意识障碍
原始的编辑器-拿俄米O ' reilly，金正日杰克逊，露辛达汉普顿，Uchechukwu Chukwuemeka，管理，托尼·劳，温迪·沃克，塔里娜·范德·斯托克特，Simisola Ajeyalemi和妮可山
介绍［|]
部分中重度颅脑外伤患者会出现深刻而持久的意识障碍。他们的康复需求可能与其他患者群体不同，通常需要治疗以增强意识以及其他形式的治疗和疗法
意识障碍患者可以在各种环境中接受治疗，从急性到住院康复再到社区/护理机构。设施和治疗团队应具有照顾意识障碍患者的经验，并利用多学科方法与家人和亲属参与。建议在护理和治疗的同时，提供听觉(正常的谈话)、视觉(图片)、触觉-动觉(运动和触摸)和嗅觉(熟悉的气味，如香水、食物)的多感官刺激。意识改变是由中度至重度创伤性脑损伤引起的，与人的意识、意识或反应状态的变化有关。意识需要清醒和意识同时存在，对于不同类型的意识障碍，两者之间的关系是不同的:
| 清醒 | 意识 | |
|---|---|---|
| 昏迷 | - | - |
| 植物人状态 | +到++ | - |
| 最低意识状态 | +到++ | + |
| 从最低意识状态出现 | ++ | ++ |
无意识的条件［|]
无意识状态包括:
1.昏迷［|]
一个人在…2.植物人状态［|]
一个植物人在某种程度上恢复了睡眠-觉醒周期，并表现出基本的清醒状态，但没有意识。患者没有意识到周围的环境，但可能会睁开眼睛，发出声音，对反射做出反应和/或移动。有些面部表情可以毫无原因地观察到。表现出的行为可能包括:对疼痛做出反应的姿势、发声、反射性运动模式、对视觉刺激的惊吓。这个人可以永远保持植物人状态，但有些病人可以过渡到最低限度的意识状态。从昏迷或植物人状态过渡的速度和程度取决于脑损伤的程度。大约50%的TBI患者在创伤后一个月处于植物人状态，他们会恢复意识，然而，不同程度的残余身体和认知缺陷往往存在。 昏迷的人需要复杂的护理，其中一些需求可能包括: 一种意识严重改变的状态，但有一些自我意识或对环境意识的迹象。这种意识在程度和一致性上可能是波动的，但是可重复的。定义了不同形式的最低意识状态: 最低意识状态的特定行为包括:对疼痛刺激的定位、非反射性运动模式、对视觉刺激的固定和追求、可理解的语言表达、不一致的命令服从、不可靠的是/否反应和一些不一致的物体操作。最低意识状态有时是昏迷或植物人状态和完全意识之间的间歇状态。 当从最低意识状态出现时，人们会经历混乱，表现为迷失方向，注意力和记忆缺陷，不安，波动的反应，嗜睡，可能的妄想。通常混乱状态越短恢复得越好。[2] 不同的意识状态还包括: 2.脑干死亡［|]
意识评估［|]
意识评估在心理健康中起着重要作用[3]大约40%被认定为持续植物人状态的人表现出一定程度的意识，10%被认定为最低意识状态的患者实际上已经脱离了这种状态。误诊涉及: 误诊对长期康复具有广泛的影响，可能限制获得神经康复的机会，限制获得沟通策略制定、治疗机会和对退出护理的影响。 意识评估的黄金标准是行为评估工具。植物人谱系患者可能受益于基于是/否反应的功能性神经成像测试，使用不同的大脑中心激活模式。[4]必须指出的是，在这两种情况下，阴性结果都被注意到，这意味着一些患者被诊断为最低意识状态，但实际上却没有意识。 [5]评估那些从最低意识状态出现的人。有多种语言版本，包括英语、中文和法语。由类似于的子尺度构成感觉形态评估与康复技术［|]
感觉形态评估和康复技术(SMART)起源于伦敦皇家神经残疾医院。它是英国皇家医师学会国家指南推荐的一种工具，用于评估和康复因严重脑损伤而导致的长期意识障碍患者。 SMART评估和治疗可由经过结构化培训的认可治疗师、医生或护士以及家属使用。评估的形式是系统化的，包括10个为期3周的观察会议，随后是8周的治疗。 在评估前10分钟观察无刺激的活动和在几个精心组织的环境设置中观察8种模式的刺激包括治疗和休闲活动，比如看电视，目的是在植物人状态下建立任何剩余意识，或者在最低意识状态下建立剩余沟通，感觉运动反应和功能潜力。仔细观察有意义的回应可以确定个人的意识程度。对刺激的反应有几个潜在的层次: 在任何类型的刺激后，在5级连续5次评估中一致的反应表明有意义的反应指向最低意识状态或更高水平的功能。如果最低意识状态得到认证，使用SMART进行评估的人可以进行SMART康复，提高沟通有效性和反应的可重复性。 Wessex Head Injury Matrix (WHIM)是由Shiel及其同事开发的一种观察性评估方法，用于观察从昏迷到创伤后失忆的患者，监测细微的最低意识状态反应，并反映日常生活中的表现。在大型队列的纵向研究中，在记录基本反应后，最初观察到的145种行为被系统化为6个子量表，包含62个项目。分量表如下: 这些项目按照统计上出现的行为的等级顺序系统化。威塞克斯头部损伤矩阵得分代表观察到的最先进项目的排名。威塞克斯头部损伤矩阵在记录植物人状态和最低意识状态之间的细微变化方面，比格拉斯哥昏迷量表和GLS显示出良好到非常好的可靠性和优越性，对最低意识状态患者的变化具有特别高的敏感性。Wessex Head Injury Matrix提出的恢复模式缺乏精确性，需要进一步的研究来加强恢复效度序列。 的意识障碍量表［|]
意识障碍量表(DoCS-25)是一种结构化的评估工具，用于评估创伤性脑损伤后意识恢复过程中神经行为功能的细微变化，共25个项目描述了对听觉、体感、视觉和嗅觉刺激的反应。从0到50的原始分数被分配给logits，并在0到100分的范围内重新调整。 意识障碍患者康复的独特组成部分是: 1.评估意识水平和剩余的自主活动能力 2.提供治疗，提高意识水平 干预措施应该针对意识受损的可逆原因。Eapen及其同事(2018)提出了在意识障碍的专业管理之前需要探索的领域: 另一组干预措施包括直接调节和提高意识的治疗。这些治疗包括;包括多模式干预的一般神经康复。感官刺激，活动如搬运，FES自行车，姿势管理与位置的变化，从床上坐下来，垂直通过倾斜桌或体重支持，人际交往，尤其是亲戚)。 有强有力的证据表明，直立会增加大脑的活动［7］以及丰富环境。[8] 所有这些干预都旨在激活未受损但被抑制的负责意识的网络，并让临床医生相信，在网络完好无损的情况下，在某些情况下，提供最佳刺激的患者可以从植物人状态转移到最低意识状态或从最低意识状态中出现。 3.解决限制医疗、亲属教育和支持、长期安置规划的请求。 必须考虑到神经康复方案与临终临终姑息治疗。生活质量问题涉及到对植物人状态或最低意识状态的及时准确诊断，以及专科康复和护理设施的可用性。放置在普通位置的患者表现出较高的并发症发生率和较差的意识恢复。必须认识到，医疗稳定是充分获得神经治疗的先决条件，因此安置需要相应的时间安排，以确保充分利用所提供的神经康复治疗。 意识障碍患者的家属需要特别关注，因为他们的需求与他们在亲属创伤性脑损伤后需要立即做出决定的困难有关。他们可能需要就终止治疗或器官捐赠做出决定。亲属们也经常与他们的家庭成员在长期意识障碍期间的经历作斗争。意识障碍患者的护理和康复过程中，意识的困难性质和复杂的程序是另一个压力因素。例如，一个没有受过医学训练的人可能很难理解一个人可以睁开眼睛、发出声音或做出反射性动作，但仍然没有意识。因此，支持和教育对于亲属和朋友积极融入多学科团队至关重要。 家庭提供了宝贵的信息，并延长了“观察时间”，通常在临床工作人员不在的时候，即晚上，花时间与意识障碍患者在一起。［1］他们也可以识别细微的变化，并提供比医务人员更强大的刺激，增强意识障碍患者的行为反应。 对于那些确实希望其亲属出院回家的家庭，必须特别考虑培训问题。意识障碍患者的康复也具有严重创伤性脑损伤患者康复的一般特征: 4.身体机能管理:皮肤完整，呼吸，营养，膀胱和肠道护理 5.管理医疗和神经系统并发症 哪些通常与一般创伤性脑损伤并发症一致但往往更严重 6.管理神经肌肉骨骼问题 意识障碍患者常表现为:无力、痉挛、挛缩、异位骨化、周围神经损伤、危重症多发性神经病。这一领域的干预对一般神经康复有巨大的影响，因为通常在意识检查期间评估运动反应，然后影响护理途径。肌肉骨骼健康允许更有效的疼痛管理，定位和动员，并决定未来自主运动的程度。 7.适当的时候建立沟通 8.提供最佳护理水平 为了防止诸如压疮之类的固定并发症或为诸如神经感染之类的现有医疗问题提供治疗。 9.疼痛管理 处于最低意识状态的患者能够感觉到疼痛，并且有多种疼痛来源(例如，肌肉张力改变，感染，插管等)，止痛治疗是合适的，然而，在意识评估时必须考虑到这些药物的镇静性质。 结果可通过死亡率、意识恢复或功能恢复来衡量，与最低意识状态患者的诊断直接相关，其预后优于植物人状态。创伤性脑损伤患者预后优于非创伤性脑损伤患者。意识障碍的时间也是一个预后因素，患者处于植物人状态的时间越长，恢复意识的机会就越差。根据Eapen等人的说法［1］1个月确诊为植物人的患者有52%能恢复意识，3个月确诊为植物人的患者有35%，6个月确诊为植物人的患者有16%，12个月确诊为植物人的患者几乎没有机会恢复意识。 功能恢复也取决于意识障碍的时间，通常这组患者表现出不同比例的中度至重度损害。然而，由于医疗保健和治疗的进步，现在功能恢复的机会比20年前要大得多，因此，这组患者应该接受有组织的神经康复方案，以提高他们的康复机会，包括住院和社区康复。在量化从意识障碍中恢复的可能性时，没有明确可靠的预测工具，然而，一些技术变得越来越有用，如功能成像或认知测试。 在照顾意识障碍患者时，有许多因素需要考虑: 在这一点上，伦理和法律上的共识是，慢性植物人状态的患者可以停止治疗，而对于那些处于最低意识状态的患者则没有一致意见。
最低意识状态［|]
1.闭锁综合症［|]
昏迷恢复量表-修订［|]
威塞克斯头部损伤矩阵［|]
格拉斯哥昏迷量表［|]
意识障碍患者的康复［|]
意识障碍的临床结果［|]
伦理问题［|]
资源［|]
参考文献［|]
