女运动员三合会

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原始的编辑-詹姆斯·查德·西塞尔，米歇尔·沃尔什，伊桑·亚当斯，Aarti Sareen，Wanda van Niekerk，里根哈雷，金正日杰克逊，妮可山，伊莱恩Lonnemann，Oyemi Sillo，WikiSysop，亚当·瓦利·法雷尔而且克莱尔·诺特

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内容

定义/描述［|］

女运动员三联症最初被定义为闭经、骨质疏松和饮食紊乱同时存在的相互关系。[1]最近，人们认识到这三种情况存在于一个谱系中，它们后来被重新命名为月经功能障碍、骨密度低和低能量可用性，包括或不包括饮食障碍。[２]重要的是要注意，并不是三联征的所有成分都需要出现才能进行诊断;只需要一个。[２][3]及时的预防、识别和治疗对于延缓病情发展非常重要，因为这三种疾病中的任何一种都会增加患者罹患这三种疾病的风险。[4]［5］三位一体的每一部分都可能产生不可逆转的后果，[２]这些成分的严重程度可以增加。

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上图描述了女运动员的三位一体谱。[２]黑线代表这三种成分的光谱，红色和绿色三角形代表两个极端。右上方的绿色三角形是理想的，它代表一个健康的运动员，在能量摄入和消耗之间有很好的平衡。正因为如此，她们的月经周期正常，骨密度也高于同龄运动员的平均水平。左下角的红色三角形是不需要的，它代表了运动员在能量摄入和消耗之间没有适当的平衡，这可能是限制性节食和/或临床饮食失调的结果。由于缺乏平衡，他们会出现功能性下丘脑闭经和骨质疏松症(包括雌激素在内的促进骨骼形成的激素被抑制)。

[6]

患病率［|］

女运动员三位一体发生在女孩和妇女中，特别是如果她们是高度竞争性的运动员。女性运动员三位一体的发展也可能发生在那些久坐和娱乐活跃的人身上[7][8]但其患病率低于更有竞争力的运动员。[9][10]年轻人受到这种综合征不可逆转的长期后果的影响很大。事实上，一项针对动物的研究发现，低能量可获得性会降低生长并阻碍性发育。[11]

不幸的是，由于定义标准和实验设计的不一致和限制，[２][12]很难确定三位一体的所有三个组成部分同时存在的流行程度。然而，有很多证据表明每一个单独的组成部分的流行程度。[13]

Gibbs和同事的系统回顾(2013)[13]收集现有证据，并确定了9项研究，调查3/ 3,2 /3和1/3的三联病症在锻炼妇女中的患病率。在9项纳入的研究中，[4]［5］[9][14][15][16][17][10][18]他们发现3/3的疾病的患病率为0-15.9%。[13]当涉及到确定任何两种成分组合的患病率时，他们发现了以下几点:

  1. 月经功能障碍(MD)和骨密度低(BMD)的患病率为0-7.5%
  2. MD和饮食紊乱(DE)患病率为2.7-50%
  3. 低骨密度和低骨密度的患病率为0.9 -3.2%
  4. MD和低能量可用性(EA)的患病率为17.5%
  5. 低骨密度和低EA患病率为3.75%。[13]

为了调查锻炼的女性中三联征的个别成分的患病率，Gibbs和同事(2013)[13]发现原发性闭经患病率为0-56%，继发性闭经患病率为1-60%，少月经患病率为0.9%-52.5%，临床和亚临床饮食紊乱患病率为7.1-89.2%，低骨密度患病率为0-39.8% (z值为-1.0 ~ -2.0)。[13]

吉布斯和同事(2013)[13]也发现文献得出结论，三联征成分在瘦弱运动运动员中发病率增加。[10][19][20][21]［22］[23][24][25][26]精益运动是强调耐力、审美/体质和/或反重力的运动;非精益运动是那些更注重技术、力量和/或球相关的运动。[10]Torstveit和Sundgot-Borgen (2005)[10]发现瘦人运动运动员DE和MD的患病率是非瘦人运动运动员的近2倍。这支持了DE可以导致MD，进而导致骨密度下降的观点。[13]

机制［|］

了解每个组成部分如何发展和呈现自己，将有助于医疗保健提供者和体育领域的其他利益攸关方尽早认识到女运动员三位一体。

低能量可用性伴有或不伴有进食障碍［|］

低能量可用性(EA)可能是由于饮食能量摄入减少和/或运动中消耗的能量增加，当EA较低时，会导致身体功能可用的能量减少。一些运动员可能会参加限制性饮食或服用药片或泻药。[4][19][24][27][28][29]其他运动员可能被诊断为饮食失调，包括[30]

低EA可导致月经功能障碍和低骨密度。

EA =膳食能量摄入(卡路里摄入)-运动时消耗的能量(卡路里消耗)

生理功能障碍［|］

如女运动员三位一体谱所示，月经功能从痛经到功能性下丘脑闭经不等。其中，痛经是月经周期发生在28 +/- 7天后，闭经是没有月经周期超过90天。[２]闭经可以是原发性的，即第一次月经出现的年龄延迟(15岁以上或乳房组织发育5年之内)，也可以是继发性的，即发生在个人开始月经之后。[２]月经少是一种介于这两个极端之间的不规则现象;它的定义是月经周期之间的间隔超过35天。[２]

功能性下丘脑闭经(Functional hypothalamic amenorrhea, FHA)是三位一体中最相关的闭经，可由低EA引起的原发性或继发性闭经，可分为以下3类:减肥相关性闭经、压力相关性闭经和运动相关性闭经。[31]FHA影响促性腺激素释放激素[32]还有促黄体生成素，[33]这会导致雌激素缺乏。低EA会导致雌激素分泌不足和其他代谢紊乱，可导致无排卵和不孕，[34]流产或早产，[35]低骨密度和骨折，[36][37]冠状动脉疾病[38][39]糖尿病，焦虑，[40][41]和抑郁。[40][42]

骨密度低［|］

低骨密度被分类为z评分在-1.0到-2.0之间，骨质疏松被分类为z评分小于或等于-2.0，同时存在次级危险因素，如低EA、低雌激素水平或既往骨折史。[２]参加负重运动的运动员的骨密度比不参加任何运动的运动员高5-15%。[43][44][45][46]此外，无论当时存在什么次要危险因素，运动员z分数为-1.0或更低都应进行更多检查。[２]大约一半的个体峰值骨量(PBM)是在青春期形成的［４７］此外，荷尔蒙和营养被认为贡献了40-60%。[32]低EA在bmd中起着重要作用——一项随机对照试验证明了这一点，该试验发现，在EA降低到30千卡/公斤以下后不久，运动妇女的骨形成下降。[48]EA低会导致雌激素缺乏，而雌激素在骨形成中起着关键作用。骨密度的下降可能是不可逆的，因此尽早发现它是很重要的，以减少应力性骨折的风险和表现(包括系统累及)［|］

筛选和危险因素分层［|］

所有高中和大学女运动员都应该进行女运动员三联症筛查[3]作为[67][68][69]在每年的体检中，[70][71][72]以及在评估与三联征相关的体征和症状时(例如，应力性骨折、月经功能障碍)。[２]物理治疗师通常是许多运动员的第一个临床接触。物理治疗师有能力转介他们的病人接受进一步的调查，这可能需要一些倡导。此外，在一级和二级预防中，必须具备对三联征的知识和筛查能力。筛选问题可以纳入物理治疗评估和治疗的主观部分。[73]

尽管有许多经过验证的检测进食紊乱的工具，但目前还没有一种检测低能量可用性(EA)的工具。考虑到有证据支持低EA在月经功能障碍和骨骼健康不良中所起的作用，在其早期阶段确定三联征的筛查工具将有助于将长期后果的风险降至最低。Melin和同事的一项观察性研究(2014)[74]测试了一份调查问卷的能力，以发现有发展女性运动员三位一体风险的运动员。这些研究人员创造了LEAF-Q;一份包含25个项目的自我报告问卷，用于检测低EA、月经功能障碍和骨健康不良，其敏感性为78%，特异性为90%。[74]不幸的是，这个工具似乎不容易在网上获得。

《2014年女运动员三合会联盟共识(三合会联盟)关于女运动员三合会的治疗和重返赛场声明》，由De Souza及其同事撰写(2014)，[3]确定了以下9个问题，作为筛查三合会的PPE的一部分，青春期女性应该被问:[3]

  • “你来过月经吗?”
  • “你第一次月经来的时候几岁?”
  • “你最近一次月经是什么时候?”
  • “过去12个月你来过几次月经?”
  • “你现在有没有服用任何女性激素(雌激素、孕激素、避孕药)?”
  • “你担心你的体重吗?”
  • “你有没有或者有人建议你增重或减重?”
  • “你有特殊的饮食习惯吗?还是你会避免某些类型的食物或食物群?”
  • “你有过饮食失调吗?”
  • “你有过应力性骨折吗?”
  • “你有没有被告知过你骨密度低([3]还创建了一个累积风险评估，将运动员分为高风险、中等风险和低风险组，这与他们应该参加多少体育活动直接相关。为了得到累积风险评分，风险因素被加在一起。完全许可参加需要0-1分，临时/有限许可需要2-5分，限制训练和比赛需要6分或更多。[3]点击这里访问文章和累积风险评估。

    与此同时，国际奥委会(IOC)也成立了共识小组[54]创造了一个更新的术语，称为运动中相对能量不足(RED-S)。Mountjoy和同事(2014)[54]我认为RED-S更合适，因为它实际上不是一种三联征，而是一种与许多影响健康和表现的生理损伤相关的综合征。RED-S临床评估工具可于以下连结轻松使用:RED-S运动员临床评估工具．使用该工具，运动员可以被分为高风险、中等风险或低风险群体，这也与他们应该参加多少体育活动有关。另外，RED-S风险评估[54]也有一个逐步的方法来确定运动员的准备回归比赛。

    Koltun和同事(2019)[75]比较三合会联盟[3]和红色“s”[54]工具以及他们如何对运动员的风险水平进行分类，以及如何使用同样的166个人进行回归比赛的建议。使用Triad Coalition工具，25.3%的受试者被完全清除，62.0%被暂时清除，12.7%被限制。[75]相比之下，使用RED-S工具，71.7%被完全清除，18.7%被暂时清除，9.6%被限制。[75]此外，这两种工具的区别非常明显，Triad Coalition工具更保守，RED-S工具更自由。[75]Koltun和同事(2019)[75]结论是，这并不值得关注，因为主要的差异似乎是在决定一个运动员是否应该全面或暂时恢复比赛。

    霍尔茨曼和同事(2019)[76]进行了另一项比较两种工具的研究。这项研究涉及1000名运动员。研究人员发现，使用Triad Coalition工具，54.7%为中度和7.9%为高风险，使用RED-S工具，63.2%为中度和33%为高风险。[76]霍尔茨曼和同事(2019)[76]得出结论，这些工具在哪些运动员处于某种风险水平上是一致的，但不一定是确切的水平。

    De Souza及其同事(2020年)[77]解决了Koltun和同事(2019)发现的结果差异[75]和Holtzman及其同事(2019)。[76]De Souza及其同事(2020年)[77]将其归因于用户之间的可变性，这源于缺乏“明确的、定义良好的风险因素和评分说明”。[77]RED-S工具。De Souza及其同事(2020年)[77]建议RED-S团队实施修订。然而，他们也注意到Triad Coalition工具存在一些局限性，尽管它有一个更明确的风险分层评分系统。[77]例如，Triad Coalition工具需要使用双能量x射线吸收测量法，很难识别低能量可用性。[77]在最近的一篇文章中，Koltun和同事(2020)[78]提出了解决三合会联盟工具局限性的方法，[3]其中包括，用月经初潮延迟来代替低骨密度(BMD)，并针对低能量可用性采用自我报告问卷。

    调查［|］

    如果怀疑运动员可能具有三联成分中的一种，应由多学科医疗保健团队的适当成员进行调查。[２][3]医护人员应该测量身高、体重和生命体征，[79][80]还要检查手和脚循环不良，胎毛，腮腺肿大。[79]

    饮食紊乱或能量供应不足的运动员可接受下列实验室检查:[79][81][82][83]

    • 电解质
    • 化学简介
    • 全血计数
    • 红细胞沉降率
    • 甲状腺功能检查
    • 验尿

    饮食记录(3天、4天、7天、24小时饮食回忆或食物频率问卷)[84]也应该被营养学家用来衡量运动员的膳食能量摄入。

    能量消耗可以用心率监测器和加速计来测量。[85]也可以使用自我报告和2011年体育活动纲要可以用来进行计算(以千卡为单位的运动消耗=代谢当量的任务x公斤体重x活动持续时间，以小时为单位)。[86]

    功能性下丘脑闭经的诊断排除了闭经的其他原因(与减肥无关、与压力无关或与运动无关的闭经)。[82][87][88][89]这可能包括妊娠检查和其他排除内分泌疾病的检查。

    De Souza及其同事(2014)[3]如果运动员符合以下标准，建议使用双能量x线骨密度测量仪(DXA)来评估运动员的骨密度:

    • ≥1个高危因素:1)有进食障碍病史，2)体重指数(BMI)≤17.5kg/m^2， <估计体重的85%，或1个月内体重减轻≥10%，3)月经初潮≥16岁，4)月经初潮<6次，超过12个月，5)2次应力性骨折或非创伤性骨折，6)至少1年前测量的z评分<-2.0
    • ≥2个中度危险因素:1)饮食失调史≥6个月，2)BMI在17.5-18.5，<估计体重的90%，或1个月内体重减轻5-10%，3)15 - 16岁初潮，4)12个月以上6-8次月经，5)1次骨折史，无明显创伤，6)z评分在-1.0 - -2.0之间，至少1年前测量
    • 使用药物≥6个月可能对骨骼健康有负面影响的运动员也应考虑进行DXA。

    重复DXA调查取决于运动员的状态。[3]建议运动员在第一次DXA后1-2年再做一次DXA。[3]

    管理［|］

    当与受影响的运动员接触三合会时，认识到这可能是一个敏感的话题是很重要的。治疗需要多学科方法。[２][90]该小组可由各种保健提供者组成，包括一名医生、注册营养师、心理健康医生和理疗师[２][91][92](和/或运动教练或运动生理学家)和教练。[73]虽然干预措施可以有药理学和非药理学成分，但非药理学治疗方法应是最初的行动方针。[3]如果经过一年的非药物治疗没有改善和/或运动员有相关骨折史，应考虑药物干预。[3]

    药理干预［|］

    药理干预可能包括口服避孕药、性腺激素(雌激素、孕激素和睾酮)、其他骨修复药物、重组甲状旁腺激素、抗抑郁药。然而，正如前面提到的，药物干预不应该是一线治疗。缺乏证据支持他们的观点。[3]

    后备的干预措施［|］

    低能量可用性(EA)通常与月经功能障碍和低骨密度(BMD)直接相关，因此首先要解决它。[２][54]根据低EA的原因，运动员应该转介到运动营养师进行营养教育和咨询。如果怀疑有临床饮食障碍，运动员应该转介到心理健康专业人员进行心理治疗。[２][93]根据病情的严重程度，可能需要住院治疗。能量消耗也可能需要通过减少或停止运动来改变。[94]相信正常的体重会促进月经的恢复，改善骨骼健康。[２][70][95][96][97]当谈到低骨密度时，建议解决低EA，增加体重，有规律的月经周期，并确保充足的钙和维生素D。[3]

    物理治疗在管理中的作用［|］

    Pantano(2009)的一项研究[98]调查涉及205名理疗师，发现61%的人自我报告知道三联征及其所有3个组成部分。然而，当被积极评估时，只有21%的人知道光谱。[98]淡水沼泽(2009)[98]结论物理治疗师需要在预防三联征中发挥更大的作用。物理治疗师拥有的知识和技能，可以帮助预防疾病的发生或恶化。它们也有助于维持和恢复那些处理特殊情况的功能。

    通过介绍和讨论，物理治疗师可以教育体育领域的利益攸关方采取健康行为的重要性，以及物理治疗在预防和治疗三联症方面所起的作用。[98]正如本页前面提到的，筛选运动员是非常重要的。如果怀疑有任何三联成分，运动员应转介到医生、营养师和/或心理健康专业人员进行进一步调查。这可能需要物理治疗师为他们的病人辩护。

    物理治疗师可以在评估、调整和监测运动员的活动方面发挥作用，这样他们就可以帮助减少对心血管训练的关注。[98]案例研究表明，有闭经症状的运动员体重增加后，骨骼健康有所改善，[99][100]但这本身不太可能恢复骨密度。[3]抵抗运动,[101][102]包括举重训练，也应该纳入每周2-3天。[103]虽然简单的低强度负重运动已被证明可以增加绝经期的骨密度，但这对年轻运动员来说可能还不够。[104]此外，高强度运动，包括跑步，可能会增加运动员发生应力性骨折的风险，如果他们没有足够的骨密度来承受反复的力量。最后，还需要注意的是，物理治疗师具有识别和处理应力性骨折和骨质疏松症的知识和技能。看到美国运动医学学院立场:身体活动与骨骼健康。

    作为一个多学科团队的一部分，物理治疗师将与其他人员密切合作，以确定运动员是否准备好重返赛场。如果运动员还没有准备好完全回归比赛，建议运动员从医生那里获得一份书面合同。医生将与每个多学科团队成员合作，制定治疗目标和计划，使运动员取得进展。在2014年之前，没有关于清除运动员的指导方针，但有一些类似于医疗风险分层的清除和重返比赛指导方针，或基于决策的重返比赛模型[3]可以合并。点击这里访问文章和资源，以返回游戏。

    更多的资源［|］

    [105]

    女运动员三合会联盟http://www.femaleathletetriad.org/

    美国物理治疗协会-http://www.moveforwardpt.com/symptomsconditionsdetail.aspx?cid=0ca4bf2e-6d14-4b90-b1ec-ed8ebe13069e

    NCAA -http://www.ncaa.org/health-and-safety/sport-science-institute/female-athlete-body-project


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