后交叉韧带损伤

简介［|］

后交叉韧带(PCL)的损伤范围从拉伸到韧带完全撕裂或断裂。这些损伤相对不常见。[1]它们发生的频率比[２]

临床相关解剖［|］

前交叉韧带是骶髂关节的两个十字韧带之一[２]PCL的厚度是[２]^[3]．它穿过[２]AL束在膝关节的中期屈曲和内旋时最紧绷，而PM束在膝关节的伸展和深度屈曲时最紧绷。纤维束之间的取向不同。当膝关节屈曲超过30°时，AL束在伸展时更加水平定向，并变得更加垂直。PM束在膝关节伸展时垂直定向，并通过相似的运动范围变得更加水平。^[２][3]

膝关节前视图

膝关节后视图

流行病学和病因学［|］

流行病学［|］

急性PCL损伤患者的平均年龄在20-30岁之间。虽然下韧带损伤可以单独发生，主要是由于运动造成的，但它们主要与其他韧带损伤一起发生[4](见［5］PCL损伤占44%^[6]急性膝关节损伤，最常见的是后外侧角损伤^[7]．在精英大学橄榄球运动员中，估计2-3%的发病率为慢性无症状PCL不足^[8]．

损伤的病因/机制［|］

最常见的损伤机制是对屈膝胫骨近端前部的直接打击［5］．这通常发生在机动车事故中的仪表板损伤，并导致胫骨后移位。超伸和旋转或内翻/外翻应激机制也可能导致PCL撕裂。^[２][9][10]这些损伤主要发生在足球、足球和滑雪等运动中。孤立性PCL损伤在运动员中很常见，过度屈曲是最常见的损伤机制。^[9][11]运动员很少报告听到爆裂声，并且可能在受伤后立即能够继续比赛^[7]．PCL损伤的进一步机制包括跳起时的糟糕着陆、简单的失足或快速改变方向。^[9][10]

特征/临床表现［|］

特征［|］

PCL损伤根据严重程度有不同程度。

1. 1级:韧带损伤有限，只有微小的撕裂，主要是过度拉伸造成的。它仍然能够发挥作用并稳定膝盖。[12]
2. 2级:韧带部分撕裂。有一种不稳定的感觉^[12]．
3. 三年级:韧带完全撕裂或断裂。这种类型的损伤大多伴有前交叉韧带和/或副韧带扭伤。^[２][12]
   

临床表现［|］

可以区分急性和慢性PCL损伤的症状[13]．

急性PCL损伤［|］

• 孤立的伤害:

症状往往是模糊和微小的，患者往往甚至感觉不到或注意不到损伤。[２]^[3][13]疼痛，肿胀，不稳定，活动范围全，步态接近正常。^[２][3][13]

• 合并其他韧带损伤:

膝盖受伤的程度不同，症状也不同。这包括肿胀、疼痛、不稳定感、活动范围有限和活动困难。也可能出现瘀伤。^[２]

慢性PCL损伤［|］

慢性PCL损伤的患者并不总是能够回忆起损伤的机制。常见的抱怨包括半屈曲姿势负重时的不适(例如爬楼梯或下蹲)，以及长距离行走时的膝盖疼痛。不稳定的抱怨也经常出现，主要是在不平坦的地面上行走时[13]．髌骨后疼痛和膝盖内侧腔室疼痛也可能存在^[13]．潜在的肿胀和僵硬取决于相关的软骨损伤程度。^[13]

鉴别诊断［|］

常见的:[２]^[14]

• [14]
  • 诊断程序［|］

    体格检查［|］

    详细的病史，了解症状的性质和损伤机制，以区分不同的表现。负重困难和活动范围减小是典型的表现。排除骨折和脱位取决于症状和损伤机制。

    • [7]
  • [２]^[9]

• 神经血管检查排除并发损伤^[15]
• 触诊:孤立性损伤轻度/无肿胀^[16]
• 肌肉力量
• 活动范围
  

特殊的测试［|］

• [17]只有在膝关节没有肿胀的情况下才能进行^[２][9]
  • 如果无法触诊到这一厘米的台阶，或当向后推胫骨时末端感觉柔软，则怀疑PCL损伤^[２]
  • >后翻10mm提示后外侧韧带复合损伤^[２][9]
    

^[18]

• 后拉赫曼试验:后侧平移轻微增加表明后外侧韧带复合损伤^[3][9]

^[19]

• 后部凹陷体征:胫骨后部凹陷表明试验呈阳性^[3][9]

^[20]

• 股四头肌活动测试^[２][9]:该测试有助于诊断PCL完全撕裂^[7][7]．

^[21]

• [22]30度的外旋增加仅表明孤立性PCL损伤。注意到30度和90度的差异表明PCL和PLC合并损伤^[7]．

^[23]

• 排除并发膝关节损伤的特殊检查:^[２][3][9]
  • 内翻/外翻压力测试
  • 外旋反屈试验
  • 反向枢轴移位试验

^[24]

特别调查［|］

• [7]
  • 急性:确定损伤级别，以及评估其他潜在损伤结构(如韧带、半月板和/或膝关节软骨结构)。预期韧带信号增加或连续性中断^[7]．
  • 慢性:I级和II级损伤MRI表现正常。
• 骨扫描:最适用于复发性疼痛、肿胀和不稳的慢性病例。
  • 在MRI或x光检查前发现早期关节炎变化。这些患者发生关节软骨退行性改变的风险较高，表现为放射性示踪剂摄取增加的区域，最常见的是内侧和髌股区室。
• [11]^[15]

  结果测量^[15]［|］

  • 诺伊斯膝盖评分问卷
  • Lysholm得分
  • 国际膝关节脱位评分
  • 多韧带生活质量问卷
  • 国际膝关节文献委员会主观膝关节表

  医疗管理［|］

  保守的管理［|］

  孤立性PCL损伤的非手术治疗已被证明可产生良好的主观结果，以及高的运动回归率。[25]这种方法通常用于急性、孤立的I级或II级PCL扭伤，如果它们符合以下标准:^{[２][10][15]}

  • [11]^[15]管理包括:^{[２][15][16]}
    • 用活动支架固定膝关节2-3周
    • 辅助负重(部分到全部)2周
    • 物理治疗

    急性III级损伤也可采取保守治疗。由于其他后外侧结构损伤的可能性很大，建议在完全伸展的活动支具中固定2 - 4周。腘绳肌引起的胫骨后半脱位在伸展时被减到最小，对受损的前扣带韧带和后外侧结构造成较小的力。^[11][15]这可以使软组织结构愈合。物理治疗建议作为保守治疗的一部分。^[２]III级撕裂保守治疗后通常需要3 - 4个月才能恢复比赛。^[11][15]

    慢性孤立的I级和II级PCL损伤通常采用保守的物理治疗。对于复发性疼痛和肿胀的慢性病例，建议改变活动方式。^[２]

    手术治疗［|］

    PCL重建的主要目的是恢复正常的膝关节力学和膝关节的动态稳定性，从而纠正后胫骨松弛。[11]^[15]PCL重建的最佳手术入路有不同的选择。关于最佳植骨类型或来源、胫骨的位置、股骨隧道、植骨束的数量和束上张力的大小存在争议。^[11]

    当使用双束移植时，PCL的两个束都可以重建。单束移植只重建较强的前外侧束。双束法可以恢复膝关节的正常运动学，膝关节的全范围运动，而单束法只能恢复膝关节的0°-60°范围。^[15]

    移植物类型包括:^[11]

    • 同种异体移植物(主要是[15]
    • 自体组织:
      • 骨-髌腱-骨:最常见，因为骨栓可以充分固定组织。这种移植物的缺点是收获部位病变，并且由于移植物的矩形形式，隧道不能完全被胶原蛋白填充。
      • 四股腘绳肌:减少发病因素，但导致较差的固定方法。自体双半腱肌腱移植通常用于PM束重建。将PM移植物拉紧并固定于膝关节屈曲30°。
      • 股四头肌腱:有发病因素和足够的生物力学特性。
        

    急性PCL损伤［|］

    如果后侧移位大于10mm或有多发韧带损伤，建议在严重胫骨后侧半脱位和不稳的急性损伤中进行前韧带重建手术。PCL撕脱性骨折早期手术愈合良好。[11]^[15]高需求的人，如年轻运动员，通常会尽快接受手术治疗，以增加恢复全部功能的机会。^[16]PCL的III级损伤大多合并其他损伤，因此必须进行手术重建韧带，通常在损伤后2周内。这个时间框架提供了最好的解剖韧带修复的PCL和较少的包膜疤痕。

    慢性PCL损伤［|］

    慢性病例建议手术干预，考虑到以下因素(主要是III级损伤):[２]^[15]

    • 反复疼痛和肿胀
    • 骨扫描阳性，患者无法调整其活动
    • 在出现联合损伤的情况下，手术是必不可少的

    外科手术［|］

    • 胫骨嵌体手术:从诊断性关节镜检查开始，但嵌体本身是开放手术。通过由外而内的技术建立股骨隧道，以紧密复制pcl -半月板股骨韧带复合体的股骨插入点。移植物是在暴露过程中制备的。然后将其放置在移植物传递器中，穿过股骨隧道，拉紧并拧到骨上。
      • 手术后需要限制膝关节活动范围(见物理治疗管理）.
    • 胫骨隧道法:Arthroscopical方法。导针从胫骨结节的远端和内侧钻孔，瞄准PCL足迹的远端和外侧。股骨隧道应置于软骨下骨的正下方，以降低骨坏死的风险。移植物通道的方向取决于所使用的移植物的类型。胫骨嵌体手术避免了这一困难的部分。移植物以70°至90°屈曲放置。在单束重建中，只钻1条隧道。在双束重建中，要钻两条隧道，这在技术上更具挑战性。[11]^[15]

    并发症［|］

    PCL重建后或重建过程中可能出现的并发症包括:[11]

    • 骨折
    • 腘动脉损伤
    • 医学管理生物力学［|］

      Bundle重建或保守管理［|］

      的[26]^[27][28]．虽然在不同的屈曲程度下张力有所不同，但它们的共支配关系是根据它们的空间取向来实现的。随着弯曲的增加，ALB变得更紧绷，更垂直地对齐。由于这种定位，它不太能抵抗后平移。然而，膝关节屈曲度越大，PMB的水平方向就越强，从而增加了其抵抗后平移的能力^[29]．

      当外力超过这些肌腱的能力时，就会发生撕裂或拉伸。最常见的损伤机制是在机动车事故中被称为“仪表盘损伤”，其中胫骨被迫进入股骨的后平移。这通常会导致[28]但也有急性损伤的例子。低度急性损伤保守治疗。

      保守治疗［|］

      由于韧带具有较强的内在愈合能力，保守治疗一直是PCL撕裂康复的常见选择，特别是在I级和II级急性撕裂中[30]^[31][32]．在保守治疗期间，一般的康复计划将侧重于建立负重能力和加强股四头肌^[31]．愈合的初始阶段侧重于维持活动范围和减少肿胀和水肿，同时保护PCL。为了在愈合后期保护PCL，开始进行股四头肌训练，避免腘绳肌练习。的功能[31]．

      一些研究发现保守治疗对PCL的长期负面影响，如更严重的松弛和内侧和内侧退行性改变的发生率更高[29]说明胫股力学也发生了变化。

      单束重建［|］

      当撕裂是II级或更高级别时，可能需要[33]．对大多数人来说，这种治疗已经足够好了，可以让他们像以前一样继续他们的活动。然而，如果没有两个束，与双束重建相比，它们在完全屈曲时没有那么多的支持。SBR提供0-60°屈曲的完全前后支撑^[34]．大多数人在日常活动中不需要那么多的弯曲。

      从长远来看，SBR存在一些问题;许多随访研究显示持续的膝关节后部松弛和髌骨股压力增加^[35]．这种松弛意味着股骨沿胫骨平台移动的可预测性较差，由于压力增加，增加骨关节炎和后外侧角损伤的风险^[33]．

      双束重建［|］

      双束重建(DBR)是一种较新的方法，它试图用ALB和PMB更好地重建原生PCL。有证据表明，与SBR相比，这种方法可以更好地重建它们的共主导关系，从而使膝关节恢复到更大的稳定性，以抵抗胫骨后移位[33]^[36][37]．一些研究表明，由于共显性关系，与SBR和保守治疗相比，它具有更少的后路松弛^[33]．在一项比较SBR和DBR异体移植物的随机对照试验中，他们发现DBR在松弛性方面比SBR有更好的结果。通过主观测试(国际膝关节文献委员会(IKDC))、主观膝关节形态、Lysholm评分、Tegner活动量表)和客观测试(减轻膝关节松弛度)进行了测试。^[38]．

      在比较后胫骨移位时，DBR也优于SBR。在30°、45°、60°、75°、90°、105°和120°屈曲下，在134N的胫骨后载荷下进行测试，DBR的胫骨后平移明显小于SBR。最显著的差异是在屈曲105°时，SBR膝关节比DBR膝关节多平移5.3 mm。与完整膝关节屈曲0°至15°相比，DBR有更多的胫骨后移位^[36]．这表明DBR方法并不能完全重建原始膝关节的运动学。此外，DBR在旋转阻力方面优于SBR^[29][36]．

      临床和患者报告的结果在DBR和SBR之间没有任何显著差异^[33][37]．然而，大多数患者的结果只是将他们的术后状态与受伤状态进行比较，而不是他们的受伤前状态。这将是一个值得进一步研究的领域。

      结论［|］

      DBR提供了更多的生物力学支持，从长期来看，比SBR或保守治疗的负面结果更少。dbr通常适用于高水平运动员，因为他们可能需要各种程度屈曲的稳定性。然而，根据生物力学研究的结果，DBR应该被认为是一种适用于普通人的治疗方法。有一些原因可能不考虑DBR，例如，如果骨密度太低，那么在胫骨上为移植物的附着物建立隧道可能是不安全的。骨密度低的人[32]．建议用于快速恢复

      物理治疗管理［|］

      保守的管理［|］

      一级和二级伤害［|］

      骨科医生建议膝关节相对固定两周(在锁定的活动支架范围内)。这段时间的物理治疗包括:[２]^[9][11][15]

      • 偏向于完全负重活动
      • 减轻疼痛和炎症
      • 减少膝关节积液
      • 恢复膝盖活动范围
      • 膝关节强化(尤其是保护性股四头肌康复)
        • 加强股四头肌是成功恢复的关键因素，因为股四头肌可以在一定程度上取代前韧带，以防止股骨在胫骨上过于向前移动。
        • 腿筋加强也可以包括在内
        • 重要的是要结合偏心加强下肢肌肉
        • 闭链练习
      • 活动调整，直到疼痛和肿胀消退

      2周后(根据骨科医生的建议):^[9]

      • 进展到完全负重活动
      • 活动范围支架的断奶
      • 三级伤害［|］

        膝关节在活动范围内固定，锁定伸展，2-4周。这段时间的理疗管理包括:

        • 修改活动
        • 股四头肌康复
          • 最初的等长股四头肌练习和直腿抬高(SLR)

        2-4周后:[9]^[11]

        • 避免孤立地加强腿筋
        • 主动辅助膝关节屈曲<70°
        • 在疼痛限度内提高负重
        • 股四头肌康复:促进动态稳定，中和后胫骨半脱位
          • 闭链练习
          • [9]
            

            慢性损伤［|］

            慢性PCL损伤可通过物理治疗得到充分治疗。使用活动支架，最初设置为防止末端伸展15°。一段时间后，支架完全打开。[15]

            术后康复［|］

            术后康复通常需要6至9个月。五个阶段中每个阶段的持续时间和康复的总时间取决于患者的年龄和身体水平，以及手术的成功与否。另请参阅I期:术后早期［|］

            早期活动和在移植物上施加次最大的张力可导致更好的结果[39]．

            最大限度的保护和早期康复的目标:

            • 恢复关节内稳态
            • 疤痕组织管理
            • 恢复关节ROM
            • 重新训练股四头肌
            • 为你的病人制定一个有效的计划

            康复策略:

            • 从俯卧位进行ROM练习，以避免胫骨后凹陷和移植物伸长
            • 如果患者没有服用强镇痛药物，则从术后第一天开始教患者进行股四头肌收缩。
            • 髌股关节活动对防止瘢痕形成和保持关节容积进行全范围屈伸非常重要
            • 冰敷和抬高治疗肿胀和炎症
            • 通过应用增加ROM和膝关节末端伸展的策略来进步

            PCL管理的一个巨大进步是动态PCL花括号的使用。这个选项可能并不总是可用的，但如果发现一定要利用它。这是一个弹簧支撑，目的是通过将移植物放置在一个缩短的位置，在胫骨上施加前力，防止胫骨后凹陷和移植物伸长。手术后，建议立即将腿置于活动支具中，一旦肿胀消退，再进行动态支具。它应该一直使用，只有在进行锻炼时才取下来，持续6个月。然后换一种功能更强的支撑，一直戴上12个月。

            ^[40]

            在6周的非负重训练(NWB)后，应在7-8周之间逐步建立负重耐力。

            第二阶段:术后康复［|］

            手术后8周开始。目的是为患者制定计划，通过解决所有MSK缺陷，为他们恢复术前功能能力做好准备。

            术后晚期康复需要解决的问题和建议的时间框架:

            • 肌肉耐力(9-16周)
            • 力量(17-22周)
            • 动力(第23-28周)，如有需要，还可以继续运行(第25-28周)
            • 速度和敏捷(29-32周)
            • 恢复训练(第33周)。
            • 回归运动:不同的运动不同，但平均需要3-4周的训练。第36周左右回到赛场。

            PCL康复没有具体的训练，但通常我们应该考虑NWB一段时间后的整条腿。对股四头肌、臀肌和腘绳肌进行不同的练习，并将它们结合到功能练习中。根据目标调整训练参数;耐力，力量或力量。

            练习的例子:看起来像

            肌肉	例子
            股四头肌占主导地位	腿的新闻
            臀大肌占主导地位	单腿桥
            腿筋占主导地位	罗马尼亚硬举
            股四头肌占主导地位	塔克蹲
            股四头肌占主导地位	单腿深蹲
            腿筋占主导地位	腿筋前倾/北欧腿筋后旋

            回归体育标准:［|］

            证据还没有为前交叉韧带重建后恢复运动提供具体的标准，但从逻辑上讲，我们可以在前交叉韧带重建后采用相同的标准[41]：

            • 股四头肌指数为90或以上——患侧和非患侧股四头肌力量不足10%。腿筋的力量也应该考虑在内。
            • 单腿跳测试(单跳、三跳、交叉跳、定时跳)下肢对称性不足15%

            ^[42]

            临床底线［|］

            PCL损伤多由过度屈曲引起，不常发生。这是由于韧带的强度和过度屈曲的事实，可能是通过对胫骨近端前部的力量，不常发生。PCL损伤主要发生在体育运动中，如足球、足球和滑雪。另一种可能的受伤机制可能是车祸，导致“仪表盘损伤”。严重程度分为三个程度，急性损伤与慢性损伤有区别。临床表现取决于损伤的程度和情况。如果症状明显，通常包括肿胀、疼痛、不稳定感、活动范围有限和行动困难。治疗方法取决于患者的级别和个体。I级和II级损伤通常采用非手术治疗，除非发生在年轻运动员或高需求人群中。III级损伤通常通过手术治疗，但非手术治疗也是可能的。 Physiotherapy plays a role in conservative management, as well as post-operative rehabilitation. Both rehabilitation programs focus on the quadriceps muscle group, because of its ability to partially take over the function of the PCL. The structure and the build-up of the rehabilitation program depends on the degree of the injury, the individual patient and the success of the operation (if applicable).

            参考文献［|］

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