截肢者的急性术后处理

原始的编辑器-管理，塔里娜·范德·斯托克特，艾莎Benyaich，托尼·劳，金正日杰克逊，拿俄米O ' reilly，Rucha Gadgil，Olajumoke Ogunleye，Jorge Rodríguez Palomino，谢赫·阿卜杜勒·卡迪尔和Andeela哈菲兹·

介绍(|]

重要的是要记住，康复开始得越早，成功的可能性就越大。患者需及早接受理疗治疗，避免出现关节挛缩、病理性瘢痕、心理状态抑郁等并发症。术后并发症主要有心血管、残肢疼痛和 [1]

急性术后康复的目的(|]

控制[1]

治疗方法(|]
预防并发症的治疗方法包括:
- 呼吸练习
- AROM
- 抵抗运动
- 毕业舞会
- 使感觉迟钝的技术
- 树桩管理
  - 酱
  - 预防水肿
  - 伤口愈合
  - 疼痛
- 床的移动和转移
- 定位
- 诽谤联盟
- 步行和轮椅使用
呼吸练习(|]

深呼吸练习和放松练习将有助于增加肺活量，减少焦虑和预防支气管肺炎。

主动活动度(AROM)(|]
截肢侧(自术后第一天起，除非术后敷料限制活动):
- 髋关节屈曲、伸展、ADD、ABD
- 膝关节屈曲练习(用于膝下截肢)
截肢侧(自术后第3天起)
- 为了减少水肿，BKA截肢者应交替进行膝关节屈伸。
- 膝关节脱臼和TF截肢者应交替进行髋关节屈伸、髋关节ADD和ABD。
这些积极的练习必须在白天有规律的间隔进行(每小时重复10次)。
双侧活动通常在截肢侧实现更有力的收缩。
[2]

^[3]

抵抗运动(|]
从第一个岗位日开始
- 股四头肌等距收缩(BKA)
- 臀肌、内收肌和髋关节内旋的等距收缩
- 健全下肢的强化练习(进行中)
从术后第三天开始
- 上肢的阻力练习
- 躯干的阻力练习
[4]

被动活动度(|]

TT残肢被动伸展。[5]
理疗师的手应尽可能靠近残肢，以避免接触残肢的末端，这是一个非常敏感的区域。

按摩，轻拍，脱敏，和疤痕动员(|]

脱敏被认为会减少 [６]所有这些技巧都可以由治疗师完成，也可以教患者/家庭成员去做。同时，指导患者如何进行脱敏和分散技术以减轻幻肢痛。
- 按摩^[６]
  - [６]
    - 残肢应该用指尖轻敲(而不是指甲)。
    - 当缝合线或夹子仍在时，可以在缝合线上轻轻拍打
    - 这也可以在刚性或软敷料上完成
    - 一旦缝合线被拆除，就可以对残肢进行拍打动作
  - 动心^[６]
    - 这有助于使残肢对触摸不那么敏感，并将提高对触摸的容忍度。
    - 每天2-3次，脱下软敷料后(可以在洗澡时或洗澡后进行)
    - 首先，用柔软的材料，比如棉球，轻轻地绕圈摩擦皮肤。
    - 先使用粗糙的材料，比如纸巾，然后再使用毛巾或布，直到你能忍受这些材料。
  - 疤痕动员^[６]
    - 这将防止疤痕附着在底层组织上，因为当患者开始佩戴假肢时，疤痕可能会引起疼痛和水泡。
    - 软敷料或压迫关闭时进行。
    - 病人每天洗澡时都可以这样做
    - 将两根手指放在骨头上，保持手指在同一位置做圆周运动1分钟。
    - 在残肢的骨头周围重复这个步骤
    - 在伤口愈合后，这可以在切口线上进行，以活动疤痕组织
  ^[7]
  
  树桩管理(|]
  
  理想的残肢是愈合良好，血管供应良好，疤痕柔软且可移动，疼痛最小，水肿最小，长度足以进行生物力学调节，但不会太长以限制假体部件的选择，并且表面积大以分配压力。虽然手术在创造理想残肢方面起着很大的作用，但需要物理治疗来最大化实现这一理想的机会。
  
  影响假肢安装时间和康复速度的主要急性术后因素之一是残端伤口愈合，特别是在脆弱的血管受损人群中［８］．残肢水肿也是LLA术后常见的并发症^［９］．术后控制水肿量对于促进伤口愈合、疼痛控制、康复期间保护切口和协助残肢塑形以进行假体安装至关重要^［１０］．传统的软敷料或无粘性弹性绷带用于防止术后残肢水肿，但没有证据支持使用这些绷带^［１１］^[12]．术后立即使用刚性或半刚性敷料来预防急性水肿在发达国家越来越受欢迎，文献证据也很好地支持了这一点^［１０］^［１１］．
  
  术后敷料(|]
  
  术后敷料用于保护肢体，减少肿胀，促进肢体成熟，防止挛缩。常用的术后敷料主要有两大类:
  - 软酱
    
    描述性研究表明软敷料的几个缺点，如局部或近端压力高，容易松动或脱落，活动受限，住院时间延长。
    
    对照研究发现，软性和刚性敷料的无并发症愈合率、术后疼痛、最终使用假体的频率和死亡率在软性和刚性敷料之间没有显著差异［１３］．
  - 刚性的调料-多年来，刚性敷料一直被用作手术后残肢处理的最佳实践。
    - 它们有两种类型:
      - 不可移动的大腿长度铸件，保护残肢并保持膝关节伸展;和
      - 刚性敷料，石膏将残端包裹在膝盖下方，从而允许截肢者膝关节屈曲，并且很容易拆卸，以便检查残端。(关于用法的证据参见^［１３］）
    - 刚性敷料的一些报道的好处包括促进伤口愈合，残肢成形，疼痛管理，防止跌倒时的创伤，残肢体积控制和假体安装速度的提高^［１０］^［１１］．
    - 固定敷料的常规应用方法是石膏石膏固定敷料，通常在手术室麻醉下使用。这种方法已被证明是有效的，但通常外科医生选择不选择刚性敷料的方法，因为它是耗时的，需要一些技巧来应用^［１４］
  - 可拆卸刚性敷料(半刚性敷料)
    - 在一项随机对照试验中，一种替代真空形成的可移动刚性敷料被证明与传统刚性敷料一样有效，是一种有效的替代石膏浇筑方法^［８］．
    - 这种可移动的刚性敷料的优点包括易于应用和易于进入伤口检查^［８］^［１５］．这种敷料可以在手术后使用5-7天。
    - 预制可拆卸敷料也存在(见图片）
    - Reichmann等人回顾了现有的15篇关于可拆卸刚性敷料(rrd)使用的文章，发现如下:^［１５］
      - 与软敷料相比，rrd更好，因为它可以缩短愈合时间，减少水肿，塑造残肢，防止膝关节屈曲挛缩，并防止对截肢肢的创伤。
      - 根据这篇综述，非负重rrd应该是手术后治疗膝以下截肢者的第一选择
  水肿控制(收缩)(|]
  
  在BACPAR指南中，下肢截肢者的水肿管理［１６］他们得出结论，根据目前可获得的最佳证据，在专业知识、时间和资源允许的情况下，应使用刚性/半刚性敷料;这些好处在文献中有很好的记载。PPAM辅助装置、压缩袜和残肢板已被证明对水肿控制有一定的证据基础，可根据临床判断在不使用刚性敷料的情况下使用。然而，这些方法并不一定主要用于控制水肿。它们的优点包括为假肢康复做准备，减少屈曲畸形和维持/改善肌肉张力，是截肢者康复的重要组成部分。压缩袜和PPAM辅助装置是经股截肢者唯一可用的工具。虽然压缩袜作为一种控制水肿的形式被广泛使用，但是在诸如使用时间等方面的证据非常有限，谁应该评估它的适当性和应该穿的频率。建议需要进一步的研究，以便为这些领域的临床医生提供更多的清晰度。^［１６］
  
  在这里阅读完整的指南
  
  另一种选择是使用术后硅胶衬垫:^［１７］
  - 它是在可拆卸刚性敷料取下后使用的
  - 即使不同的人使用，对残留物施加的压缩程度也是相同的
  - 它可以减少水肿，并为假肢安装塑形
  - 有助于缓解疼痛
  - 快速跟踪康复过程
  - 它可以消毒
  - 衬垫的尺寸是根据残留物的周长规定的，当水肿减少时可以改变
  - 缺点是:涉及成本，随着水肿下降，需要应用另一种尺寸的硅胶衬垫，不容易获得
  伤口愈合(|]
  
  伤口愈合一直是一个值得关注的问题，尤其是在血管障碍人群中。充分控制残肢水肿有助于愈合，但一些证据也支持使用低强度激光，以促进和加快伤口愈合糖尿病患者^［８］．然而，最佳效果的确切剂量尚未确定。
  
  疼痛(|]
  
  疼痛是一种非常常见的生理应激源，发生在术后急性期，影响患者学习新技能的能力［１０］．适当控制新截肢者的疼痛程度，极大地促进了他们的早期康复^［１０］．物理治疗师应该考虑到这一点，并在患者接受止痛药后立即进行治疗。通过定位控制残肢水肿也有助于缓解术后急性疼痛^［１０］．各种物理治疗干预措施被用于幻肢痛的管理，但很少有研究文献证明这些措施的有效性^［１８］．为数不多的物理治疗方式之一，已被证明是有效的管理幻肢痛，是一个60分钟的应用［９］．
  
  有关更多信息，请参阅截肢者疼痛管理页面．
  
  患者信息(|]
  
  一系列有用的病人信息指南截肢者联盟．
  - 床上移动(|]
    - 在床上侧卧或腿搭在床上时保持平衡［１９］
    - 桥接
    - 从一边滚到另一边
    - 坐直:患者双侧截肢
    转移(|]
    - 站立枢轴转移(适用于只能部分参与的患者)
    - 向后向前转移(适用于双侧截肢患者)
    - 横向转移与滑动板转移
    - 立枢轴转移
    - 立枢轴转移
    - 向前向后转移
    - 用滑板进行横向转移
    - 用滑板进行横向转移
    ^[２０]
    
    ^[21]
    
    定位(|]
    任何时候良好定位的主要目标是防止相邻关节挛缩。
    - 对于经胫骨截肢者，需要完全的膝关节伸展和屈曲
    - 对于经股骨截肢者和膝关节脱臼截肢者-髋关节的完整活动范围，特别是外展和内收。
    全ROM将简化假肢装配和移动．[1]
    
    应告知患者在病床上坐下、躺下或站立时的体位，以防止挛缩。
    - 对于经胫骨:尽量避免长体位并屈膝(如在膝下垫垫)
    - 经股:避免髋屈曲和外展(例如，在残肢下垫垫)。
    经股床定位^[２２]
    胫骨床定位^[２２]
    坐在轮椅上做胫骨手术^[２２]
    轮椅管理(|]
    - 神志不清的病人应该受到监测［１９］
    借助拐杖或助行架活动(|]
    - 有些病人可能不想使用轮椅，尤其是年轻、敏捷、健康的病人［１９］
    - 一定要向患者解释术后早期依赖体位(残肢下垂)的危险性，因为这可能会增加水肿、疼痛和愈合时间。^［１９］
    - 使用时使用可移动和转移的步态带
    - 活动时，患者应穿上刚性可拆卸敷料以保护肢体
    - 进行预防跌倒的教育
    ^[２３]
    
    资源(|]
    - 术后理疗从AustPAR
    - Van Velzen AD, Nederhand MJ, Emmelot CH, IJzerman MJ。胫骨截肢者早期治疗:早期矫治与弹性绑扎的回顾性分析。国际假肢和矫形学。2005年4月,29(1):3 - 12。可以在:https://www.roessingh.nl/downloads/Early_treatment_of_trans-tibial_amputees_retrospective_analysis_of_early_fitting_and_elastic_bandaging.pdf
    - 刚性的调料从AustPAR
    - 截肢者护理-胫骨截肢者术后刚性敷料的使用．新南威尔士州卫生部
    - 刚性可拆卸敷料。截肢者信息．南澳州西伍德维尔伊利沙伯医院物理治疗科
    参考文献(|]
    1. ↑1.0^1.1^1.2红十字国际委员会，红十字国际委员会物理治疗参考手册:假肢步态分析，2014年
    2. ↑Ottobock。截肢后的第一次锻炼。2019年1月
    3. ↑Ottobock。如何通过运动残肢来预防肌肉挛缩?
    4. ↑Ottobock。截肢后的肌肉强化。2019年1月
    5. ↑假肢步态分析，物理治疗师课程手册，红十字国际委员会，2014年
    6. ↑^6.0^6.1^6.2^6.3^6.4Rossbach P。截肢手术后伤口的护理。截肢者联盟。可以从:https://www.amputee-coalition.org/resources/after-amputation-surgery/[2017年11月23日访问]
    7. ↑YouTube视频。截肢:按摩，疤痕动员，脱敏，和末端承重练习为新截肢者。可以从:https://youtu.be/AqmKhuT-mWw[2017年11月23日访问]
    8. ↑^8.0^8.1^8.2^8.3j j, j j, j j, j j, j j。真空成形可拆卸刚性敷料与常规刚性敷料在胫骨截肢术后的比较。Acta orthopaeadica 2008;79(3);361 - 369
    9. ↑^9.0^9.1Bryant G. Stump Care。美国护理杂志2001;101 (2);67 - 71
    10. ↑^10.0^10.1^10.2^10.3^10.4^10．5Lusardi MM，术后和假体前护理。在Lusardi, MM, Jorge, M和Nielsen, CC编辑。矫形和修复康复，第三版。密苏里:Elsevier, 2013.p。532 - 594。
    11. ↑^11.0^11.1^11.2Nawijn SE, Van der Linde H, Emmelot CH, Hofstad CJ。经胫骨截肢后残端处理:系统回顾。2005国际假肢矫形学;29 (1);13 26。
    12. ↑李建军，李建军，李建军，李建军，李建军。经胫骨截肢的术后敷料和处理策略:一个重要的回顾。康复研究发展杂志2003;40;213 - 224。可以在:https://pdfs.semanticscholar.org/4013/c8651aa3be7c9e26dff68253082fd9f3215d.pdf[2017年10月10日访问]
    13. ↑^13.0^13.1下肢截肢康复临床实践指南(完整版)．退伍军人事务部，国防部，2007年，第72-73页
    14. ↑杨建军，杨建军，李建军，等。经胫骨截肢手术治疗外周血管疾病的临床疗效分析。美国物理医学与康复杂志/学术物理医师协会2010;89 (4);293 - 303。
    15. ↑^15.0^15.1Reichmann JP, Stevens PM, Rheinstein J, Kreulen CD。可拆卸刚性敷料用于胫骨截肢术后治疗:已发表证据综述．pm r。2018年5月1日;10(5):516-23。
    16. ↑^16.0^16.1伊丽莎白·鲍奇、凯蒂·伯恩斯、伊丽莎白·吉尔、马修·富勒和安娜·罗斯。下肢截肢术后残余水肿多学科小组处理指南．BACPAR
    17. ↑Johannesson A, Larsson GU， Öberg T.从主要截肢到假肢结果:一项特定人群中190例患者的前瞻性研究。国际假肢和矫形学。2004年1月1日;28(1):9-21。可以在:https://www.researchgate.net/publication/8534355_From_major_amputation_to_prosthetic_outcome_A_prospective_study_of_190_patients_in_a_defined_population[2017年10月11日访问]
    18. ↑Mulvey MR, Radford HE, Fawkner HJ, Hirst L, Neumann V, Johnson MI.经皮神经电刺激治疗成年截肢者幻肢痛和残肢痛。《疼痛实践》2013;13(4): 289 - 96。fckLRdoi: 10.1111 / j.1533-2500.2012.00593.x
    19. ↑^19.0^19.1^19.2^19.3Barbara Engstrom和Catherine Van de Ven。《截肢者治疗》，第三版，1999。
    20. ↑YouTube视频。Northshore Sota. 2x截肢者滑板MinA WC到床上。可以从:https://youtu.be/k3nQfbx1ASk[最后访问日期:2017年12月2日]
    21. ↑YouTube视频。轮椅转移-截肢者生活技巧。可以从:https://youtu.be/ngM3bgdsR2g[最后查阅日期:2019年4月13日]
    22. ↑^22.0^22.1^22.2梅贝拉，截肢与义肢，F.A Davis公司，第2版，1996
    23. ↑下肢截肢后使用拐杖。可以从:https://youtu.be/YBi5t2ulhLA

治疗方法(|]

呼吸练习(|]

主动活动度(AROM)(|]

抵抗运动(|]

被动活动度(|]

按摩，轻拍，脱敏，和疤痕动员(|]

树桩管理(|]

术后敷料(|]

水肿控制(收缩)(|]

伤口愈合(|]

疼痛(|]

患者信息(|]

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定位(|]

轮椅管理(|]

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资源(|]

参考文献(|]

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