闭锁综合症:一个案例研究

预后方面，患者年轻是有利的，康复可以在急性期开始。此外，加里先生已经显示出运动的迹象，这是一个好迹象，表明他有康复的可能。监测呼吸衰竭的迹象至关重要，这在LIS患者中很常见，并可能影响Gary先生的预后时间表。目前，加里先生属于最小程度恢复，预计通过康复治疗，他将逐步进入中度恢复随着他远端肢体的自主功能逐渐增强。

干预［|］

治疗目标［|］

为了解决IFC中确定的每个物理治疗问题，为Gary先生确定了1个短期目标和1个长期目标。

身体结构和功能目标

短期目标:在接下来的三周内提高加里先生的能力使他能根据指令激活上肢远端肌肉。这将通过每次治疗过程中Gary先生能够根据指令在他的上肢远端产生一些肌肉运动的次数来衡量。

长期目标:Gary先生将在2个月内恢复手部自主运动的运动控制，如功能性抓握，通过患者准确和重复地抓握不同大小、形状和质地的不同物体的能力来衡量。

活动限制

短期目标:一旦肌肉控制能力有所恢复，应在3周内采用先进技术提高患者的自理能力，如刷牙或梳头。这可以通过患者对执行任务的主观信心来衡量，以及患者在没有工作人员、家人或朋友进一步帮助的情况下独立使用该技术的能力。

长期目标:改善Gary先生使用上肢远端随意肌控制的能力，以改善他抓取和使用牙刷等卫生物品的能力，并在2个月内调整他的头部或手臂以允许刷牙运动。这个目标可以通过病人对自己准确握牙刷和刷牙的能力的感知信心来衡量。

参与限制

短期目标:为了让Gary先生准备好轮椅活动，他将在接下来的两周内通过增加在倾斜台上以更大的倾斜角度忍受的时间(最多20分钟)来提高他的直立姿势耐受性。耐受性取决于轻度头痛、头晕和/或血压下降超过20mmhg。

长期目标:为了让Gary先生在轮椅上长时间直立，他将继续提高他的直立姿势耐受性，通过在4周内增加直立姿势(80-90度倾斜)超过1小时的时间耐受性来测量。同样，耐受性将取决于轻度头痛、头晕和/或血压下降超过20mmHg。

治疗计划［|］

Gary先生的治疗干预将立即开始，因为建议对LIS患者进行早期广泛的物理治疗[8]。立即和积极的治疗，每周5-6次，已被发现可以改善功能恢复，降低LIS的严重程度和死亡率^[8]。LIS的康复干预应侧重于直立耐力训练，其次是平衡和活动^[9]。此外，干预措施应侧重于远端运动控制，因为运动恢复倾向于从远端到近端发生^[8]。

为了解决Gary先生恢复上肢运动控制的短期和长期身体结构和功能目标，将使用重复感觉运动训练(RST)。RST鼓励患者反复尝试分别完成肩部、肘部、手腕和手指的特定动作^[10]。在患者无法完成整个动作的情况下，治疗师可以在整个动作中帮助患者^[11]。当患者开始通过更大的运动范围取得进展时，治疗师可以通过挑战患者的重力阻力运动或甚至实施额外的阻力来推进RST方案^[11]。对于Gary先生来说，他的上肢几乎没有自主运动，因此我们将对他的上肢进行强化RST，以恢复运动功能控制。在LIS患者中，远端关节功能的恢复先于上肢近端关节功能的恢复，因此最初的RST治疗将涉及手指和手腕的特定运动^[11]。进一步的进展可能开始涉及更多的近端关节，如肘关节和肩关节，因为Gary先生开始表现出改善。Papadopoulou等人完成了一项综述，以确定LIS患者的最佳临床实践指南^[11]。他们的研究确定，RST是部分LIS患者恢复麻痹性上肢功能运动控制的有效治疗方法，同时也显著缩短了预期的恢复时间^[11]。另一项研究表明，通过RST，患者上肢功能显著增加，无需使用其他辅助工具即可完成剃须和刷牙等日常生活活动^[10]。

Gary先生的具体RST方案将从每周5-6次60分钟的会议开始。治疗师将鼓励Gary先生完成手指和手腕的大动作，在消除重力的运动平面上反复屈曲和伸展。加里先生将尽可能自主地完成所有动作，如果需要，治疗师将在整个动作范围内完成所有动作。随着时间的推移，当运动控制开始改善时，治疗师会调整Gary先生的位置，使关节能够通过重力抵抗运动平面运动，增加患者运动的难度。额外的进步将开始包括肘关节和肩关节的运动，以及开始重复功能运动，如伸手和抓握技术。

Gary先生的RST治疗将改善他上肢的运动控制，使他能够完成日常生活的功能性活动，如刷牙、梳头、剃须、协助穿衣等。这将解决与活动限制有关的短期和长期目标。为了促进Gary先生完成这些ADL的能力，我们将建议最初使用先进技术。Bioness H200等技术通过将手腕和手指保持在一个功能位置来帮助患者进行伸手和抓握活动^［12］。该系统使用电刺激来激活所需的衰弱肌肉，以促进特定的任务或运动^［12］。随着时间的推移，运动控制能力不断提高，加里先生可能会开始减少他和物理治疗团队认为合适的技术的使用。通过这样做，Gary先生将完成他的短期和长期活动限制目标。

此外，加里先生的治疗方案将包括使用倾斜台来提高直立姿势的耐受性。倾斜桌是LIS患者常用的治疗方法^[9]。倾斜台训练已被证明可以改善躯干稳定性，加强颈椎肌肉，保持脚踝的灵活性^[9]。治疗方案将从逐渐将加里先生升高到60度开始并让他在没有不耐受迹象的情况下保持这种倾向至少5分钟。在Gary先生允许的范围内，手术将以10度间隔进行，从60度到90度。该方案得到了一项关于倾斜台改善中风急性期患者功能的研究的支持^［13］。一旦Gary先生完成了他的短期参与限制目标，即保持直立姿势20分钟无症状，物理治疗团队将继续进行跑步机治疗，并提供体重支持，以进一步挑战他的姿势耐受性，并开始努力实现他的长期目标，即直立坐姿超过1小时。

研究发现，对于LIS患者来说，一旦他们能够忍受直立姿势，在体重支撑下的跑步机上训练对改善活动能力至关重要^[9]。体重支持的跑步机训练已被发现可以改善LIS患者的姿势控制、身体耐力和活动能力^[9]。治疗计划将包括跑步机治疗和体重支持，加里先生将被安全带固定，并连接到一个悬挂系统上，两名物理治疗师将帮助他行走。跑步机的前部和两侧将安装扶手，以方便加里抓取。步态速度将从每小时0.2公里开始，以实现步行运动，并根据Gary先生的反应，在15-20分钟的时间内将速度提高到每小时1-1.2公里。对于中风后部分LIS患者，以每小时0.2-1.2公里的速度，每次约20分钟，持续约10周的跑步机治疗是有效的^［14］。该方案改善了姿势控制，允许患者长期保持站立姿势，并改善了整体身体功能^［14］。

干预	参数	进展
倾斜	x 5 - 6 /周 倾斜度从0度每5分钟增加10度(症状允许)。	在多次治疗中，患者应能忍受90度倾斜5分钟以上。
跑步机治疗与体重支持	x 5 - 6 /周 初始步速= 0.2 km/h 辅助治疗师以适当的步态移动下肢(症状允许)。 每次步行时间= 10分钟	在多次治疗中，治疗师将把步态速度提高到1.2公里/小时(每次治疗之间以0.2公里/小时的速度递增)。每次总谈话时间增加到20分钟(以2 - 5分钟为单位增加)
重复性感觉运动训练(RST)	x5-6 /周 手指和手腕的大动作进入屈伸反复在一个重力消除运动平面 治疗时间= 60分钟	经过多次治疗，患者将开始活动更多的上肢近端关节，如肘关节和肩部。运动将变得更大，运动进入重力阻力平面，最终运动加上外部阻力运动。随着患者能力的提高，应包括伸手和抓握等功能性运动。

加强治疗干预措施的创新技术［|］

利用创新的技术媒介工具可以增强LIS患者的治疗方法，并帮助恢复他们失去的一些运动功能。

Armeo Spring项目是一个用于上肢训练的肢体机器人。这台机器连接到不同难度的虚拟现实系统［15］。患者将手臂置入外骨骼，从近端到远端支撑手臂。然后，他们将继续完成基于虚拟现实的功能性任务^［15］。该方案已证明有效提高准确性和时间的运动开始的个人与LIS。在持续的视觉反馈下完成重复运动，使患者在自我监测、感觉反馈和上肢运动功能控制方面得到改善^[1]。该程序允许患者使用任何剩余的运动功能，并在刺激和功能的环境中继续工作和进步，以达到和抓取动作^[16]。

另一个对LIS患者有益的创新技术中介工具是Bioness H200。Bioness H200是一种用于上肢抓握功能恢复的肢体神经假体。使用这台机器的好处是，它可以促进手臂的功能性使用，减少痉挛，提高握力，并允许上肢的活动范围^［12］。

最后，跑步机治疗与体重支持是另一个创新的工具，用于这个人群。这种疗法可以提高他们的运动功能和姿势控制能力。通过跑步机疗法，可以从更被动的运动开始，在整个康复过程中，过渡到更独立的身体支持^[1]。总的来说，跑步机治疗加上体重支持，使闭锁综合征患者能够直立行走，否则就不可能^［14］。

所有这三种干预措施都有助于Gary先生恢复其功能状态，并帮助他更接近于参加他希望再次参加的活动。

利用创新技术的机遇与挑战［|］

使用创新的机器人干预的一个机会是，它们可以让病人更投入，让治疗更有趣。此外，机器本身可以根据闭锁综合征的严重程度改变灵敏度，本质上是根据患者的当前状态调整运动的难度［15］。这一特性为每位患者提供了更个性化的治疗方案，创造了更好的结果，使干预计划更有效。

随着创新技术的实施，将其纳入临床实践将存在障碍。首先是可行性。有了创新的机器人技术，它们的生产成本很高，许多诊所没有能力负担得起。此外，患者很可能负担不起机器人的费用，因此，只有当他们来进行物理治疗时，才无法在家里练习这些技术。

缓解这种情况的一种方法是提供具有类似效果的替代疗法。例如，NMES机器可以诱导肌肉收缩并潜在地达到相同的目标。另一种方法是为患者开发资金或申请不同的资金，因为这对患有闭锁综合征的个人来说是一种有益的技术。最后，你可以把病人转到另一家提供这些机器的诊所。

结果［|］

不良事件［|］

LIS患者可能发生的潜在不良事件包括低血压、头晕和头晕。如果患者在治疗期间报告任何这些症状，例如在使用倾斜台干预时，物理治疗团队可以改变参数以降低患者的强度。具体来说，如果患者不能忍受10度的增量直立定位，理疗团队可以使用5度的增量。此外，团队可以增加在每个增量上花费的时间，以便在移动到下一个增量之前让患者的身体更好地适应。

如果他们在跑步机训练期间出现这些症状，物理治疗师可以减少跑步机训练的频率或时间，以防止不良反应的发生。在跑步机治疗期间，患者必须直立站立，因此最初从坐到站的转变可能会引起患者症状;物理治疗师可以通过慢慢地将患者从坐姿转移到站立姿势来消除这种风险，以使患者的身体适应新的姿势。

此外，由于高强度和高频率的治疗方案，有可能在该人群中引起疲劳。为了减少过度疲劳的风险，物理治疗团队可以根据需要降低干预的强度和频率，并确保使用预先确定的与患者沟通的方法，频繁监测可感知的劳累率。物理治疗师必须实施节奏、优先排序和计划原则，以最大限度地提高治疗时间，以获得最佳的患者结果。

跨学科的护理［|］

在讨论LIS患者的治疗时，文献支持跨学科团队的价值。此外，支持早期(在发病一个月内开始)和积极干预，这与改善病情预后相关，即死亡率降低，更明显的运动恢复，完全吞咽恢复，语言交流，通过医疗器械沟通，有效的肠道和膀胱控制[9]^[1][11]。治疗团队包括但不限于物理医生、神经科医生、神经心理学家、物理治疗师、认知治疗师、语言治疗师、职业治疗师和护士^[1][11][6]。在加里的案例中，作为物理治疗师，我们希望确保他的治疗是全方位的，包括转介给呼吸科医生、言语语言病理学家(SLP)和职业治疗师(OT)等。这些专家都发挥着不可或缺的作用，根据优先级(从最高优先级开始)列出如下。虽然每一个都在LIS患者的康复中发挥着重要/关键/无价的作用，但排名是根据现有文献和医生是否确保生存或允许改善生活质量的考虑来确定的。

在这种情况下，我们将假设我们是在心肺物理治疗领域非常熟悉/受过良好教育的物理治疗师。如果不是这种情况，我们会包括/转介一个在这个专业领域有信心和能力的物理治疗师。正如在干预部分更详细地提到的，我们作为物理治疗师的角色将包括但不限于确保ROM和加强/调理，以防止萎缩和与仰卧或不动相关的进一步健康并发症。更具体地说，我们作为心肺物理治疗师的角色是我们对深呼吸练习、体位引流和体位变化的促进^[11]。正如Gary观察到的那样，这些患者可能有自主活动受限，体位改变可以防止挛缩^[9]。此外，感谢主要不移动的时间，OT必须包括在选择和安装合适的轮椅^[9]。这将在下面讨论。

Respirologist。在继发于基底动脉缺血性中风的LIS急性期，如我们的病例，神经科医生会介入动脉内溶栓(在症状出现后48小时内)。^[1]。急性护理的下一步，部分由我们作为物理治疗师提供，是确保足够的氧合^[1]。我们的努力将伴随着我们最优先的转诊，呼吸科医生。通过使用心率和预测指标等预测指标，这些专业人员不仅可以确保适当的气道功能和足够的血氧饱和度，还可以确保心脏的稳定性^[17]。他们的作用包括评估和缓和在该患者群体中观察到的通气控制的局限性^[9]。该小组确保呼吸控制和足够的咳嗽强度。如果不是这种情况，分泌物无法清除，例如通过自发咳嗽，机械吸气-呼气器，也称为咳嗽辅助器(CA)可能是合适的^[9]。肺不张是通过呼吸科医生的努力来预防和解决的，以实现有效的咳嗽，自主通气和自然吞咽分泌物^[9]。虽然LIS患者在住院期间呼吸系统并发症的患病率很高，但最近的一项研究发现，没有LIS患者因呼吸系统并发症而死亡^[3]。他们主要归功于预防和治疗该人群呼吸系统疾病的呼吸科医生提供的彻底护理^[3]。

言语语言病理学(SLP)除了呼吸功能，吞咽和交流也是日常生活中必不可少的部分。slp通过视频透视或光纤内窥镜对吞咽进行评估^[9]。此外，他们还对患者进行辅助技术教育，促进辅助技术的使用，如红外眼动传感器和计算机调制语音工具^[17]。此外，SLP涉及包括使用/应用VitalStim，这是一种通过刺激非活动吞咽肌肉来解决吞咽困难的工具^[1]。这种形式的治疗改善了气道清除和饮食状况，允许从NPO进展到小体积的液体和固体泥^[9][1]。语言疗法也可以与音乐疗法相辅相成^[1]。这种联合治疗可以改善诸如声音输出、起始和协调等结果^[1]。

职业治疗(OT)有了这些人群，OT团队经常致力于实施和教育可用的技术，例如通用视觉导航系统和基于计算机的增强和替代通信系统(AAC)。^[17][9][18]。这些眼动追踪技术基于对患者眼睛形状和大小以及眼部行为(即凝视和运动)的评估，可以改善沟通^[17][9][18]。这在我们医院的环境中尤其重要，在这里，LIS患者表达了他们似乎经常被说话的感觉，限制了他们的社会参与和生活质量^[3]。除了实施最新的通信技术外，OT在患者轮椅使用中起着重要作用。大多数LIS患者需要长期使用轮椅。倾斜空间轮椅是有益的，因为它们提供直立定位以及减压^[9]。OT的角色将随着Gary能力的进步和发展而发展，允许在自我照顾和与环境互动等自主行为方面取得进步。

我们有信心，上述医疗转介将允许全面的护理和整体最佳的病人健康结果。然而，还有许多其他人我们会参与治疗，如营养师、护士、社会工作者和心理学家。病人和他们的支持系统也必须被告知并参与每一步，允许一个安全的空间来提问和学习这个复杂的，有时是压倒性的诊断^[1][3][9]。

转介信样本:

我们写这封信是关于我们的病人，亚当·加里先生，他的基底动脉阻塞，导致了LIS的诊断。男患者38岁，与妻子和三个孩子住在背对安大略湖的一栋三层楼房里。Gary先生是皇后大学(Queen 's University)多栋公寓楼的房东，也是一名高中篮球教练。在他的空闲时间，他喜欢和他的高中篮球老队友打篮球，他们每周六下午混战。

他在椅子上练习直立的耐力。他目前无法进行躯干和四肢的随意肌肉运动，导致在日常活动(如走路、爬楼梯、弯腰)时出现困难。物理治疗团队正在努力通过RST改善他的力量和ROM，开始是每周5-6次，每次60分钟。我们还致力于提高他的姿势耐受力，并感谢您评估他的轮椅的适合性，以确保最佳使用，并防止压疮或挛缩。我们让你和这个病人联系的主要原因是为了提高他们的沟通能力。你对基于计算机的增强和替代通信系统(AAC)的了解将允许沟通能力，因此，有机会连接和倡导/表达他们的愿望，允许增加自主权。

讨论［|］

闭锁综合征是由腹侧脑桥损伤导致意识改变引起的。腹侧脑桥可因中风或外伤而受损[1]。LIS患者的常见症状包括四肢瘫痪、完整的认知意识和不能说话，同时保持动眼肌功能^[1]。在本病例研究中，患者出现部分LIS，因此能够通过强化物理治疗康复恢复直立姿势耐受性和上肢远端中度运动控制。实施的干预策略为倾斜台训练、跑步机治疗加体重支持和RST。倾斜台训练和跑步机治疗的目标是直立姿势耐受性，使患者能够过渡到使用轮椅进行独立活动。RST用于从远端到近端恢复上肢的运动控制。另外两种可用于该患者群体的技术包括Armeo Spring Program和Bioness H200，可改善运动恢复结果、生活质量和减少活动限制。这些干预措施改善了直立姿势的耐受性和远端上肢运动控制的恢复，使患者减少了日常生活活动的限制次数，提高了使用技术交流的能力，改善了他的生活质量。虽然部分LIS患者在身体功能、活动限制和参与方面有明显改善，但他们的生活仍然受到病情的严重影响。未来的研究可以集中在物理治疗师和其他卫生保健专业人员联合干预的有效性，或者在整个康复过程中提高创新技术的进步，以改善患者的预后。

测试你的知识［|］

问题1:以下哪项不是闭锁综合征患者的临床特征?

一)四肢瘫痪

b)构音障碍

c)认知意识丧失

d)保持听力

问题2:以下哪一种可能是闭锁综合征患者在进行物理治疗时必须监测的不良事件?

a)脚刺痛

b)低血压

c)周边视力丧失

d)恶心/呕吐

问题3:以下哪项不是LIS患者的推荐治疗方案?

a)物理治疗师的跑步机疗法

b)重复性感觉运动训练

c)卧床休息

d)与语言病理学家进行吞咽评估

*参考列表后提供答案

参考文献［|］

问题的答案［|］

1. c
2. b
3. c