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定义/描述［|］

[１]

［2］


耻骨痛是一种慢性腹股沟病变。患有耻骨痛的运动员在耻骨处的内收肌和腹肌不平衡，导致腹股沟后壁无力的增加。这种不平衡会导致深深的腹股沟疼痛。完全撕裂或移位可发生在单侧或穿过中线到另一侧[3]。然而，在病因学、病理力学和术语方面存在分歧。过多的术语被用来解释运动员腹股沟相关的腹股沟疼痛。最近，在2012年曼彻斯特举行的英国疝气学会(British Hernia Society)上，使用这个术语达成了共识腹股沟中断基于病理生理学，之后，2014年的多哈协议将其定义为腹股沟疼痛一种基于临床的分类学。［4］由于运动性耻骨痛是一种特殊的解剖损伤，而不是一种广泛的发现，因此额外的病理诊断，如腹股沟疝，并不排除运动性耻骨痛的诊断。不幸的是，条款运动疝和运动员疝，通常用于媒体和专业团体，在很大程度上混淆了对细微差别的更广泛理解以及特定损伤与MRI结果之间的差异[5]。


临床相关解剖［|］

当我们谈论耻骨痛时，我们必须考虑到骨骼和肌肉。当我们谈论骨头时，我们谈论的是两者腹部肌肉（［6］[7]

流行病学和病因学［|］

耻骨痛在足球、冰球、长曲棍球、长跑、踢腿运动、澳式足球和板球运动中最为常见。所有这些运动都涉及重复的能量踢，扭转，旋转或切割运动，这些都是引起耻骨痛的危险因素。[8]患有耻骨痛的运动员以男性为主，年龄一般在40岁以下。一般来说，我们可以解释这是因为从事体育运动的男性患耻骨痛的风险更高。第二个原因是女性患者通常在耻骨联合上有更大更强健的尾侧腹直肌附着，而男性患者没有这种情况。第三个原因是女性骨盆更宽，耻骨下角更大，这可以更好地引导力量远离耻骨区域。女性骨盆结构的解剖和生物力学差异可能有助于稳定耻骨区域，降低耻骨痛的风险。[7]

有不同的原因pubalgia:[9]［10］

1.内收肌和腹肌之间的肌肉不平衡［|］

耻骨联合是前骨盆的支点，与运动疝/运动性耻骨痛相关的结构都与这个支点有密切的关系。来自腹直肌的纤维，联合肌腱(内斜肌和腹横肌的融合)和外斜肌合并形成阴腱膜。这阴腱膜与内收肌和股薄肌原点汇合，它也被称为腹直肌/内收肌腱膜。［11］。

在运动过程中，骨盆前部(耻骨联合是骨盆的中心)会受到很大的力。耻骨联合支点处的长内收肌对腹直肌的反作用力被认为是运动性耻骨痛的起源机制[12]。

在腰部旋转和伸展时，腹直肌和长内收肌是相对对立的。腹直肌的收缩，在正常腹壁张力的情况下，对耻骨施加后向上的力量，使耻骨区域升高。尸体研究表明腹直肌起源的横断导致骨盆前过度向下倾斜，导致内收肌室压力增加。相反，长内收肌有一个前-下的力矢量。其中一条肌腱的损伤通过改变生物力学和破坏腱膜起源的解剖连续性，使对侧肌腱容易受伤。反过来，这种破坏导致耻骨联合不稳定。因此，当直肌被削弱时，长内收肌以一种不对抗的方式拉伸。这通常是由运动员在过度伸展和/或扭曲躯干时慢性或急性剧烈肌肉收缩引起的。作用在前骨盆上的力的不均匀导致腹直肌插入点撕裂[12]。

2.直肌内收综合征:［|］


a)内收肌末梢病

b)耻骨联合病理/不对称

3.运动疝:［|］


a)肌筋膜神经性壁缺损;

-横束的
-腹股沟管后壁
-腹股沟管前壁


b)腹壁隐匿疝

4.局部区域病理:［|］


a)神经压迫:

-髂腹股沟神经(Maigne综合征)
-闭孔神经
-股皮神经
-生殖股神经


b)肌肉紊乱:

- - - - - -髂腰肌
——腿筋
-髂腰肌滑囊炎


c)关节疾病:

-髋关节疾病
-骶髂疾病


d)泌尿生殖系统疾病:

——附件的
——尿道
-睾丸和阴囊
——前列腺

5.以前受过伤吗?［|］

特征/临床表现［|］

可导致运动性耻骨痛的活动包括跑步，踢，切割和扭转运动，以及爆炸性的转身和方向变化[12]。在美国，足球、冰球和美式足球运动员最常受到影响。大多数耻骨痛患者在得到临床诊断前会有数月或数年的症状。运动员通常以运动相关的单侧下腹和腹股沟前痛为主诉，这是一种深而尖锐的疼痛，可辐射到大腿近端、腰背、下腹部肌肉、会阴或阴囊。[9]大多数人抱怨的是单侧腹股沟疼痛，休息后疼痛减轻，活动时疼痛复发。此外，他们咳嗽和打喷嚏时也会感到疼痛。单侧疼痛可演变为双侧疼痛。[13]

疼痛可以逐渐发生，但71%的运动员会将复发与特定事件联系起来。该事件可包括躯干过伸和/或髋关节过外展，导致耻骨区域紧张增加。Kachingwe和Grech解释了他们认为包含运动性耻骨痛的5种体征和症状:“(1)主观主诉深腹股沟/下腹部疼痛;(2)特定运动如短跑、踢腿、割伤和/或仰卧起坐时疼痛加重，休息后疼痛缓解;(3)腹直肌和/或连体肌腱插入处耻骨支明显压痛;(4)髋关节屈曲0度、45度和/或90度时髋关节内收受限疼痛;(5)腹部弯曲受限疼痛。”

鉴别诊断［|］

耻骨痛的诊断是困难的，因为复杂的解剖结构和不同的腹股沟损伤之间的症状重叠。临床医生还必须考虑到患有腹股沟疼痛的运动员可能有不止一种诊断，其中一种相关诊断的存在并不一定消除耻骨痛的可能性。由于运动疝与其他腹股沟疼痛的症状重叠，因此影像学检查有助于排除其他原因引起的疼痛。[14][3]

这些包括髋臼唇撕裂，内收肌损伤，断髋综合征，髂腰肌肌腱炎，耻骨炎和股髋臼撞击[15]。必须排除真正的腹股沟疝，泌尿生殖系统和妇科疾病，以及可以模仿运动耻骨痛症状的腹内疼痛源。

诊断程序［|］

影像学检查对于耻骨痛的诊断非常重要。成像研究，如超声、磁共振成像(MRI)、计算机断层扫描(CT)、疝气造影和腹腔镜检查可以帮助诊断。
  • MRI可显示腹壁肌筋膜层异常，与耻骨痛的手术表现密切相关。MRI还可以发现耻骨联合内由受力不平衡和关节运动改变引起的压力相关水肿。[7]
  • ct扫描有助于识别腹股沟后壁缺陷和疝。[3]
  • 阴部痛患者疝气造影呈阳性。如果在腹膜正常轮廓外有异常造影剂流，则该试验为阳性。
    另一项检测运动疝的研究是腹腔镜检查。这是一种侵入性技术，对诊断耻骨痛非常有效。内窥镜检查的一个优点是，运动疝随后可以在同一疗程中修复。[16][17]

检查［|］

运动疝/运动耻骨痛的体格检查首先触诊潜在的损伤部位。下腹部、内收肌和耻骨联合触诊疼痛在运动员中很常见;因此，确定疼痛是否与症状一致是至关重要的。检查结果包括受累侧耻骨结节附近直肌止点或髋内收肌原点处或正上方有压痛[15]。应触诊腹斜肌、腹横肌和连腱/腹直肌［11］。咳嗽和打喷嚏等Valsalva动作偶尔会重现症状

下腹部、腹股沟、股前内侧和生殖区可出现感觉障碍和感觉障碍，偶有髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经分支被卡压。

有限的髋关节内旋、屈曲和外展可能提示潜在的股髋臼撞击。各种检查，如前撞击(髋关节屈曲、内收、内旋疼痛)也提示髋关节伴随病变［11］。

患者可表现为内收肌和髋屈肌无力，伴有动态运动。

在完成观察性步态分析后，通常可以注意到骨盆运动和下肢股骨对齐的功能障碍。

耻骨痛患者的检查可包括4种疼痛激发试验:单内收肌、挤压、双内收肌和抗仰卧起坐试验。

  • 在单内收肌和双侧内收肌测试时，患者应仰卧，髋外展并屈曲80°。如果患者在试图拉腿对抗相反方向的压迫时感到腹股沟剧痛，则该测试为阳性。
  • 患有耻骨痛的人在进行挤压试验时，当他们仰卧，臀部呈90°弯曲时，也会感到疼痛。[3][18]
  • 触诊远端腹直肌外外边缘时，难以抵抗的仰卧起坐或挤压可再次产生症状。

根据Kachingwe等人的说法，有五个迹象表明“运动性疝气”现在被称为运动性耻骨痛[17][19]：

1-主诉深腹股沟/下腹部疼痛
2 .剧烈运动(如短跑、切割、仰卧起坐)会加重疼痛，休息可减轻疼痛
耻骨支在腹直肌和/或连体肌腱止点处可触及压痛
4、髋关节屈曲0度、45度和/或90度时伴有抗髋内收的疼痛
疼痛伴难辨的腹部蜷起。

医疗管理［|］

一般情况下，保守治疗3个月后再考虑手术。赛季中的运动员可以尝试休息4周。药物治疗包括非甾体类抗炎药和口服类固醇减量。注射包括选择性地向腹直肌和/或长内收肌起始处注射皮质类固醇或富血小板血浆。休息一段时间后，可以试着恢复运动。

当患者在物理治疗后仍有疼痛时，应进行手术探查和修复。手术治疗的种类很多，很难对结果进行比较。[3][14]大多数技术在文献报道中都有令人满意的结果。手术治疗的原则包括加强后壁和固定腹直肌或联合肌腱。[15]另一种手术治疗是腹腔镜手术。该技术通过内窥镜，在耻骨和/或腹股沟管后壁后放置全腹膜外网片。Paajanen等人向我们表明，腹腔镜手术治疗运动员耻骨痛比非手术治疗更有效。手术修复后1个月疼痛减轻，手术后3个月90%的运动员完全恢复运动。[20]当存在内收肌疼痛和功能障碍时，大多数人也推荐内收肌肌腱切开术。如前所述，如果认为股骨髋臼手术是一个重要因素，也应考虑进行相应的手术。如果进行孤立的运动性耻骨痛修复，预计6-8周后完全恢复运动，如果同时进行FAI手术，预计4个月后完全恢复运动。

物理治疗管理［|］

康复理疗是大多数运动性耻骨痛患者的一线治疗方法。然而，治疗应根据运动员的水平、运动员预计恢复比赛的时间长度和运动季节的时间进行个性化治疗。

治疗包括休息，在肌肉紧张的情况下积极活动软组织，以及骨盆，SIJ和髋关节的关节操作可能有助于减少与功能障碍相关的疼痛[21][17]抗炎药物和物理治疗。治疗性超声治疗、冷水浴和腹股沟区域的深度按摩也可能有所帮助。首先，必须恢复和提高运动范围。[19]之后，治疗包括针对腹部、腰椎和臀部的核心强化练习，以及针对髋关节旋转肌、内收肌和腘绳肌的拉伸。治疗的目的是纠正髋关节和骨盆肌肉稳定器的不平衡。另一个关键部分是神经肌肉再教育重点是内收肌和腹肌我们从控制腹横肌收缩开始。[19]当TA收缩得到控制时，我们用Multifidi作为姿势稳定剂加入骨盆和臀肌。[19]同样重要的是训练闭链和开链内收肌，改善本体感觉，以及与姿势肌肉的共同收缩，以恢复这种平衡。[21][19]自体拉伸具有放松紧绷肌肉和帮助本体感觉的双重功能。[19]协调和稳定对于患者重新融入运动和日常活动至关重要。[21]

对于任何患者，特别是运动员来说，在重新验证期间必须保持或改善心血管耐力是很重要的。所以我们可以从心血管运动开始。[17][19]

积极的训练方案优于没有积极训练的物理治疗[19]。


参考文献［|］

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