髌股疼痛综合征

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定义/描述［|]

髌骨股痛综合征(PFPS)是一个总称，用于髌骨股关节本身或邻近软组织引起的疼痛。这是一种慢性疾病，往往会随着蹲、坐、爬楼梯和跑步等活动而恶化。[1]［2］历史上，它被称为膝关节前侧疼痛，但这是误导，因为疼痛可以在膝关节的各个方面(包括腘窝)感觉到。症状可以随着时间缓慢发展，也可以急性发作。[3]在40%的病例中，PFP倾向于在2年后复发。[4]

PFPS的鉴别诊断包括[5][6][7]病理生理被认为是不同的，因此有替代治疗。[5][7]

临床相关解剖［|]

膝关节矢状面”src=

膝盖(艺术)属)由两个主要关节组成，胫股关节和髌股关节。在这种情况下，问题将局限于髌股关节:

髌骨位于股沟内;髌骨关节筋膜(后侧)被软骨覆盖，该软骨滑过股骨髁前部(股沟)的软骨。在这种情况下，滑膜关节运动和滑动产生最小的阻力，这是由于滑膜液存在于膝盖周围，并由滑膜产生，在运动过程中，关节囊的内部部分。几个滑囊也在囊内产生滑液。膝囊附着在髌骨周围，因此只有髌骨关节筋膜和股肌与滑液接触。副韧带与关节囊融合，有助于关节稳定。在髌骨的前部，髌腱(附着在髌骨上)和皮肤之间，有一个额外的滑囊(髌前肌)，它通常不与膝囊接触，并确保髌腱更好地滑动。在胫骨结节处有一个类似的滑囊(髌下)。当膝盖发炎时，这些滑囊会变得多产(肿胀)。这可能与膝关节前侧疼痛增加有关。

虽然每个韧带在支撑和保护膝盖方面都有自己的责任，但韧带也为其他韧带提供辅助支持。但与PFPS最相关的两个韧带是两个副韧带(外侧和内侧)，因为它们与膝囊合并。髌上髁韧带和半月板髌韧带形成髌韧带复合体的内侧和外侧支持带，髌韧带复合体在髌骨水平处提供髌腱的内侧和外侧附着。

流行病学和病因学［|]

PFPS可由髌骨外伤引起，但更常见的是几个因素(多因素原因)的结合:髌股关节过度使用和负荷，解剖或生物力学异常，肌肉无力，不平衡或功能障碍。由于上述几个因素，PFPS更有可能恶化并对治疗产生抗药性。

**髌骨过度负荷和异常跟踪是PFP症状的主要原因［8］

PFPS的主要原因之一是髌骨的定位和对齐。(图1)当髌骨有不同的方向时，它可能会更多地向相髌骨(股骨)的一侧滑动，从而导致该部分股骨的过度使用/过载(超压)，从而导致疼痛、不适或刺激。有不同的原因可以引发这种偏差。

每位患者的髌骨方向不同;同一个体的左膝和右膝也可能不同，也可能是解剖错位的结果。髌骨稍有偏离就会导致肌肉失衡，生物力学异常，这可能会导致PFPS。相反，肌肉不平衡或生物力学异常可引起髌骨偏离，也可引起PFPS。例如:当股内侧斜肌不够强壮时，股外侧肌可以施加更大的力，导致髌骨的侧向滑动、侧向倾斜或侧向旋转，从而导致髌骨外侧过度使用，导致疼痛或不适。相反的情况是可能的，但内侧滑动、倾斜或旋转是罕见的。另一个可以引起髌骨偏离的结构是外侧支持带。

PFPS也可由膝关节过伸、胫骨外侧扭转、膝外翻或内翻、q角增加、髂胫束、腘绳肌或腓肠肌紧绷引起。(见表1)

有时疼痛和不适只局限于膝盖，但问题的根源在其他地方。平足(旋前)或足弓(旋后)可引起PFPS。足内旋(在PFPS中更为常见)导致胫骨或股骨代偿性内旋，扰乱髌股机制。足部旋后在腿撞击地面时提供的缓冲较少，因此更多的压力放在髌骨机制上。髋关节运动学也会影响膝关节并引发PFPS。一项研究表明，患有PFPS的患者表现出较弱的髋关节外展肌，这与跑步时髋关节内收增加有关。


表1

PFPS的肌肉病因
病因 病理生理学
股四头肌无力

它可能会对PF机制产生不利影响。

经常建议加强。
内侧股四头肌无力

它会让髌骨向外侧走得太远。

经常建议加强VMO。
髂胫束紧

它会在髌骨上施加过多的侧向力，也会使胫骨向外旋转，破坏PF机制的平衡。

这可能导致髌骨过度的侧向运动。
紧绷的腘绳肌

它将更多的后侧力量放在膝盖上，导致髌骨和股骨之间的压力增加。
臀部肌肉紧张无力

髋关节外旋器功能障碍导致代偿性足内旋。
紧绷的小腿肌肉

它会导致代偿性足内旋，并会增加膝关节的后侧力。

特征/临床表现［|]

患者通常主诉膝关节前侧疼痛，可因增加髌骨股压力的活动而加重，如:上/下楼梯、屈膝坐、跪下和下蹲。

鉴别诊断［|]

不同的疾病可引起前膝关节疼痛，而不是PFPS:

诊断程序［|]

［９］

PFPS的诊断程序应首先包括排除其他病理。［１０］[11]美国物理治疗协会发布的PFPS临床实践指南提出了以下诊断标准[11]：

  1. 髌骨后或髌骨周围疼痛
  2. 下蹲或其他功能活动使PFJ处于屈曲位置时，髌骨后或髌骨周围疼痛重现
  3. 所有其他可能引起膝关节前侧疼痛的情况，如胫股病变，都应排除在外

结果测量［|]

检查［|]

主观考试［|]

主观检查对于确定PFPS的根本原因和影响因素至关重要。

彻底的主观检查将使您的身体检查流程化，并制定适当的管理计划。

询问有关症状行为和病史的具体问题将有助于您临床推断症状的原因和影响因素。

识别导致PFPS的各种内在和外在因素将指导您的治疗计划。研究表明，在个体中发现的因素越多，疼痛和功能障碍的程度就越高［12］．

历史［|]

详细的病史将为您提供有关PFPS病因和影响因素的大量线索。［１０］［13］［14］

主观的发现 可能的临床推理
不知不觉中发作 典型的PFPS
超载事件(如爬楼梯过多，距离较长) 典型的PFPS
创伤事件 不太可能是PFPS

痛苦的行为［|]

上下楼梯时膝盖前侧疼痛，坐着弯曲膝盖时疼痛，下蹲、跪下或从下蹲回来时疼痛，都与PFPS有关。［１０］

下表给出了根据确定的主观发现来检查的结构的概述［12］［13］［14］

主观的结论 可能的临床推理
屈膝坐着时疼痛(电影院标志) 紧绷的股四头肌(坐着会压迫PFJ)
跷二郎腿时疼痛 紧密ithb(最大供过于求和TFL紧密)
痛苦地走下坡 加载PFJ
走上山的痛苦 紧绷的小腿肌肉

臀部控制受损
穿高跟鞋时疼痛 增加PFJ的负载

增加远端不稳定性
下楼时疼痛 PF节理表面问题

肌肉长度问题

偏心四头肌函数
上楼时疼痛 臀部控制受损
蹲下，跪下——

下蹲

蹲伏姿势

从蹲起

偏心四胞胎

股四头肌的长度

臀肌的控制
当你弯曲膝盖时，穿紧身衣服会感到疼痛

(如紧身牛仔裤)

 压缩力- PFPS
穿着紧身衣服触摸/摩擦皮肤时疼痛 可能是慢性疼痛的照片

伴有致敏(异位性疼痛)

疼痛模式［13］［14］［|]

主观的发现 可能的临床推理
仅在活动时疼痛 认为生物力学
疼痛只发生在活动后，尤其是活动后很久或第二天 认为炎症
随着锻炼而改善的疼痛 想想肌腱/肌肉的长度

临床症状［|]

Cook等人建议髌股疼痛综合征的阳性诊断［15］：

  • 肌肉收缩疼痛和下蹲疼痛都存在
  • 出现以下3种症状中的2种:肌肉收缩痛和/或下蹲痛和/或触诊痛
  • 3个中有3个存在-肌肉收缩痛，蹲痛和跪痛

客观考试。［|]

由于PFPS的病因是多因素的，有很多事情需要考虑，但关键的方面包括:

  • 观察-髌骨位置(如倾斜或侧边)，股骨位置，相对肌肉量，尤其是臀肌、股肌和小腿。有无积液或霍法脂肪垫水肿，足部位置。
  • 胫股关节和髌股关节活动过度程度。
  • ROM，特别是扩展丢失。
  • 单站-骨盆，股，足控制。VL使用过度。
  • vmo -射击能力，射击速度，在0度，10度，20度和30度的耐力。
  • 臀肌在不同程度髋屈曲时作为外展肌和外旋肌的发力和耐力。
  • 肌肉长度改良托马斯测试评估髋屈肌、股四头肌和内收肌的TFL。腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌、臀大肌插入腰大肌(髋屈曲时内收)。
  • 楼梯评估-考虑偏心控制，是否过度使用骨盆或踝关节以避免膝关节屈曲?矫正髌骨/股/足位能改变疼痛吗?
  • 步态和/或跑步:观察早期足跟上抬、骨盆和股骨控制水平、剪型、步幅、躯干屈曲的存在。

医疗管理［|]

在下列情况下，应继续转诊给骨科顾问:

  • 髌骨脱位病史。
  • 直接撞击膝盖，怀疑膝盖骨骨折或剥离性骨软骨病(OCD)，(疼痛和/或肿胀不消退)。
  • 重复髌骨半脱位对物理治疗无效。(可能提示PFJ发育不良)。

在下列情况下，应考虑转诊给疼痛专家:

  • 中枢致敏对起搏/心血管运动无反应。

物理治疗管理［|]

治疗PFPS的常见干预措施如下:


有大量的证据支持使用运动疗法在短期、中期和长期内改善疼痛和功能。国际共识建议髋部和膝关节的联合运动要优于单独的膝关节运动。［17］［18］［19］［20］[21][22]

国际专家建议使用足部矫形器、髌骨胶布或手工疗法作为运动疗法的辅助手段。[22]

步态或跑步再训练可以考虑PFPS，尽管目前的证据是混合的。[22]

关节活动和电物理制剂不推荐用于治疗PFPS。[22]

人们对PFPS的心理社会疼痛加工特征有了新的认识。[23][24][25]临床医生在治疗PFPS时可能会考虑解决心理社会障碍的策略。

在功能结果方面，开放式和封闭式运动没有显著差异。[26]

运动疗法［|]

加强股四头肌是康复计划的关键[27]

在治疗PFPS时，无痛运动非常重要。在治疗开始时，可以在膝关节完全伸展时(髌骨与髁不接触)进行等长运动，因为这样可以在增强股四头肌的同时最大限度地减少对髌骨股关节的压力。例如(练习):1;直腿运动患者仰卧，单膝弯曲成+/- 90°。如果那个膝盖受到PFPS的影响，就不会疼痛)，脚平放在地上。另一个膝盖完全伸展。患者抬起伸直的腿并保持10秒，然后放松(同心收缩和/或偏心收缩也是可能的，这使其成为动态的)。控制患者保持正常的腰椎前凸，不以盆位进行补偿。2.病人坐得舒服，躯干得到支撑。 Both knees extended. Place a pillow (or towel) under one knee (that knee might be slightly flexed). Patient tries to push the pillow/towel in the table by extending his or her knee. (Quadriceps contraction).

封闭运动链练习(CKC) VS开放运动链练习(OKC)[28][29]

CKC比OKC功能更强，它们引起的髌股关节应力更低，特别是在完全伸展的末端范围(0°至最大40°膝关节屈曲)。因此，练习应该在这个范围内进行，并且无痛。锻炼的例子:

•蹲;确保病人的膝盖不要超过他的脚趾。一旦他的膝盖超过了脚趾，他的髌骨股骨关节的压力就会变得太高，可能会引起疼痛。

如果患者无法忍受CKC运动，那么OKC运动可能是一个可行的选择，因为只要运动无痛，所使用的负荷可以比CKC运动更好地控制!当进行OKC运动时，患者应保持在膝关节屈曲40°至90°的无痛活动范围内。

股内侧斜肌(VMO)[30]

训练VMO肌肉适合于一些PFPS患者，但并非所有患者。vmo的评估应该评估射击、横截面肌肉量、耐力、不同膝关节角度射击的能力和功能。应避免过多地关注VMO肌肉的选择性激活，因为没有证据表明它可以被孤立。然而，它在引导髌骨进入滑车中是极其重要的，因此，尽管它在整个范围内都是活跃的，但它的主要作用是在0到30度的屈曲之间。滑车发育不良、上髌骨、髌股韧带内侧断裂或TTTG较大时，需要更好的VMO功能。

VMO特别容易受到肿胀和/或疼痛的不利影响。10ml对VMO有抑制作用，40ml对VL有抑制作用。同样，疼痛也会导致vmo延迟，而且越痛，延迟越大。这有助于解释为什么创伤和/或手术后经常有关节积液的患者会留下PFPS。这也解释了为什么解决积液是首要目标，避免和减轻疼痛也是最重要的。痛苦的运动是浪费时间。

VMO训练虽然不孤立于VMO，但应该以0-30度为目标，结合耐力保持，并以强直偏压来表示肌肉的姿势功能。

最近的研究表明，VMO型运动将导致VMO纤维角度的改变(相对于股轴)。纤维角度可以从垂直的40度变为媒体化的70度。[31]

臀部肌肉训练[32]

PFPS的康复计划还应包括髋外展肌和侧旋肌的强化训练。事实证明，在日常活动中，膝关节运动与髋关节运动相结合，疼痛程度更低，功能更强。(表1和2 +图2显示了研究中使用了哪些练习并被证明是有效的。在4周内进行锻炼)

另一项研究发现，与健康人相比，PFPS患者的偏心髋关节外展减少。因此，建议采用偏心髋外展强化训练。[28]

本体感受的训练[33][34]

经证实，PFPS患者的膝关节本体感觉质量下降。即使单侧PFPS，双膝(病理性和非病理性膝关节)本体感觉也会减弱!因此，膝关节本体感觉训练(无痛练习!)应该是康复计划的一部分。

电疗法［|]

有些患者可能因为VMO和VL之间的(神经肌肉)不平衡而遭受PFPS。主要原因是VMO的肌肉萎缩和髌骨的过度/异常外侧跟踪，由于VL的剩余力量。在VMO和VL之间的神经肌肉失衡的情况下，应考虑对VMO进行电刺激，以补充保守(运动)治疗，因为它是选择性的，不会对髌股关节造成压力。

一个如何完成刺激的例子[35]；

患者坐着，躯干支撑伸直的双腿，膝关节轻微屈曲，下肢肌肉完全放松。研究中使用以下参数(VMO的等距收缩):

  • 电极放置= 1在电机点上，另一个在旁边。
  • 不对称双极电流
  • 脉冲宽度= 0.5毫秒
  • 脉冲频率= 50Hz
  • 强度=最大。患者能忍受无痛-时间= 7分钟=> 6次重复，开6秒，关12秒，逐步发展到30分钟，11次重复，开10秒，关12秒。

评价［|]

您可以使用肌电反馈来捕捉治疗前后VMO和VL的肌电活动。当您的患者使用受PFPS影响的肢体进行楼梯功能测试时;病人面朝楼梯站立。他开始的动作是用PFPS弯曲肢体，把它放在第一步，然后以单侧姿势伸展它。在一个连续的运动中，他将未受影响的肢体放在第二步上，并在膝盖完全伸展的情况下完成楼梯行走。[32]请注意，对PFPS患者来说，踏上楼梯是非常痛苦的。只有当患者可以无痛地进行这项测试时，才使用这种评估技术。从一个非常低的楼梯开始，这样髌骨和股骨之间的压力最小。

您应该发现的主要区别是为了进行测试，VMO肌肉消耗的能量增加了。→肌肉发力能力的变化。治疗后VMO肌肉的激活速度更快(更准确)。

足部矫形器［|]

有一些临床预测因素可以帮助决定患者是否更有可能从足部矫形器中受益;[36][37][38]

  • 患有PFPS的人穿的支持性较差的鞋子，
  • 那些报告疼痛程度较低的人，
  • 踝关节背屈活动范围减小;
  • 患者报告在进行单腿深蹲时用足部矫形器立即减轻疼痛。

什么样的矫形器?研究中使用预制矫形器;由中等密度的乙烯-醋酸乙烯制成(Shore A 55)，包含内置弓支撑和4内翻后足楔。预制足部矫形器在12周后显著提高了PFPS患者的功能表现，这些改善比使用足部矫形器后立即观察到的改善更大。这些改善可能对某些PFPS患者的长期预后和预防骨关节炎的发展很重要(需要进一步研究)。

资源［|]

膝关节疼痛与髌骨-股骨疼痛损伤康复研讨会|壮举。Tim Keeley | FILEX

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