类风湿性关节炎

原始的编辑-阿曼达·菲尔兹，莱利Sturzebecher，露辛达汉普顿，金正日杰克逊，阿曼达蒸机，管理，伊莱恩Lonnemann，温迪·沃克，凯蒂·罗伯逊，WikiSysop，Simisola Ajeyalemi，Shaimaa Eldib而且仙露Patro

• 1简介
• 2病因与病理
• 3.流行病学
• 4风险因素
• 5特征/临床表现
• 6暂存
• 7鉴别诊断
• 8并发症
• 9诊断程序
• 10预后
• 11治疗
• 12医疗管理
• 13营养指南
• 14物理治疗管理
  • 14.1治疗技术
    • 14.1.1预防措施^[10]
    • 14.1.2练习的例子
• 15结果测量
• 16功能状态分类
• 17资源
• 18临床底线
• 19参考文献

简介［|］

类风湿关节炎(RA)是一种以炎症性关节炎和关节外受累为特征的系统性自身免疫性疾病。症状持续时间少于6个月的RA被定义为早期，当症状出现超过几个月时，则被定义为确诊。

目前尚无类风湿性关节炎的特异性实验室检测方法。类风湿关节炎患者的治疗需要药物和非药物。今天，护理标准是早期治疗，使用疾病修饰抗风湿药物^[1]

病因与病理［|］

病因不明(可能是多因素)。

• 人们普遍认为

CD4 T细胞在滑膜的活化和积累开始了一个级联[２]

流行病学［|］

总体患病率为0.5-1%，女性患病率为2-3倍。

发病通常发生在成年期，高峰出现在第40和第50岁。儿科的情况，幼年特发性关节炎(JIA)，将另行讨论，见链接。^[２]

风险因素［|］

包括:

• 患者基因型和环境的相互作用导致家庭内RA患病率的增加。
• 增加风险:女性;职业粉尘(二氧化硅);空气污染;高钠红和铁消耗;维生素D摄入量和水平低;[２]
• 死亡风险:食用鱼类和omega - 3脂肪酸;适量饮酒;健康的饮食;口服避孕药/荷尔蒙替代疗法;他汀类药物的使用。^[3]

特征/临床表现［|］

在类风湿关节炎中，关节的不适是最突出的。RA最常见的临床表现为

• 手部小关节多发性关节炎:近端指间关节(PIP)，掌指关节(MCP)关节和手腕。部分患者可表现为单关节受累。
• 通常情况下，关节受累发生在几个月的时间内，但在某些情况下，关节受累可能发生在几周或一夜之间。
• 其他常受影响的关节包括手腕、肘关节、肩膀、臀部、膝盖、脚踝和跖趾关节。
• 早晨关节僵硬可持续数小时，通常超过一小时。由于屈肌腱滑膜炎，患者可能有“扳机指”。

图4:类风湿关节炎的晚期特征，糜烂性半脱位以尺侧偏的MCP关节最为明显。尺腕关节也可见明显的退行性改变。还要注意，尤其是MCP区域的骨质减少。在考试,

• 可能是肿胀，僵硬，畸形，和压痛的PIP, MCP手腕，膝关节，称为滑膜炎，可能有一个减少的活动范围。
• 畸形、疼痛、虚弱和活动受限导致功能丧失。^[4]
• 20%的类风湿关节炎患者可能存在类风湿结节;这些发生在肘部、愈合处和脚趾的伸肌表面。
• 病程晚期，患者可出现“钮孔(PIP屈曲和PIP伸)、天鹅颈(DIP屈曲和PIP伸)畸形、MCP关节半脱位和尺侧偏曲”。
• 其他特征包括腕管综合征、腱鞘炎和手指畸形。
• 检查关节有无肿胀、触诊痛、运动痛、活动范围减小、变形不稳等情况。
• 典型症状如对称的关节肿胀和压痛，晨间僵硬，类风湿因子(RF)阳性，急性期反应物升高，以及糜烂性骨质丢失的影像学证据。
• 类风湿性关节炎患者功能下降的重要预测因素是步态缓慢和握力弱。^［5］[6]

类风湿关节炎几乎可以影响身体的每一个器官

• 最主要的三种抱怨是疼痛、晨僵和疲劳。
• 与健康患者相比，类风湿关节炎患者的肌肉力量、肌肉耐力和有氧耐力通常降低。
• 80-90%的类风湿关节炎患者累及颈椎，这可导致不稳定，由韧带松弛引起(最常见的是第一和第二颈椎之间)这种不稳定可导致疼痛和神经症状，如头痛和手指刺痛。^［5］
• 与来自同一社区的普通人群的成年人相比，患有类风湿性关节炎的人患有功能性残疾的可能性要高8倍。

暂存［|］

疾病进展:

阶段

1. x射线没有破坏性变化
2. 存在关节周围的x线证据[1]

鉴别诊断［|］

• [1]

并发症［|］

RA对个人有许多影响，包括死亡率、住院、工作残疾、医疗成本/费用增加、生活质量下降和慢性疼痛。平均而言，慢性风湿性关节炎患者有两种或两种以上的共病。^[7]这很重要，因为合并症对生活质量、功能状态、预后和结局有影响。相关并发症包括:^[8]

• 感染
• 慢性贫血
• 胃肠道癌症
• 胸膜腔积液
• [1]
• 肺组织损伤(类风湿肺)见图6显示了CT示肺中下部广泛纤维化，上部同时存在严重小叶中心肺气肿。纤维化可归因于患者已知的类风湿性关节炎，肺气肿可归因于长期吸烟史。
• 治疗和药物的副作用。
• 一般去适应作用
• 神经系统并发症
• 眼部并发症

诊断程序［|］

1. 类风湿关节炎患者的实验室评估包括获得
   • 类风湿因子(针对IgG Fc部分的抗体)。约45%至75%的RA患者类风湿因子检测呈阳性。然而，类风湿因子的存在并不能诊断类风湿关节炎。它可能存在于结缔组织疾病、慢性感染和健康个体中，主要是低滴度。
   • 抗瓜氨酸蛋白抗体(ACPA)在约50%的早期关节炎患者中被发现，这些患者随后被诊断为RA。
   • 急性期反应物,[1]

     预后［|］

     类风湿关节炎无法治愈，是一种进行性疾病。所有个体都有多次恶化和缓解。近50%的患者在10年内致残。

     • 除了关节疾病，患者还可能患有许多与关节相关的额外问题，这些问题会显著改变患者的健康状况[1]

     治疗［|］

     类风湿性关节炎的治疗旨在改善症状和减缓疾病进展。

     由于这种疾病影响许多其他器官，所以最好由跨专业团队进行管理。关键是由护士、药剂师和初级保健提供者对患者进行教育。护士应告知患者不同器官系统的体征和症状，以及何时寻求医疗护理。物理治疗师应实施锻炼计划以恢复关节功能。职业治疗咨询可以帮助患者管理日常生活活动。药剂师应教育患者用于治疗类风湿关节炎的药物类型及其潜在的副作用。

     医疗管理［|］

     用于治疗的药物包括:

     • 非甾体抗炎药
     • 改善疾病的抗风湿药物(DMARDs)
       • 常规合成DMARDs (csDMARDs):如甲氨蝶呤、来氟米特、泼尼松龙
       • 生物DMARDs (bDMARDs):如TNF-α抑制剂(如英夫利昔单抗)，tocilizumab, abatacept, rituxumab
       • 靶向合成DMARDs (tsDMARDs):例如tofacitinib

     这种疾病造成严重的残疾负担。预期寿命也会缩短，死亡率过高通常与非关节表现有关。[２]

     看到链接营养指南［|］

     饮食干预在减轻疾病症状(如疼痛、关节僵硬、肿胀、压痛和疾病进展相关的残疾)方面表现出实质性的益处(饮食干预对风湿性关节炎的治疗效果仍不确定)。[9]．饮食调整包括:

     • 避免会引起炎症的食物，如加工食品、高盐、油、黄油、糖和动物产品。
     • 补充：研究表明，维生素和矿物质可能对风湿性关节炎有作用^[9]如。物理治疗管理［|］

       类风湿关节炎是一种无法治愈的慢性疾病。目前所有可用的治疗方法都是为了改善症状并提供更好的生活质量。[1]实现疼痛缓解和RA活动减缓的治疗，以预防残疾和增加功能能力。^[10][11]

       另请参阅

物理治疗干预的好处已被充分证明。

• 物理治疗师在类风湿性关节炎的非药物治疗中起着不可或缺的作用。
• 物理疗法通过设计解决灵活性、耐力、有氧状态、一系列运动(ROM)、力量、骨骼完整性、协调、平衡和跌倒风险的方案，帮助客户应对慢性疼痛和残疾。
• 所有当前的英国临床指南管理RA建议使用物理治疗(PT)和职业治疗(OT)作为药物治疗的辅助。

风湿性关节炎手的PT/OT最常见的四个组成部分是

1. [12]
   • 提高疾病管理知识
   • 疼痛控制
   • 日常生活活动的改善
   • 改善关节刚度(~活动范围)
   • 预防或控制关节损伤
   • 提高强度
   • 改善疲劳程度
   • 提高生活质量
   • 改善有氧状态
   • 提高稳定性和协调性

   患者问卷，而不是关节计数、x线评分或实验室检查，提供了RA患者严重5年预后的最重要预测因素，包括功能状态、工作残疾、费用、关节置换手术和过早死亡。

   治疗技术［|］

   [13]

   [14]

   [15]

   [16]

   治疗性运动

   • 体育锻炼有助于增加病人的体力^[10]．
   • 运动可以提高一般肌肉的耐力和力量，而不会对类风湿性关节炎的疾病活动或疼痛产生不利影响
   • 在开始锻炼计划之前，对情况进行全面评估:局部或全身性关节炎症、疾病状态、患者年龄和协作等级。^[10]
   • 运动疗法旨在通过改善力量、有氧状态、运动范围、稳定性和协调性来改善日常功能和社会参与。

   针对风湿性关节炎患者的项目

   • 包括;ROM-exercises;有氧运动:稳定/协调练习。
   • 从中等强度的运动开始^[17][18]
   • 如果可能的话，进行高强度的运动，以提高有氧能力、力量和耐力。
   • 练习的持续时间和强度应根据患者个人和他们的评估而定^[10]．

   预防措施^[10]［|］

   • 当患者经历病情加重和关节严重发炎时，应该进行等距运动
   • 在急性病例中避免拉伸。
   • 如果运动2小时后疼痛持续或关节肿胀加重，则修改运动计划
   • 膝关节活动期风湿性关节炎患者应避免爬楼梯或举重，因为这可能导致膝关节关节内压力
   • 避免过度拉伸肌腱和避免弹道运动

   练习的例子［|］

   1. 急性期:等距/静态运动->保持6秒，每天重复5-10次;load = 40% 1RM。慢性期->每个关节在2 - 3天内至少重复4次这些练习增加了关节的灵活性，但相关关节在练习期间不会负荷。[19]挛缩可保持6秒，每天重复5-10次^[10]．
   2. [10]．
   3. 日常活动:SARAH(手部类风湿关节炎的加强和拉伸)运动计划见下表:SARAH试验对常规手部护理进行干预。锻炼计划的主要目的是增加手部功能，建议通过增加力量、灵巧度和运动范围来调节。锻炼计划包括常规护理加上手和手腕的锻炼计划，其中包括七项流动性练习和四项抗阻力力量练习(即治疗腻子，theraband或手部锻练球)。^[4]

   	练习	频率	集	重复	最初持有	初始加载	进展
   流动性	MCP屈曲 •肌腱滑动 •手指放射状行走 •环腕 •手指内收 •Hand-behind-head •Hand-behind-back	每天	1	x 5	5秒(如有需要)		第一步:重复10次 第二步:坚持10秒
   强度	•手腕偏心伸展 手指内收 •夹握	每天	1	X 8(最少重复8次，最多。重复12次)		在修正的10点博格量表上介于3到4之间	第一步:重复2次10次 步骤2:4-5博格量表 第三步:5-6博格量表 第四步:重复10次

   • 使用[20]

     
     突发事件的管理

     被诊断为风湿性关节炎的人也可能会经历一种被称为“突然发作”的现象。通常发生在经历继发性疾病后，处于高压力的情况下，过度使用自己，是什么引发了爆发目前仍不清楚。这些策略可以帮助正在经历发作的人

     • 平衡是关键，安排充足的休息时间，以减少受影响的关节发作的可能性
     • 教育你的家人、同事和其他你接触过的人，他们可以在你情绪失控时帮助你
     • 有一个备份计划，为突发事件做好准备，熟悉突发事件的警告信号
     • 练习放松和自我镇定策略:研究表明，经常练习这些放松技巧可以减轻压力，减少疼痛。
     • 使用冷敷或热敷等方法:这两种方法对组织都有不同的影响，研究表明，这两种方法都有助于减轻发作期间的炎症和疼痛
     • 最后，皮质类固醇注射可用于减轻炎症和关节疼痛

     结果测量［|］

     • 简化疾病活动性(SDAI)指标:压痛关节计数、肿胀关节计数、患者整体评估、医生整体评估和c反应蛋白(mg/dl)
     • 临床疾病活动指数(CDAI):压痛关节计数、肿胀关节计数、患者整体评估、医生整体评估
     • DAS28-ESR(疾病活动评分):压痛关节计数、肿胀关节计数、患者整体评估和红细胞沉降率(毫米)
     • DAS-Crp(疾病活动评分):压痛关节计数、肿胀关节计数、患者整体评估和c反应蛋白(mg/dl)。[1]
     • 类风湿关节炎疾病活动指数(RADAI-5):自我报告[21]

       功能状态分类［|］

       美国风湿病学会将类风湿关节炎的功能状态分为:

       • 课上我:完全能够进行日常生活活动(自理、职业、业余)
       • 二类:能够进行日常的生活自理和职业活动，但业余活动受限
       • 第三类:能够进行日常生活自理活动，但在职业和业余活动方面受到限制
       • 第四类:日常自理、职业和业余活动的能力有限

       资源［|］

       1. 类风湿关节炎:有助于了解类风湿关节炎
       2. 类风湿性关节炎:常见问题
       3. 风湿病检查表
       4. RA症状跟踪表
       5. 关节炎组织
       6. 美国风湿病患者教育学院
       7. 自助(治疗关节炎的辅助药物)
       8. 风湿性关节炎的治疗方法
       9. 美国风湿病学会

       临床底线［|］

       大多数类风湿关节炎患者的结局是谨慎的。

       • 这种疾病有频繁的复发和缓解，至少40%的患者会在十年内致残。
       • 一些患者病情轻微，另一些可能病情严重，严重影响生活质量。
       • 患者自身抗体滴度高，HLA-DRB1基因型高，年龄小于30岁，多关节受累，女性，关节外受累，预后较差。
       • 用于治疗类风湿关节炎的药物也有强烈的副作用，通常不能很好地耐受。随着病情发展，许多患者会出现不良心脏事件，导致死亡。
       • 类风湿性关节炎患者的总死亡率是普通人群的三倍。
       • 尽管在护理方面取得了进步，但感染、癌症和持续血管炎的死亡率保持不变[1]

       参考文献［|］

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       2. ↑^{2．02.12．22．3}Radiopedia类风湿性关节炎可以从:https://radiopaedia.org/articles/rheumatoid-arthritis(7.6.2021访问)
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       8. ↑加布里埃尔。类风湿性关节炎的心血管发病率和死亡率。美国医学杂志。2008年10月;121(10增刊1):S9-14。
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       19. ↑Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Kay DR.体能训练对类风湿关节炎和骨关节炎患者的疗效。风湿性关节炎。1989;32;11:1396-1405。(级别1 b)
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       21. ↑O 'Sullivan和Schmitz。物理康复，第五版。费城，宾夕法尼亚州:F.A.戴维斯公司，2007年。