莫顿的神经瘤

描述(|]

莫顿神经瘤(MN)是一种与足底指神经有关的疾病，由以下因素引起[1]

也被称为莫顿神经瘤[2]良性神经瘤或神经周围神经瘤^[3]最常见的是影响第二和第三跖间间隙(第2 - 3和第3 - 4跖头之间)的跖间神经，导致受影响神经的卡压。

主要症状是疼痛和/或麻木，有时通过脱鞋缓解。

临床相关解剖(|]

前脚的足底部分。尤其是跖骨间隙。指总神经及其在第三种植网的分支经常受到影响[4]。

损伤机制(|]

一些来源声称足底神经的卡压是由于跖骨头之间的压迫，这一说法最初由Durlacher和后来的Morton提出[5]这是极不可能的，因为足底神经位于跖横韧带的足底侧，因此不与跖头接触。更有可能的是跖横韧带是夹持的原因。^{［6］［7］}

流行病学(|]

MN的发病年龄通常在45 - 50岁之间，女性比男性多［８］。疼痛的发作往往是潜伏的。然而，神经瘤可能没有临床症状。一项研究报告33%的患者存在神经瘤(19/57)^［８］没有症状的人。

病因学(|]

足部和踝关节生物力学的改变，如小腿紧绷、平外翻或内翻畸形，在足部超载中起作用，导致第三和第四射线压力的改变和相关的疼痛[3]。

临床表现(|]

症状包括负重疼痛，通常发生时间很短。疼痛的性质因人而异。有些人的两个脚趾相邻的半部分会感到刺痛。其他人则描述了一种感觉，就像鞋子里有一块鹅卵石[3]或者在剃须刀片上行走。烧灼感、麻木和感觉异常也可能出现。^［９］随着时间的推移，症状会逐渐加重，通常开始时是脚掌有刺痛感(穆德氏征)。^［10］

莫顿神经瘤病变已发现使用MRI患者无症状。^［８］

诊断程序(|]

临床诊断准确率可达99%，典型症状为足底间隙疼痛、感觉异常和/或麻木，负重活动加重，休息和按摩缓解[1]。

临床检查(|]

通常没有明显的畸形、红斑、炎症征象或活动受限。跖骨头之间的直接压力会重复这些症状，手指和拇指之间的前足压迫会压缩足的横弓。

应观察膝盖以下的双腿，应观察和触诊足底的老茧，脚的位置(负重和负重)。病人也可以指出疼痛的部位。[3]还应评估血液循环和感觉。肌肉功能，特别是小腿肌肉松紧度应进行评估。这可以通过Silfverskioldt的测试来完成^[3]。

应记录前脚疼痛及其发病的病史和描述，注意任何加重和缓解因素。步态分析可以再现前足疼痛，并显示步态变化。还应观察鞋子的磨损和松紧程度。

在2019年的回顾中^[3]对于MN的诊断和治疗，Gougoulias等人提出以下建议来进行MN的潜在诊断:

• 网间距压痛试验
• 挤压测试(穆德的点击)
• 足底撞击试验-一个积极的泰尼尔标志
• Toe-tip麻木

看到在这里以进一步说明与MN有关的这些试验。

组织病理学(|]

镜下，受累神经明显扭曲，伴广泛同心性神经周围纤维化。小动脉增厚，偶见血栓阻塞。［11］

成像(|]

虽然神经瘤是一种软组织异常，在标准的x光片上是看不到的，但评估前足疼痛的第一步是x光片，以评估是否存在神经瘤［12］^[13]MRI可以类似地显示上述情况;然而，在多个异常同时存在的情况下，超声有一个额外的优势，即通过对探头施加直接压力来确定哪一个可能是患者疼痛的来源。除此之外，超声波还可以用于指导治疗，例如将可的松注射到网络空间，以及酒精消融神经。

鉴别诊断(|]

前脚疼痛还有其他原因。通常所有的前脚疼痛都被归类为神经瘤[3]。其他需要考虑的情况还有关节囊炎，这是一种关节水平上围绕两块骨头的韧带的炎症。在这种情况下，就是连接趾骨(脚趾骨)和跖骨的韧带。这种情况下的炎症会对健康的神经造成压力，并产生神经瘤型症状。此外，第三和第四跖骨之间的跖间滑囊炎也会引起神经瘤型症状，因为它也会对神经施加压力。Freiberg病是一种跖骨头的骨软骨炎，在负重或受压时引起疼痛。

管理(|]

物理治疗干预(|]

休息和按摩[14]保守治疗的第一线是穿鞋和改变活动。

手动疗法已被证明对缓解疼痛症状有效，^[1]然而，几乎没有证据支持这一观点。假设手工疗法可以改变传入的伤害性神经阻滞，使感觉-运动不匹配正常化，激活下行的抗伤害性通路。^[15]因此，在疼痛的情况下使用手动疗法似乎是合适的。^[1]

体外冲击波疗法已经被证明是一种潜在的有效方式来减轻莫顿神经瘤患者的疼痛^[16]。

医学干预(|]

治疗通常包括皮质类固醇注射和手术切除，然而，这些方法并不能保证完全缓解[1]。最近，越来越多的手术在专业中心进行，这些中心在超声指导下提供一系列手术来治疗莫顿神经瘤。最近的研究表明，超声引导的硬化酒精注射治疗莫顿神经瘤的效果非常好，^[17]超声引导射频消融，超声引导低温消融。^[18]

超声可用于在神经瘤的确切位置进行注射。通过直接平面内入路，针头在整个注射过程中可见。^[19]

矫形器和皮质类固醇注射(|]

这些是广泛用于莫顿神经瘤的保守疗法。除了传统的矫形弓支撑，一个小的泡沫或织物垫可以放置在两个受影响的跖骨之间的空间下，紧靠骨端后面。这个垫有助于跖骨伸展，为神经创造更多的空间，从而缓解压力和刺激。然而，它本身也可能引起轻微的不舒服的感觉，比如脚下有一个尴尬的东西的感觉。皮质类固醇注射可以缓解一些患者的炎症，并有助于结束症状。然而，对于一些患者，炎症和疼痛在几周或几个月后复发，皮质类固醇只能使用有限的次数，因为它们会导致韧带和肌腱组织的进行性变性。

硬化酒精注射(|]

如果上述管理方法失败，这些是一种日益可用的治疗选择。将稀释酒精(4%)直接注射到神经瘤区域，对纤维神经组织造成毒性。通常，治疗必须进行2-4次，干预之间间隔1-3周。临床研究已达到60-80%的成功率，等于或超过手术神经切除术的成功率，但风险更小，恢复不明显。如果在超声引导下使用更浓的酒精，成功率会高得多，并且需要的重复程序也会少得多。[20]

射频消融(|]

也用于治疗莫顿神经瘤。[21]结果似乎与酒精注射相同或更可靠，特别是在超声指导下进行的手术。^[22]

神经切除术(|]

如果这些干预措施失败，患者通常会接受神经切除术，即切除受影响的神经组织。术后瘢痕组织形成(称为残端神经瘤)可发生在大约20%-30%的病例中，引起神经瘤症状的复发。［２３］神经切除术一般有两种方法。从背侧(脚的顶部)切开是更常见的方法，但需要切开连接第三和第四跖骨的深横跖韧带，以便进入其下方的神经。由于支撑韧带结构的丧失，这导致术后第三和第四指(脚趾)伸展过度。这对一些患者有美学方面的担忧，并可能对足部结构和健康产生长期影响，尽管尚未量化。另外，从腹侧(脚底)切口可以更直接地接触到受影响的神经，而不会切割到其他结构。然而，这种方法需要更长的术后恢复时间，患者必须避免在患足上负重，因为站立时足的腹侧更容易受到压力的影响。它还增加了疤痕组织在引起持续疼痛的部位形成的风险。

低温Neuroablation(|]

这是一个鲜为人知的替代神经切除手术。低温神经消融术(也称为低温注射疗法、冷冻神经溶解、冷冻手术或冷冻消融术)是一个用于描述破坏轴突以防止它们携带痛苦冲动的术语。这是通过做一个小切口(约3mm)并插入一个低温针来实现的，低温针在- 50°C至- 70°C之间对神经/神经瘤施加极低的温度。[24]这导致细胞内元素、轴突和髓鞘(包含神经瘤)的退化，伴有wallerian变性。神经外膜和神经周围膜保持完整，从而防止残端神经瘤的形成。保存这些结构将低温神经消融术与外科切除和酒精等神经溶解剂区分开来。一项初步研究表明，冷冻神经消融术最初与手术的效果相同，但没有残端神经瘤形成的风险。^［２５］

参考文献(|]