CBT治疗慢性腰痛

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内容

简介［|］

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近年来，[1]为了了解影响人们恢复速度的混杂变量和障碍，已经进行了广泛的研究。这些年来，大量的研究研究了心理问题在慢性腰痛发展和维持中的作用[２]．在此期间的研究表明，对疼痛的日益消极的倾向和对运动或再次受伤的恐惧，在慢性腰痛的病因学中是非常重要的［３］．

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因此，有人认为机械结构并不总是慢性腰痛的起源，而是有更大的心理联系。引入生物-社会模型，强调心理、行为和社会因素对CLBP发展和持续的重要性。[1]临床医生认为心理因素为黄色的旗帜［|］

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物理治疗中的标志是有关肌肉骨骼疾病和障碍的危险因素的标志。[4]导致残疾的心理、社会和环境风险因素有很多。心理风险因素包括对疼痛或受伤的恐惧，对康复的无效信念以及患者的痛苦情绪(如:沮丧和焦虑)。另外，社会和环境风险因素还包括患者自身对工作和家庭以及医疗服务提供者的认知支持。

在进行黄旗评估时，应注意以下事项:

一个态度/信念-患者认为问题是什么，他们对疼痛和潜在的治疗有积极还是消极的态度?
Behaviour -病人是否改变了他们对疼痛的行为?他们是否减少了活动或补偿了某些运动。灾变和恐惧回避的早期迹象?
C赔偿-他们是否因为潜在的事故而等待索赔?这会给他们的生活带来不必要的压力吗?．
D诊断/治疗——所使用的语言对病人的思想有影响吗?他们之前是否接受过疼痛治疗，是否有相互矛盾的诊断?这可能会导致患者过度思考问题，导致灾难化和恐惧回避。
E患者是否有任何潜在的情绪问题，可能导致慢性疼痛的可能性增加?搜集他们心理病史的详细背景资料。
Family -病人的家人对他们的受伤有什么反应?他们是支持不足还是过度支持，这两种情况都会影响患者对疼痛的概念
W工作——他们现在不工作吗?可能会出现财务问题?病人对他们的工作环境有什么想法?

另一个与CLBP相关的心理问题是Fear-Avoidance模型［|］

恐惧是对特定的、可识别的和直接的威胁(如危险的伤害)的情绪反应［5］．恐惧可以保护个人免受危险的阻碍，因为它激发了与战斗或逃跑反应相关的防御行为[6]．这些回避行为会导致对疼痛的恐惧，这是由Lethem在1983年提出的。

恐惧回避行为表现为个人的消极信念和固有期望，即参与体育活动将导致加重疼痛和痛苦。[7]根据Vlaeyen和Linton(2000)的说法，疼痛回避行为提供了一个很好的例子，说明个人的认知错误(例如:恐惧-回避疼痛的信念)与个人对疼痛的负面感知如何结合起来，对疼痛产生重大的负面影响，并进一步限制个人的运动和残疾。[8]


的[9]．对于患有CLBP的患者，他们可以避免任何背部撞击运动，以避免进一步的疼痛和损伤。然而，CLBP患者长期不进行体育活动会导致残疾和抑郁症状。[10]此外，临床医生可以利用恐惧-避免信念问卷(FABQ)来评估身体活动和工作如何从患者的角度影响患者的腰痛。[11]

该模型表明，遭受疼痛的人将经历两种不同的路径之一(图1)。

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图1恐惧规避模型[12]

这表明，当疼痛/受伤发生时，人们会选择继续独立的道路，而不会对他们所遭受的痛苦产生消极的想法，因此，他们会接受他们有这种痛苦，最终会累积起来，更快地恢复。与此相反，如果疼痛在大脑中被误解，就会引发一个循环[13]人们已经认识到，这些想法会导致与疼痛相关的恐惧和相关的安全寻求行为，如逃避。但是，这可能会使疼痛加剧，并由于不使用和残疾而进入慢性阶段。这反过来又可以降低人们体验疼痛的阈值。

认知行为疗法(CBT)［|］

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[14][15]．根据Monticone等人，(2013)，CBT被归类为一种心理管理，用于慢性疼痛的情况下。这通常与其他身体方式和锻炼形式一起进行。[16]CBT的目的是结合患者在疼痛体验中发生的行为和认知元素。[17]该疗法关注个体的社会功能、生活质量和整体身体功能。[17]它利用许多原则来帮助患者重新定义疼痛的概念，并允许空间将消极和威胁性的想法转变为可以理解的想法。治疗师将从既定的个人目标和目标出发，制定可行的现实治疗计划，以帮助患者实现目标，并克服他们在治疗过程中可能遇到的认知和行为问题。[18]

CBT是为了改变一个人的思维方式，它挑战与疼痛相关的信念，从而影响患者的感知。治疗过程被分为几个部分(例如:行为改变的实施和认知条件反射)。[17]

CBT的六个阶段［|］

认知行为治疗包括六个阶段:2.评估(通过自我报告问题和观察来评估患者信息);2 .重新认识(患者将需要保持自我报告日记，以帮助患者解决有关消极和/或操纵思想的问题)，3。技能获得和巩固(治疗师将使用认知和行为技术来教育患者处理影响他们日常生活的挑战，这可能包括解决问题和放松技能)，4。5.技能巩固和应用(给病人分配任务，帮助他们加强他们被教导处理他们的思想的技能)。概括和维持(对患者的任务和技能练习进行回顾，对他们的进展进行评估，以成功地提高他们的应对技能)和6。治疗后和随访(治疗师将全面回顾患者的进展，以及患者在日常生活活动中应用CBT的情况)。[19]

行为疗法(BT)于20世纪50年代在南非、美国和英国三个国家独立发展起来[20]．20世纪70年代，亚伦·贝克博士进一步发展为认知疗法(CT)，主要应用于抑郁症、焦虑症和饮食失调患者[14][21]．然而，在80年代末BT和CT合并后，今天的主要证据集中在CBT上[22]．


图2 - CBT理论的细分＂src=

图2 - CBT理论的细分


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图3 -认知行为治疗模型中涉及的因素

亚伦·贝克和克里斯汀·帕德斯基在20世纪70年代首次发现了这种CBT模式[23]．

用法:

  • 消极思想(例如，“我的背痛无法控制”)——>消极情绪(例如，抑郁、愤怒)和适应不良健康行为(例如，跳过治疗疗程)——>强化消极循环。

如果一个消极的想法可以被改变或更好地理解，那么它就可以打破这个恶性循环。这可以通过教育和管理症状的方法来解决[23]．

[24]

生物-心理-社会模型［|］

的[25]．它通常用于慢性疼痛，认为疼痛是一种心理生理行为模式，不能单独归类为生物、心理或社会因素。有人建议，物理治疗应结合心理治疗，以解决所有组成慢性疼痛的经验。下图显示了该模型的一个示例。


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图4 -结构示意图[26]

认知行为疗法原理［|］

有三个基本原则[27]：

  • 人们如何看待自己的处境，会影响他们的感受和行为。
  • 抑郁、焦虑和自我挫败行为等问题可以通过有问题的思维模式来分解。
  • 人们可以学会识别扭曲的思维，改变他们的观点，采取建设性的行动，并感觉更好。

利与弊［|］

该表显示了CBT的优点和缺点
优势
 缺点
CBT的高度结构化意味着它可以以不同的形式提供，包括小组、自助书籍和计算机程序。
 没有对病人的情况采取全面的方法。
通过CBT学到的技能是有用的、实用的和有帮助的。这些策略可以融入日常生活方式，有利于管理未来的压力和困难。
 由于CBT的结构化性质，它可能不适合那些有更复杂的心理健康需求或学习困难的人。
CBT可以长期持续
 需要病人的承诺。治疗师可以提供帮助和建议，但如果没有患者的合作，可能会不成功。

结果测量［|］

CBT的评估结果因其预期用途而异。某些结果测量将用于:

  • 疼痛
  • 残疾
  • 抑郁/焦虑
  • 耐心的思想和信念

结果测量的例子如下:

  • [28]．这是因为焦虑反应会导致逃避行为，从而导致慢性疼痛。在临床实践中使用时，疼痛焦虑症状量表已被归类为具有高效度[29]．
  • 慢性疼痛接受问卷-慢性疼痛接受问卷是一个20项量表，涵盖两个部分;活动参与和疼痛意愿。活动投入用于衡量患者在不考虑疼痛的情况下对活动的参与程度，而疼痛意愿用于评估患者相对缺乏控制或避免疼痛的尝试[30]．该结果测量已被发现具有良好的信度量表[31]．
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图5经验丰富的临床医生语录

认知疗法(CT)［|］

认知疗法是由亚伦·贝克博士在20世纪60年代发展和开创的。在此期间，它被用作一种信息处理模型来理解和治疗精神病理状况。

认知疗法——理论［|］

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如上所述，认知疗法(CT)是整个CBT模式的一部分，也是治疗慢性疼痛的一种方法。这一过程提出，扭曲或功能失调的思维可以影响患者的情绪和心理信念，这与慢性疼痛是一致的[14][32][33]．

这种治疗包括识别和替换患者可能感受到的被错误表述的想法和信念。认知疗法是一种解决问题的疗法，其原理是我们感知情境，影响我们对情境的感觉[34]．

CT对抑郁症和焦虑症的疗效显示出积极的结果。除了这些心理上的好处，它还在某些医疗问题上提供了积极的结果，包括慢性疲劳综合征和其他慢性疼痛疾病[35]．

图6认知疗法的概念

CT原理［|］

CT有5个原则，患者在每个单独的疗程中学习:

慢性腰痛的CT诊断——证据［|］

认知疗法对慢性腰痛疗效的证据有限[37]．下表是CT治疗慢性腰痛的随机对照试验的细目。

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行为治疗(BT)［|］

行为疗法(BT)发展于20世纪50年代。它最初被用于治疗抑郁症等心理问题，但最近被用于治疗其他疾病，如CLBP。

行为疗法分为两个领域——操作性疗法和应答疗法。行为疗法的两个部分都着眼于将有害行为转变为更健康和积极的行为[38]．

手术治疗(OT)［|］

操作性疗法基于操作性条件反射原则，该原则由斯金纳(1953年)在其著作《科学与人类行为》中首次提出。Fordyce(1976)在其著作《慢性疼痛和疾病的行为方法》中首次将操作性行为模型应用于CLBP[39]．

OT -理论［|］

操作性行为疗法(Operant Behavioural Therapy)或操作性条件反射(Operant Conditioning)提出，个体习得的疼痛行为可以通过外部因素得到强化[39][40]．这些外部因素是疼痛行为的积极强化，患者使用的疼痛行为可能对他们的长期健康有害。这些因素通常包括来自家人、医务人员的不利关注、对止痛药的依赖和过度休息。因此，操作性行为疗法着眼于去除这些有害的、积极的强化，并用更健康的行为取而代之。操作性行为技术通常包括增加运动水平的使用，并努力达到患者和临床医生设定的目标。这种方法还可以通过纳入患者的家人和朋友来帮助维持和监测恢复更健康行为的变化。每实现一个目标，患者就会得到所有相关工作人员的积极支持[39]．

[41]

临床应用［|］

操作性疗法应用于各种临床环境[40]．操作性治疗主要用于治疗心理问题，如抑郁和焦虑。它也被用作治疗CLBP和纤维肌痛等长期疾病的多学科方法的一部分[42]；[39]．Thieme等人(2007)研究了操作性行为疗法对125名纤维肌痛患者的影响。经过12个月的随访，结果显示，53.5%的手术治疗组患者疼痛强度有明显改善。

应答疗法(RT) -理论［|］

应答疗法是一种行为疗法，旨在通过减少肌肉紧张来改变身体对疼痛的生理反应[39]．被调查者模型，如Gentry和Bernal(1977)所描述的[43]他的理论认为，身体损伤会导致疼痛-紧张循环。

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图7以简化的方式表示疼痛-张力循环的图表。

Pain-Tension周期［|］

这种循环被认为是肌肉紧张的原因和结果[44]．它指出，虽然避免运动可以用来减轻疼痛，但由此导致的流动性下降可能会增加紧张，从而进一步疼痛。应答疗法旨在通过放松、渐进放松、应用放松和肌电图(EMG)反馈等方法来打破这个循环。这些方法是用来减轻肌肉紧张，缓解焦虑，从而随之而来的疼痛[44][45]．

RT技术［|］

渐进式放松是一种学习监测和控制肌肉紧张状态的技术[46]．它是由美国医生埃德蒙·雅各布森在20世纪20年代早期发明的。该技术包括学习通过有意地在每个肌肉群中诱导张力来监测身体每个特定肌肉群的张力。在释放这种紧张时，注意紧张和放松之间的对比。值得注意的是，这些不被认为是练习或催眠。

由瑞典心理学家拉斯-戈兰(Lars-Goran) (Öst)提出的“应用放松法”(Applied Relaxation)，是由雅各布森的渐进放松法(progressive Relaxation technique)改进而来。它扩展了渐进式放松，但涉及到尝试在不同的场景中更快地放松[47]．

在应答治疗中，肌电图反馈被用作患者客观化肌肉放松技术的参考点[48]．它采用多个表面电极来检测小鼠的动作电位对肌肉收缩的状态给予适当的反馈。

RT的证据［|］

一些研究比较了渐进式放松疗法和安慰剂疗法[49][50][37]．结果显示积极治疗的良好效果，但不具有统计学意义，因为等待名单对照组也有改善。

四项研究已经确定了用肌电图反馈对抗安慰剂的应答疗法[51]；[52]；[48]；[49])．这些研究显示干预的结果略好，但没有产生显著的结果。

对其他形式的治疗有效的证据［|］

一项研究比较了应答疗法和自我催眠[53]．它的结论是，两种干预措施都不如另一种干预措施，因为与安慰剂相比，其结果并不显著。

应答疗法除其他治疗外有效性的证据［|］

一项研究比较了应答疗法与肌电图反馈、物理疗法与单独物理疗法的组合[54]．治疗后6周和6个月的疼痛联合干预有显著差异。

CLBP的认知vs行为疗法——证据［|］

一项研究[55]比较了认知疗法和操作性疗法。两组都接受了物理治疗，以锻炼计划和教育的形式来管理背部疼痛。手术治疗组在一般功能状态上有显著改善，但在疼痛强度上没有发现相同的结果。作为Middlekoop等人的系统综述，本研究的质量存在问题。(2011)[56]报道称该研究存在较高的偏倚风险。

两项研究[50][37]以渐进放松训练的形式比较认知疗法和应答疗法。这只是其中一项研究[37]报告了长期的疼痛和残疾。这些结果在两组之间没有统计学意义。Middelkoop等人(2011)的综述[56]同时也发现这些研究有很高的偏倚风险。

慢性腰痛的认知行为疗法——证据［|］

先前的研究表明CBT是治疗慢性腰痛(CLBP)的有效方式。

研究中的负面结果［|］

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研究的积极成果［|］

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