病变的康复

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介绍［|］

尽管最近的研究取得了进展[１]回顾了最近关于加载程序的文献［2］。

肌腱病变有很多治疗选择，需要考虑很多因素，考虑我们的主要治疗目标是什么，并牢记这一点是有帮助的。我们在肌腱病康复的主要目标是提高肌腱和肌肉的管理能力[３];

  • 支持使用物理疗法的理论和机械负荷的作用
  • 可修改的风险因素，包括[４]。康复方案的每个组成部分，特别是负荷，必须根据施加于肌肉/肌腱/骨单元的力的性质、速度和大小进行操作，以达到特定管理阶段的目标，而不会导致病理状态或疼痛加剧［2］。

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    康复治疗进展［|］

    任何康复策略的目标都是从疼痛到表现的进步。Goom[４][5]建议分阶段考虑:

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    Goom建议的6个阶段[４][5]Malliaris等人将其分为4个阶段。[６]

    Malliaris等人(2015)描述的协议(证据级别:2a)[６]
    阶段 指示 剂量
    1.静力加载 在等长肌运动中，疼痛程度超过最小 重复5次，每次45秒，每天2 ~ 3次;如果疼痛允许，进展到70%最大自主收缩
    2.等张加载 等张运动时疼痛最小 3 - 4套，15RM，逐步增加到6RM，每隔一天;疲劳载荷
    3.储能加载 足够的力量，并与初始水平的能量储存运动的另一侧和负荷耐受一致(即，运动时疼痛最小，负荷测试疼痛在24小时内恢复到基线) 逐步发展相关能量储存运动的量，然后是强度，以复制运动的需求
    4.回归运动 负荷耐受能量储存运动的进展，复制训练的需求 逐渐增加训练练习，然后是比赛，当你能忍受完整的训练时

    阶段1 -减轻痛苦［|］

    治疗肌腱病变的首要目标通常是减轻疼痛。这通常是患者最头疼的问题，肌腱疼痛会导致与之相连的肌肉活动减少。Henriksen等人[７]检测实验性诱导跟腱疼痛的效果。他们发现，肌腱疼痛会导致“广泛的、减少的运动反应，并对地面反作用力产生功能性影响”。

    在反应性肌腱病变期间，疼痛通常会更严重。通常情况下，肌腱会随着负荷的增加而肿胀。这在我们上面链接的前一篇文章中有更详细的描述。简而言之，第一阶段主要是减轻反应性肌腱的疼痛(无论这是真正的反应性疼痛还是对潜在退化肌腱的反应性疼痛)。

    减轻疼痛的关键是控制肌腱的负荷:

    1. 避免在肌腱上施加压缩负荷的活动，通常这是任何涉及拉伸受影响的肌肉或直接压迫肌腱的活动。

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    2. 减少涉及拉伸-缩短-循环(SSC)的活动，这种活动发生在肌腱必须像弹簧一样，拉伸然后缩短以储存然后释放能量的时候。
    3. 等长运动可以帮助减轻疼痛。[８]［9］[１０]［11］这些练习应该在没有肌腱压迫的位置进行，通常在肌肉的中间范围。这些动作可以每天重复几次，每次40-60次，每次4-5次，以减轻疼痛并保持一些肌肉容量和肌腱负荷。在高度易激的肌腱中，可能需要双侧练习，较短的保持时间和每天较少的重复[１２]。
    4. 消炎药，如布洛芬可以用来帮助减少反应性反应。

    阶段2 -增强力量［|］

    一旦疼痛缓解，你就可以进入第二阶段，锻炼力量。力量是产生力量的能力，在这种情况下，我们的目标是提高肌肉和肌腱产生力量和管理负荷的能力。肌肉和肌腱对负荷有反应，但人们认为，重复负荷，如走路或跑步，不太可能刺激显著的适应性变化。而不是沉重的负荷需要促进肌肉和肌腱的变化，提高他们的负荷能力。力量是肌肉功能的基本组成部分，没有足够的力量，肌肉的力量和耐力就会很差。

    就运动处方而言，我们有很多选择，没有处方。选择合适的负荷需要临床推理和考虑病人的价值。[１３]运动处方将取决于疼痛程度和虚弱部位，患者的目标和他们的运动要求。问题是需要多大的力量?一般来说，我们的目标是达到左右力量相等，这可以用10次最大举重量来衡量(10RM -你可以举起10次的最大重量)。

    研究集中在肌腱病变负荷计划，通常适合3类偏心，联合或重慢阻力训练。[１４]Goom[４]总结下肢力量训练的证据:

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    在这个康复阶段，你的目标是通过在肌肉的中间位置进行足够负荷的锻炼来实现力量的变化。避免在有可能压迫肌腱的位置进行负重运动。根据Alfredson等人的研究［15］。多年来，古怪的运动一直被认为是黄金标准。最近的研究也证明了在缓慢的阻力训练中加入同心训练的重要性[１６]。

    高强度慢阻训练(HSR)是最近出现的另一种锻炼方式。盖达和库克[１６]在他们2011年关于髌骨肌腱病变的论文中简要讨论了高铁和偏心运动。他们指出，每种方法都有优点和缺点;古怪的工作通常被规定为高频率的锻炼——阿尔弗莱德森的工作建议每天做两次，每次3 x 15次，每次2次。相比之下，高铁通常每周做2-3次，但在很多情况下需要使用健身器材。

    高铁需要使用高负荷。70-85%的1RM (1RM - 1次最大重复重量-指的是你可以用良好的技术举起一次的最大重量)。确定1RM是困难的，特别是在有疼痛的患者中，所以它可以近似。1RM的80%大致等于8RM，也就是说，你可以用良好的技术举起8次的最大重量。

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    负荷的选择取决于你所处的阶段和病情的严重程度，以及你对阻力训练的信心。那些疼痛程度较低、对重负荷反应良好的人可能从接近8RM开始。其他国家可能需要逐步建立起来。最终的目标是达到这些更高的负荷，以创造最佳的肌腱适应和肌肉力量的变化。ACSM指南[１７]建议在开始力量训练时在8 - 12RM之间进行，尽管对确切参数有一些争论，这是基于健康人群而不是肌腱病变人群的研究。他们建议每组8-12次，每组休息2-3分钟，每周重复2-3次。Kongsgaard等人［18］[１９]采用渐进式方法，从15RM的较低负荷开始，在9-12周内增加到6RM，前提是疼痛没有明显增加。他们使用了深蹲、腿推和“蹲蹲”，并建议每组练习4组，每组之间休息2-3分钟，每周重复3次。

    强度工作的第三种选择是Silbernagel等人的组合方法[２０]。他们根据病人的症状使用康复阶段和进展阶段。他们还鼓励在监控下重返赛场。Silbernagel等人并没有以1RM的百分比来描述具体的负荷，相反，他们从体重的阻力开始(对于小腿抬起)，并以与Alfredson类似的方式进行-使用背包或举重机来增加负荷。然而，有几个关键的区别。Silbernagel等人包括了运动的同心和偏心部分，并进展到包括力量和增强练习。因此，西尔伯纳格尔的研究结果适用于大多数康复阶段，而不仅仅是力量。

    Malliaras等人[１]回顾了跟腱和髌骨肌腱病变的文献。他们发现高铁训练更有可能导致肌腱适应，但需要进一步的研究。他们没有找到证据来支持分离偏心成分(如Alfredson)，尽管他们承认一些潜在的机制，如神经适应，还没有被研究过。总体而言，Malliaras等人[１]发现联合和偏心以及高铁负荷对改善神经肌肉功能有最高水平的证据。

    有许多变量可以修改，以定制个人需要的力量工作，并对肌肉肌腱单位有特定的影响。这些指标包括紧张的时间、收缩的速度、运动时肢体的位置、运动的范围、两组之间的休息和运动的安排。例如，在重慢负荷下增加拉伸时间可能会增加肌腱的张力，导致更大的适应性，但是增加速度更有可能提高力量，并为涉及拉伸缩短周期的活动做准备。在运动过程中改变肢体位置(例如，深蹲时脚的位置)会改变负荷的方向，当人们在多个方向移动时，会遇到不同的负荷，这是很有用的考虑。

    在一个实际的注意事项上，值得记住的是，肌腱对负荷的反应需要时间，考虑短期和长期对负荷的反应。在短期内，运动后24-36小时内胶原蛋白的净生成会减少，所以在力量训练之间要有足够的休息时间。

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    从长期来看，肌肉力量的显著变化需要6-8周，肌腱变化缓慢，因此可能需要3-4个月才能对负荷计划做出反应。上面提到的所有研究都包括至少12周的康复——没有快速的解决办法!

    2期总结-肌腱病变可能导致肌肉力量和功能下降。恢复这种状态对肌腱的长期健康至关重要。有几种强化选择，但都有一个共同的目标——在仔细监测疼痛的同时逐渐增加肌肉和肌腱的负荷。力量训练应在中距离位置进行，以避免肌腱受压。理想情况下，对于最佳的力量变化，负荷应该足够，你的病人只能管理大约8-12次(即8-12RM)，你可能需要在疼痛允许的情况下建立这个。


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    第三阶段-功能康复［|］

    对于许多人来说，减轻疼痛和增强力量并逐渐恢复正常活动将足以恢复肌腱病。如果这与持续的力量训练相结合，以保持肌腱负荷能力和合理的训练计划，那么复发的风险将相当低。然而，对于一些更严重或持续的肌腱病变，或那些运动需要高水平负荷的人，建议通过阶段进展到包括功能康复。

    在开始功能康复之前，疼痛必须得到很好的控制，必须有足够的基础力量。作为一个粗略的指导，10次最大代表应该相等的左右肌肉有关。

    对于每个运动员来说，组织都有特定的数量和类型的负荷。当建立功能强度时，我们必须考虑到我们的病人正在从事的活动，并调整功能强度和条件以适应。它可以将功能康复分为三大类:

    1. 针对受影响的肌肉和肌腱的功能要求进行特定的锻炼;
    2. 提高整个“动力链”的承载能力;
    3. 并解决与肌腱病有关的运动功能障碍。
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    肌肉和肌腱的功能康复

    为此，我们必须更广泛地考虑肌肉功能，改变姿势、动作、组。这包括弄清楚肌肉是如何工作的，以及在活动中处于什么位置，然后根据这些情况进行调整练习。还要考虑对肌肉的力量-耐力要求，并考虑改变负荷和次数来匹配。

    加强整个动力链

    所谓“动力链”，我们指的是参与某个功能的身体其余部分。如果我们加强与此过程有关的其他肌肉，理论上，我们应该能够减少一些受影响的肌肉和肌腱的负荷。这样做，我们也可以改善经济和性能。例如，对于一个患有跟腱病的越野跑者，我们也会观察他的臀大肌和腘绳肌是如何优化上坡跑的。

    解决运动功能障碍

    运动功能障碍是一个复杂的问题。它涵盖了许多因素，包括力量，关节活动范围，组织灵活性，运动控制和生物力学。关于什么是“正常”有很多不同的说法，关于我们应该改变运动的哪些方面，甚至我们是否真的可以改变其中的一些方面，也有一些争论。负荷在肌腱病变的发展中是一个关键的领域，也许更有可能是外部因素，如训练量和强度，比生物力学等内在因素更相关。像病人护理的许多方面一样，它归结为对个人的评估，并推理每个因素是如何联系在一起的，以及什么是关键。在运动功能障碍方面寻找有症状和无症状方面的差异，看看它们是否与病理有关。同时也要恢复足够的活动范围和控制功能。

    如果我们真的想复制功能为什么不做我们平常的运动呢?

    Silbernagel等人[２０]证明了在你的康复过程中，只要密切监测疼痛，继续运动有特别的好处。例如，跑步可能对心血管健康有好处，但在增强力量或提高肌腱负荷能力方面不太可能有效。此外，跑步激活肌腱的拉伸-缩短-循环，这需要足够的肌肉力量来避免肌腱承受过多的负荷。功能性康复和单纯运动的区别在于负荷的类型以及肌肉和肌腱对负荷的反应。分级回归运动是肌腱康复的重要组成部分，但它不能代替适当的力量训练。

    总之

    功能康复是一个复杂的领域，需要对个体进行个性化评估。练习的设计应该是为了提高受影响的肌腱和肌肉在功能过程中的负荷能力，以及运动链的其余部分。识别相关的运动功能障碍可能具有挑战性，但应包括评估关节活动范围、组织柔韧性、运动控制和生物力学。在处理这些区域的同时，应尊重所涉及的病理和监测疼痛对负荷的反应。有肌腱压迫的体位练习应谨慎使用。

    回归运动[６][４][5]［|］

    要从第三阶段迈向回归体育运动，应采取以下措施:

    • 增加力量:通过减少重复但增加肌肉收缩的速度来增加力量
    • 发展拉伸-缩短-循环(SSC):通过引入增强训练和分级回归跑步
    • 负荷耐受性对能量储存的锻炼通过增加进步性来复制训练中对肌腱的需求
    • 增加特定运动的训练
    • 当病人能忍受完整的训练时进行竞争

    肌腱神经整形训练［|］

    Rio等人[２１]发现目前的康复使用自定节奏的力量训练(例如，患者在没有任何外部提示/时间建议的情况下，进行3x10次举重收缩)。这种类型的训练可能会导致肌腱病的复发，因为它没有充分解决运动控制问题，因此不会改变对肌肉的皮质脊髓驱动。

    外部节奏训练将是当患者在听觉(如使用节拍器)或视觉线索上同心或偏心地收缩肌肉。外部节奏力量训练被证明可以改变肌腱疼痛和肌肉的皮质脊髓控制。

    肌腱神经可塑性训练使用基于力量的训练和外部线索作为优化神经可塑性的策略。该方法对髌骨肌腱病变有效，其他肌腱病变需要进一步研究。

    资源［|］

    [２２]
    [２３]
    [２４]

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    参考文献［|］

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