帕金森病患者的病史中存在单次创伤性脑损伤。而对照组只有8-10%[23]．
Belanger等(2010)^[24]发现在延迟记忆和执行功能测试中，多次脑震荡与较差的表现有关。
慢性创伤性脑病(CTE)是一种进行性大脑退行性疾病^[25]．它与重复性脑创伤史有关，并导致记忆丧失、困惑、抑郁、攻击性、冲动控制困难、判断力受损和进步有用连结及资源［|］

• 2017年关于体育脑震荡的共识声明
• 拟声唱法5
• http://www.parachutecanada.org/concussion

参考文献［|］