什么是踝关节置换术?［|］

踝关节置换术是将踝关节(Talocrural joint)替换为由聚乙烯和金属组成的假体，比踝关节融合术更可取，因为其活动范围和功能不受影响。关节成形术的主要目的是

1. 距骨关节复制ROM
2. 在承重下功能良好
3. 是穿有抵抗力的
4. 保持对准和稳定

全踝关节置换术史［|］

踝关节置换术已经有20多年的历史了，但由于其发生率较低，因此远不如髋关节或膝关节置换术常见［1］

直到最近，踝关节融合术仍是治疗的黄金标准，但这并不是没有并发症，例如不愈合、其他中/后足关节骨关节炎、僵硬和本体感觉丧失^［2］

全踝关节置换术是在20世纪70年代发展起来的，但最初长期失败率很高。旧的假体松动或故障，经常需要拆除^［３］．在70年代后期，来自苏福尔斯的骨科医生Frank G. Alvine博士开发了Agility踝关节，这是FDA批准的第一个在美国使用的全踝关节植入物^［4］．自引入敏捷踝关节系统以来，经过了几次修改。Agility踝关节系统是目前应用最广泛的踝关节假体。拥有超过20年的经验，它是任何固定轴承设备中跟踪时间最长的^［5］．

2009年5月29日，今天的医疗新闻宣布，FDA批准了第一个移动承载设备，称为斯堪的纳维亚全踝关节置换系统(STAR)。作为FDA批准的一个条件，该公司(Small Bone Innovations Inc.)必须在未来八年内评估该设备的安全性和有效性^［６］．

在对2007年发表在《骨与关节外科杂志》上的文献的系统回顾中，全踝关节置换术的中间结果似乎与［７］．手术率的研究比较后脚踝关节固定术和踝关节置换术SooHoo, Zingmond和Ko确认踝关节置换与风险更高的并发症与踝关节融合相比,但也具有潜在优势的降低风险的病人要求距下关节融合^［8］．Knecht, Estin, Callagham等人对Agility全踝关节置换术进行了7到16年的随访，他们得出结论，置换术后平均9年的x线摄影后足关节炎和翻修手术的发生率相对较低，这是令人鼓舞的^［9］．

尽管人们对全踝关节置换术越来越感兴趣，但迄今为止的中期临床结果很少，而且往往没有得到独立医师的验证。此外，没有发表任何一级或二级研究^［10］．

20世纪70年代首次引入全踝关节置换术(TAA)时，患者满意度低，由于松动导致的翻修率高，以及创面并发症高，这些问题都非常严重。^［11］1990年，与骨水泥假体相比，非骨水泥假体允许骨长入和骨移除较少。^［11］除了向无骨水泥的过渡，多年来技术的进一步进步导致了新的手术关节成形术技术，主要是从双组份设计转向三组份模型。

一项观察性研究分析了关节置换术相对于关节融合术的优势，称有单关节或多关节疾病的患者接受关节置换术后步态异常更少，对下肢其他关节的不良影响更少。^［12］一项系统综述提供了852例接受TAA的患者，术后5年种植体生存率为78%，术后10年生存率为77%，总体翻修率仅为7%。这提供了证据，该程序产生了满意的结果，应该考虑的潜在候选人，适合手术矫正。^［13］

的关节成形术［|］

指示的过程［|］

全踝关节置换术没有明确的适应症。只有在保守治疗没有改善的情况下才考虑手术。该手术主要针对患有不同类型关节炎的患者。这导致晚期的关节炎改变，使人丧失疼痛和踝关节丧失活动能力。踝关节最常受创伤后关节炎的影响。［14］踝关节融合术不成功后也需要进行全踝关节置换术^［１５］踝关节置换术的“理想”病人是老年人，身体需求低，骨量好，血管状况正常，无免疫抑制，后脚踝关节对齐良好。^［16］一般来说，以下是关节置换术的常见指征:

1. 主键或创伤后骨关节炎
2. 严重的类风湿性关节炎
3. 拒绝了关节固定术

适应症:根据萨尔茨曼的说法，接受全踝关节置换术并没有确切的指征。^［17]“理想”的病人通常会接受这种干预是一个老年人，具有健康的免疫力，正常的血管状况，良好的骨密度，和适当的后脚脚踝对齐，但没有成功的保守治疗措施。对于衰弱性踝关节关节炎患者，非手术入路无反应，或踝关节置换术结果失败的患者，通常采用关节融合术来融合关节。

禁忌症:对于患有神经关节病性退行性关节病、感染、距骨缺血性坏死、骨软骨炎、后脚踝关节排列不良、严重的良性关节活动过度综合征或软组织问题、下肢感觉或活动减少的患者，关节成形术是禁忌症。^［11］在类风湿关节炎(RA)的个体中，炎症过程可能在肿胀、组织反应和关节破坏的迹象出现之前就发生了。在疾病过程的第一年和第二年，结构损伤(即。关节侵蚀)。^[1８]糖尿病患者踝关节可能发展为痛风性关节炎。这是由于尿酸转变成尿酸盐晶体，并沉积在关节。^[1８]

因此，风湿性关节炎和糖尿病患者可能是或不是踝关节置换术的候选者，这取决于影像学发现的关节退行性变的严重程度。

常见的禁忌症:

1. 严重距骨半脱位，严重外翻或内翻畸形
2. 实质性的骨质疏松症
3. 神经系统疾病或复发性感染

术前程序和最终诊断［|］

双侧踝关节的负重A-P和侧榫视图是必需的，以便在手术中进行有效的准备和预期。后足对齐(Cobey/Saltzman)视图对于评估踝关节和识别任何跟胫骨畸形至关重要。这是通过让患者站立，用一个前倾斜15度的盒式支架抬高，x射线与胶片垂直。如果有畸形，则改变此位置，然后测量胫骨前远端角(ADTA)。ADTA由胫骨机械轴和踝关节矢状面关节方向线组成，正常下肢测量值为80°±3°。在冠状面，测量胫骨远侧角(LDTA)、胫骨距骨角和胫骨跟骨对齐。LDTA由胫骨远端关节面和胫骨解剖轴组成，测量值为89°±3°。如果这个变小，则表示内翻畸形。胫骨距骨角(图3C)由踝关节的胫骨和距骨关节面定义。当胫骨距角为>10°时，关节定义为不一致(不稳定)。［19］．

如果存在异常的ADTA或LDTA(矢状或冠状畸形)，则测量成角旋转中心(CORA)。科拉的交集是mid-diaphyseal线,这条线从中间的关节和垂直于其异常或LDTA(图4)。可以位于科拉合模线水平(通常由于解剖结合线排列不齐或脚踝变性)或向近端(通常由于胫骨畸形/骨折)”^［19］．所以你可以看到有很多需要考虑的因素，需要从多个角度进行分析，这很重要任何不稳定和对齐不当的新假体都可能会过度磨损甚至失效^［19］．

医疗管理［|］

第一代:［|］

早期的踝关节假体尝试包括将一个金属球粘结到胫骨和一个聚乙烯杯粘结到距骨。整个20世纪70年代，假体发展到使用vitallium组件与距骨接合。所有的设计都使用甲基丙烯酸甲酯水泥，这成为第一代假体的定义元素。［11］

类型:［|］

• 限制-增加稳定性，因为只允许背屈和跖屈。假体的松动是常见的增加扭矩在关节。［11］
• Nonconstrained-允许完全ROM，导致稳定性下降，通常导致对内踝和/或外踝的撞击。
• Semiconstrained-约束和非约束模型的结合，允许更大的ROM和内侧外侧稳定性。伦敦帝国理工学院医院的假体在胫骨使用凹聚乙烯，在距骨上使用不锈钢组件。^［11］

不幸的是，到80年代早期，第一代踝关节置换术并没有被大多数骨科医生推荐。大量研究显示骨水泥固定物松动，伤口问题，患者满意度低^{［17]［11］}．由于疗效差、并发症发生率高，外科医生开始推荐踝关节融合术。

第二代:［|］

第二代关节成形术是无骨水泥的，使用骨长入来稳定假体。骨长入假体与骨水泥相比，骨切除术少，软组织损伤少，骨水泥移位等并发症少［17]．

手术因素:［|］

• 固定长入的植入物往往有沿着骨界面的珠状表面、羟基磷灰石层或两者的结合。目前的手术设计倾向于使用联合固定技术。［11］^［17]在不同类型的假体中，关节面和组件的数量都需要考虑。^{［17]［11］［２０］}．
• 组件：
  • 阐明表面当前的设计在需要重新表面的关节上有所不同。表面置换可发生在胫骨距上关节、上内侧关节或内侧、外侧和上关节。^［11］目前还在确定哪些患者将从每种类型的手术中获益最大。^［17]

设计部分:［|］

• 假体假体包括胫骨和距骨关节假体。植入物也可以融合韧带联合，使踝关节内侧和外侧隐窝表面重新平整，并将踝关节从3骨关节转变为2骨关节。已知设计:敏捷，Salto Talaris, Eclipse, INBONE
  • 优势:减少假体的剪切和扭转［21］，联合减少剪切力，增加对胫骨构件的骨支持^［17]
  • 缺点:骨质切除增加，软组织受损的可能性，聚乙烯磨损加速，联合融合失败的可能性。^［17]

2踝关节更换部件实例

萨尔托塔雷瑞斯	敏捷性

• 假体植入物包括胫骨板和距骨假体之间的聚乙烯“移动支座”。已知设计:buechelo - pappas, Scandinavian Total Ankle Replacement (STAR)， Mobility, HINTEGRA
  • 优势:低聚乙烯磨损率，允许多平面运动^［11］，增加一致性，最小的骨切除^{［17]［21］}
  • 缺点:移动承重节段可能脱位，多受累于手术，转轴不对齐导致韧带应力异常^{［17]［11］}

3踝关节更换部件举例

明星	Buechel帕帕斯

两种组件设计都允许半拉伸运动，特别是在矢状面踝关节运动时允许一些倒置和外翻。美国食品和药物管理局(FDA)已经批准了四种两种成分的设计。STAR于2008年被FDA推荐批准。^[22]［21］目前还没有足够的证据来确定假体设计的预期寿命。^［21］

外科手术［|］

为了进行手术，患者应平卧位，臀部略微抬高，大腿近端使用止血带以限制手术过程中的血液流动。接下来，在关节线的中心切开10厘米的切口，以暴露相关的解剖结构。一旦结构暴露，关键的神经和肌腱被确定，以保护和确保它们的完整性，尽量减少手术并发症，这些包括;腓神经，胫前肌和拇长伸肌。这也是为了达到正确的距骨对齐和软组织平衡，以确保假体在站立时能够达到足底坡度。同样重要的是清除和纠正任何骨赘或任何其他结构，可以导致不对齐。根据距骨关节(内翻或外翻)的自然角度，可能需要切除更多的内侧或外侧骨，如果关节是深的或浅的，也可能发生这种情况，因为它可能需要复位或抬高［19］．

一旦关节被矫正，骨骼被正确对齐，就会对新组件进行测试，以确保达到标准ROM和稳定性。如果背屈受到限制，而不是由于排列不当，则需要跟腱延长，如果在内翻或外翻中存在不稳定，则需要重建韧带。可能会发生持续的错位，根据严重程度和可矫正性，可能需要单独的手术来纠正，如距下融合^［19］．

备选选项:［|］

脚踝关节固定术

［２３］^［２０］不幸的是，缺乏踝关节运动会导致膝盖和后脚的压力增加，此外，增加后脚的运动，可能会导致关节炎。^［11］融合的其他并发症包括邻近关节加速退变和活动受限。^［21］

^[２4]

结果测量［|］

• 物理治疗管理［|］

  因为它将解释在术前和术后阶段所涉及的多学科团队病人有一个重要的角色在做手术之前和之后的安排,这可能涉及到物理治疗师、职业治疗师、放电护士,工作人员护士、医疗助理以及医生。术前和术后阶段对病人的进展都是不可或缺的，术前不应该被忽视，因为它很容易集中在术后。
  

  术前阶段［|］

  手术之前,这个团队的主要工作之一是要让病人了解会发生什么之前,期间和之后的手术,因为这将给病人机会准备,心理演练,确保平稳过渡通过短期与长期的目标,而且还可以帮助控制和减少术后疼痛[２５](证据级别3B)

  将记录关节活动度、肌力、步态和偏差，以便在关节成形术前后进行比较，并尽可能确保患者在手术前处于最佳肌力状态。对于过渡的安全性和易用性来说，患者学习如何使用拐杖行走是很重要的，这样他们就可以在关节成形术后尽快进行ADL手术，但同时也要知道他们在关节成形术后是不负重的^[２６]．(证据等级4)

  与全麻下的所有手术一样，也有常见的肺部术后并发症(PPC)，需要加以控制并降低风险，这一点在本阶段也可以解释。
  

  手术后的阶段［|］

  重要的是要确保减少PPC的风险，在这个早期阶段可以使用呼吸物理疗法，咳嗽，深呼吸运动和早期活动是必要的，以减少肺不张和尽快恢复肌睫提肌。

  90%的麻醉患者发生肺不张，导致功能剩余容量减少16-20%，这就是为什么肺泡容易塌陷，导致呼吸功增加、缺氧、依从性降低、V/Q不匹配和肺炎风险[２7]^［２８］．(证据级别5)T(证据级别5)9%的可能性会发展成肺炎这就是物理治疗干预在降低所有这些并发症的发生率方面是至关重要的^［29］．(证据级别5)

  了解您自己的医院/外科医生在关节成形术或任何手术后的指导方针是很重要的，以下内容仅用于教育和考虑一些基本/通用的协议
  

  这不能用来代替外科医生的治疗方案
  

  这是英国皇家国家整形医院NHS信托的协议^［３０］，利用现有的最佳证据^{[31]［32］［33］[34]［35］［３６］}

  在任何类型的手术后，疼痛和炎症都必须得到控制。尤其是在踝关节置换术后，因为术后疼痛和炎症会持续长达12个月。^［37］手术过程中，周围的肌肉可能会受损，导致活动范围和力量的减少。^{［38］［39］［40］}在囊切除过程中对关节本体感受器的损害可能导致静态和动态平衡的缺陷。^{［41］［４２］}这些成分会导致步态残疾和运动效率降低。^[43]一旦患者能够独立行走，纠正步态姿势和行走障碍将是治疗的目标。

  物理治疗目标:［|］

  • 减少疼痛
  • 减少炎症
  • 增加强度
  • 增加运动范围
  • 改善动静平衡
  • 提高本体感受
  • 适当的独立移动
    

  评估［|］

  • 损伤机制或病因学
  • 手术日期及植入物类型
  • 使用具有承重状态的辅助装置
  • 使用控制脚踝运动(CAM)助行器/步行靴
  • 功能缺陷/ adl辅助/适应性设备
  • 疼痛/症状史:位置、持续时间、类型、强度(VAS)、加重和缓解因素、24小时症状行为
  • 相关当前/过去病史:其他下肢关节炎或损伤，上肢问题，可能限制行走能力与AD和共病诊断
  • 目前/以前诊断的药物治疗
  • 诊断测试
  • 睡眠障碍
  • 学习障碍
  • 社会/工作经历
  • 病人的目标
  • 职业/业余爱好和相关的重复性行为
  • 生活环境
    

  相关测试和措施:［|］

  • 观察/检查/触诊:皮肤及切口评估、水肿、肌肉萎缩
  • 循环:足背脉搏
  • 感觉和本体感觉测试
  • 活动范围和肌肉长度:术后平均活动弧度(背伸和跖屈)为23°［44］^[45]
  • 肌肉力量
  • 姿势:站立时增加旋前/旋后，保持等待姿势的能力
  • 评估辅助和适应设备的需要和适当的适应性
  • 平衡:静态和动态站立平衡，未受影响肢体的单侧平衡(特别是患者仍无负重时)。^［44］患者可能表现出动态的姿势不平衡，对踝关节策略的依赖较少，运动控制能力不足^［41］
  • 功能的移动
    • 美国骨科足与踝关节协会踝关节-后足评分^[46],结果的措施
    • 自选正常行走速度^[47]
    • 机动安全评估
  • 步态的评估^［44］
    

  初始康复0-4周［|］

  限制:

  • 无承重2/52带背板
  • 膝盖以下的POP在2/52和开始在这个POP的全部重量
  • POP在4/52和aircast启动被考虑
  • 海拔高度
  • 如果是久坐工作，在4/52恢复工作，只要提高和保护

  目标:

  • 安全和独立的移动与步行辅助
  • 独立运动计划
  • 了解监控和保护

  治疗:

  • 流行
  • 镇痛
  • 警察
  • 基本循环练习
  • 流动性

  进步时:

  出POP后，充分负重，无并发症再请理疗出来的患者
  

  康复4周- 3个月［|］

  限制:

  • 如果有肌腱转移，3个月后再进行抗阻力强化
  • 如果转移，没有拉伸肌腱

  目标:

  • 独立于aircast引导
  • 实现完全的罗

  治疗:

  • 止痛，消肿
  • 建议，教育，姿势建议，监测并发症，起搏
  • 步态再教育
  • 运动-> PROM,AAROM, AROM，轻度强化，核心稳定性，平衡/本体感觉，伸展
  • 水疗
  • 矫正器
  • 手动治疗——> SSTM，动员

  进步时:

  全ROM，独立移动，站立时脚处于中性位置
  

  中级康复12周- 6个月［|］

  限制:

  • 没有一个

  目标:

  • 独立无辅助
  • 正常的鞋子
  • 5级强度
  • 转移的肌腱强度为4级

  治疗:

  • 止痛，消肿
  • 建议，教育，姿势建议，监测并发症，起搏
  • 步态再教育
  • 运动-> PROM,AAROM, AROM，轻度强化，核心稳定性，平衡/本体感觉，伸展
  • 水疗
  • 矫正器
  • 手动治疗——> SSTM，动员

  进步时:

  正常鞋类，独立，无辅助，疼痛控制，力量5/5(肌腱转移时为4/5)
  

  最后康复6个月- 1年［|］

  目标:

  • 回到温和的无冲击/低冲击运动
  • 转移肌腱强度5级

  治疗:

  • 最大化函数
  • 最后阶段的练习，平衡和本体感觉和运动特定的
  • 手动疗法
    

  肌肉来考虑［|］

  这是小腿和脚的一些主要肌肉的未完成列表，在你的康复和病理机制中考虑这些。有些人可能有肌腱移动或拉伸，现在需要特别的修复，因为本体感觉功能可能已经改变。

  后室-浅表［|］

  • 腓肠肌
  • 跖肌
  • 比目鱼肌

  后室-深［|］

  • 腘肌
  • 拇趾长屈肌
  • 趾长屈肌腱牵向前
  • 胫后

  侧舱［|］

  • 腓骨长肌
  • 腓骨肌短

  前腔室［|］

  • 胫骨前
  • 拇趾长伸肌
  • 趾长伸肌肌腱牵向前
  • 腓骨肌第三的

  示例练习［|］

  平衡c扰动	抛球	站到达

  站到达	坐在摇椅上董事会	DF theraband
  脚踝外翻	DF拉伸	脚踝PF

  
  

  额外的信息［|］

  手术后病人保持活动和日常活动是很重要的。然而，关于病人什么时候应该重新开始锻炼，医生之间仍有讨论。有一些允许手术后立即运动。但有些人认为最好等到有令人满意的骨骼生长，如射线图所示。然而，医生的工作是努力改善:保持髋关节和膝关节的关节活动度，通过锻炼臀大肌、股四头肌和负责踝关节背侧屈曲和足底屈曲的肌肉增加肌肉力量[48]．术后早期开始活动，并迅速进展到恢复正常活动。^[49]目标是获得10°背侧屈曲和30°足底屈曲。对于踝关节几乎不能活动的患者，任何活动都是一种改善。^[50]

  在术后早期，切口愈合和植入物牢固地固定在骨床上是很重要的，为了做到这一点，他们将使用膝下非负重固定。直到有满意的骨生长为止。^[51]．另一个目标是增加踝关节的ROM，保持髋关节和膝关节的ROM。
  

  几个月后，病人需要与医生预约。在这里他们会用x光扫描看看是否有类似的并发症:关节清创治疗骨撞击;其次最常见的手术是关节外手术治疗轴向错位和假体置换。^[52]
  

  预后与结果［|］

  踝关节置换术的结果包括疼痛、功能假体存活和并发症。有很多研究关注植入物的存活率，5年存活率约为67-94%[53]^［54］[55]10年75%^[53]这是相当可靠的。

  Haddal等人进行的关节成形术和关节融合术的中期和长期结果的系统综述^[56]有趣的结果。它回顾了1262例患者的49项初步研究，并使用了AOFAS评分(美国骨科足踝学会)。该评分为100分(0=最差结果，100=最佳结果)，分为疼痛、功能行走距离、行走表面、步态异常、矢状活动度、后足活动度、踝关节后足活动度和排列顺序8个部分。评分的评价有好有坏，评分的客观方面很难在治疗师之间得到可靠的评价^[57]．
  

  全踝关节置换术组平均AOFAS评分为78.2分，关节融合术组平均AOFAS评分为75.6分。meta分析平均结果显示，38%的全踝关节置换术患者效果良好，30.5%的患者效果良好，5.5%的患者效果一般，24%的患者效果较差。关节融合术组分别为31%、37%、13%和13%。5年生存率78%，10年生存率77%。全踝关节置换术后的翻修率为7%，主要原因是松动和/或下沉(28%)。踝关节融合术后翻修率为9%，翻修的主要原因是骨不连(65%)。接受全踝关节置换术的患者中有1%需要膝关节以下截肢，而踝关节融合术组的这一比例为5%。他们的结论是，基于这些发现，

  “全踝关节置换术的中间结果与踝关节融合术相似;然而，数据是稀疏的。需要进行比较研究来加强这一结论。”^[56]．

  资源［|］

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  ［５９］

  ［60］

  [61]

  
  

  参考文献［|］

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