深静脉血栓形成

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简介［|］

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深静脉血栓形成(DVT)是在深部形成的血凝块[1]．

  • 即使病人没有[２]

    • 仅在美国，每年就有近30万患者死于肺栓塞。

    • 尽管有无数的指南和保健工作者的教育，深静脉血栓预防往往没有做到。
    • 事实是，深静脉血栓在大多数患者中是可以预防的，卫生保健工作者有责任认识到这种情况。
    • 对于那些发展为DVT并存活下来的人来说，血栓性静脉炎是一种终身后遗症，没有理想的治疗方法[２]．

    病理生理学［|］

    根据Virchow's triad, DVT涉及的主要病理生理机制如下:

    DVT最常见于膝关节以下的下肢，始于低流量部位，如静脉瓣袋后的比目鱼窦。[２]［3］．[4]

    • 血块是坚硬的，主要由纤维蛋白和红细胞组成[1]（请看深静脉血栓的图像)．在尸检中，大多数都附着在静脉壁上。[1]
    • 据估计，手术中50%的小腿深静脉血栓会在72小时内自行消退。[4]
    • 其中约六分之一延伸到腿的近端静脉，[4]造成静脉阻塞和受损的瓣膜。
    • 近端DVT的一个子集变为可移动并发展到肺栓塞(PE)是一种潜在的致命疾病。

    以下视频提供了DVT病理的可视化表现:

    风险因素［|］

    以下是导致深静脉血栓形成的危险因素:

    • 安全静脉曲张＂src=
      血流减少:不能活动(卧床休息，全身麻醉，手术，临床表现［|］
      右腿深静脉血栓伴红肿

      历史

      • 疼痛(50%的患者)
      • 发红
      • 肿胀(70%的患者)

      体格检查

      • 如果血栓延伸至盆腔静脉，肢体水肿可为单侧或双侧
      • 皮肤红热，静脉扩张
      • 温柔[２]

      临床预测规则(CPR):井的标准［|］

      Well’s Criteria是筛查DVT风险最常用的工具:[1]

      临床变量 分数
      活动性癌症(正在进行或在过去6个月内进行治疗，或姑息治疗) ＋1
      瘫痪，麻痹，或近期下肢石膏固定 ＋1
      最近卧床3天或4周内接受大手术 ＋1
      沿深静脉系统分布的局部性压痛(在小腿后部中心、腘窝间隙以及大腿前和腹股沟的股静脉区域，通过用力触诊来评估沿深静脉系统的压痛) ＋1
      整个下肢肿胀 ＋1
      小腿肿胀> 3 cm与无症状下肢比较(测量胫骨结节下10cm) ＋1
      凹陷性水肿局限于有症状的下肢 ＋1
      侧浅静脉(非静脉曲张) ＋1
      类似或大于近端DVT的替代诊断(更常见的替代诊断包括蜂窝组织炎、小腿劳损、贝克囊肿或术后肿胀) －2

      在原量表中，对所有项目的总分进行统计，患者发生DVT的概率为:0分=低概率，1-2分=中等概率，≥3分=高概率。［5］更新版本将评分过程简化为两类:< 2分= DVT不太可能，≥2分= DVT可能。[6]

      Well的标准是评估门诊DVT风险的有效工具［7］［8］和创伤[9]病人。它对癌症患者的风险分层用处不大［8］以及整个住院病人。［10］它不能用来筛查UE DVT。［11］

      临床试验［|］

      DVT的临床诊断是不可靠的。然而，结合有效的筛查工具，临床检查可以证明诊断测试的必要性。

      • 注意识别本文“临床表现”一节中描述的体征和症状。

      诊断程序［|］

      静脉造影术

      根据NICE指南，我们进行了以下调查:

      • d -二聚体(非常敏感但不是非常特异性)
      • 凝固概要
      • 近端腿静脉超声，如果呈阳性，表明患者应作为深静脉血栓治疗[２]

      肺动脉栓塞的测试

      • d -二聚体检测是一种简单的血液纤维蛋白降解检测。d -二聚体水平会因产生纤维蛋白的任何条件而增加，纤维蛋白是深静脉血栓的主要成分之一。阴性似然比大于99%。根据威尔斯及其同事的说法，［12］在近端DVT概率较低的门诊患者中，该测试最好用于排除DVT。

      管理/干预措施［|］

      一级预防

      机械和药理措施相结合可用于预防DVT。机械预防包括使用分级压缩袜(GCS)、间歇气动压缩(IPC)和静脉足泵，以改善腿部深静脉的血液流动。常用的药物预防包括华法林、皮下未分割肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH)。［3］当两种方法同时使用时，预防深静脉血栓最有效。[1]在内科和外科病人中，鼓励下床活动和踝关节背屈运动，以进一步减少静脉淤积。[1]

      医疗管理

      DVT的治疗旨在预防肺栓塞，降低发病率，并预防或最大限度地减少发生血栓后综合征的风险。

      抗凝是治疗的基石。NICE指南只建议治疗近端DVT(而不是远端)和伴有肺栓塞的DVT。对于每个患者，都需要权衡抗凝治疗的风险和益处

      二级预防

      压缩袜子。

      早期动员

      • 在抗凝治疗的同时，通常在确诊LE DVT后的几天内建议卧床休息。这种做法的目的是防止血块排出和PE的发生率。该方案背后的理论基础尚未得到文献的支持。[13][14]根据一项系统综述，[14]早期下床活动与新生PE发生率和死亡率降低相关。因此，早期动员对于预防深静脉血栓后遗症是有帮助的(关于已知深静脉血栓后安全动员患者的指南，请参见下一节“物理治疗实践的影响”)。

      分级压缩丝袜

      • 为了预防深静脉血栓复发，建议“在近端深静脉血栓诊断后1个月内开始使用，并在诊断后至少持续1年”。［15］

      对物理治疗实践的启示［|］

      物理治疗师在连续的护理过程中与有DVT风险和诊断为DVT的患者合作。因此，美国物理治疗协会(APTA)制定了临床实践指南(CPG)[16]以促进成人LE DVT预防和管理的决策。下表概述了物理治疗师(PTs)的5项职责，并提出了可行的建议:

      PT的责任 可行的建议
      (1)静脉血栓栓塞的预防
      • 鼓励患者在个人和机构层面的活动和身体活动。
      • 建议对中度或高危DVT患者使用机械压迫
      • 对于中度或高危深静脉血栓患者，应咨询医生
      • 提供预防深静脉血栓的教育(腿部锻炼、步行、补水等)
      • 提供有关深静脉血栓的危险因素、体征和症状以及后果的教育
      (2) LE DVT筛查
      • 使用威尔标准或治疗机构的首选风险评估模型筛查DVT风险。
      • 向医疗团队通报筛查结果及相关临床体征和症状。
      • 就疑似深静脉血栓患者求医的重要性进行教育。
      (3)与卫生保健团队一起，就安全行动作出谨慎的决定
      • 倡导进行诊断检测，并在动员疑似深静脉血栓患者之前等待结果
      • 在患者接受抗凝治疗时筛查跌倒风险
      • 早期动员已知深静脉血栓患者。关于如何以及何时安全动员已知深静脉血栓患者的建议取决于患者所使用的药物治疗的跌倒风险:
      医疗 安全动员指南
      抗凝
      1. 验证抗凝起始和类型。
      2. 确定是否达到抗凝治疗水平。
      3. 一旦病人在治疗范围内，就动员他/她
      印度河流域文明过滤器
      1. 验证下腔静脉过滤器的放置位置。
      2. 一旦患者血流动力学稳定，就将其动员起来
      未接受抗凝治疗或下腔静脉滤器的患者需下床
      1. 咨询医疗团队关于活动还是继续卧床休息。
      (4)预防LE DVT的长期后果
      • 让已知深静脉血栓患者进行安全动员(详见本表第3节)。
      • 推荐/使用机械压缩。
      • 就深静脉血栓形成后动员的风险和益处进行教育。
      (5)耐心教育和共同决策
      • 在DVT预防和管理过程中，应对患者进行教育。
      • 患者应该有自主决定是否要采取建议的预防和治疗措施。

      *注:执行上述建议时，须符合各院校的具体政策。希勒加斯等人[16]提供一个决策算法在没有或作为更新医疗保健系统协议的参考点时，这可能是有帮助的)

      鉴别诊断［|］

      以下是疑似LE DVT患者小腿疼痛鉴别诊断的非详尽列表:[17]［18］

      资源［|］

      演讲［|］

      http://www.eimqa.com/Fellowship/FellowPresent/JogodkaVTE.mov＂title= 鉴别诊断和VTE.png＂src=
      		鉴别诊断与静脉血栓栓塞

      这个演讲，由Carleen Jogodka创作作为查看演示文稿

      参考文献［|］

      1. ↑1．01．11．21.31．41．5张丽娟，张丽娟，张丽娟。深静脉血栓形成的临床研究进展。《血液医学杂志》2011;2:59 - 69。
      2. ↑2．02.12．22．32.42.5Waheed SM, Kudaravalli P, Hotwagner DT。深静脉血栓形成(DVT)．StatPearls[网络]。2020年8月10日。可以从:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507708/(最后访问时间为25.10.2020)
      3. ↑3．03．1Joffe H, Kucher N, Tapson V, Goldhaber S.上肢深静脉血栓形成:593例患者的前瞻性登记发行量2004;110: 1605 - 1611
      4. ↑4.04．14.2静脉血栓栓塞的自然史。2001年血管医学研讨会;01 (1): 027 - 038
      5. ↑Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C, Weitz J, D'Ovidio R, Cogo A, Prandoni P.深静脉血栓临床评估的准确性。《柳叶刀》1995年;345 (8961): 1326 - 1330
      6. ↑Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, Kovacs G, Mitchell M, Lewandowski B, Kovacs MJ。d -二聚体在疑似深静脉血栓诊断中的价值。英国医学杂志2003;349:1227 - 1235
      7. ↑Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, Clement C, Robinson KS, Lewandowski B.深静脉血栓形成前试验概率评估在临床管理中的价值《柳叶刀》1997年;350 (9094): 1795 - 1798
      8. ↑8．08.1Geersing GJ, Zuithoff NPA, Kearon C, Anderson DR, kate - hoek T, Elf JL, Bates SM, Hoes AW, Kraaijenhagen RA, Oudega R, Schutgens RE, Stevens SM, Woller SC, Wells PS, Moons KG。在临床重要亚组中使用Wells规则排除深静脉血栓:个体患者数据荟萃分析。BMJ 2014;348: g1340
      9. ↑莫迪S，戴斯勒R，戈泽尔K，雷克斯P，欧文E，布伦斯沃尔德M，班顿K，贝尔曼GJ。Wells DVT标准是评估创伤患者深静脉血栓形成风险的可靠临床工具。2016年世界J急诊外科;11: 24
      10. ↑Silveira PC, Ip IK, Goldhaber SZ, Piazza G, Benson CB, Khorasani R.住院患者深静脉血栓形成的Wells评分表现。2015年美国医学会实习生;175 (7): 1112 - 7
      11. ↑Heil J, Miesbach W, Vogl T, Bechstein WO, Reinisch A.上肢深静脉血栓形成:系统综述。Dtsch Arztebl Int 2017;114 (14): 244 - 249
      12. ↑里德尔，韦尔斯。门诊下肢深静脉血栓的诊断。物理治疗84 (8);729 - 735。
      13. ↑Aissaoui N, Martins E, Mouly S, Wever S, Meune C.在肺栓塞、深静脉血栓形成或两者治疗中卧床休息与早期下床活动的meta分析国际心脏病杂志2009;137:37-41
      14. ↑14.014.1Kahn SR, Shrier I, Kearon C.深静脉血栓形成患者的身体活动:一项系统综述。Thromb Res 2008;122:763 - 773
      15. ↑王晓燕，王晓燕，王晓燕，等(2007)。静脉血栓栓塞的管理:来自美国医师学会和美国家庭医师学会的临床实践指南。安。实习生。医学杂志(3):204-10。
      16. ↑16.016.1Hillegass E, Puthoff M, Frese EM, Thigpen M, Sobush DC, Auten B.物理治疗师在静脉血栓栓塞风险或诊断个体管理中的作用:循证临床实践指南。Phys Ther 2016;96 (2): 143 - 66
      17. ↑达顿。骨科检查、评估和干预。麦格劳希尔;2004.Pg 261, 1338, 1367。
      18. ↑Urbano F. Homans征在深静脉血栓形成诊断中的应用。2001年住院医师。22 - 24


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