慢性腰痛

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〇原创编辑布莱恩·雅各布森，梅格何汇特，辛迪,朱家欣，Nele Kiekens，金正日杰克逊，劳拉·里奇，管理，克洛伊约翰逊，Tori威斯克，Judith Vrydag，蕾切尔劳，杰里米·布雷迪，约书亚撒母耳，乔治Prudden，Evi Van Cauwelaert，Simisola Ajeyalemi，埃里克·罗伯逊，露辛达汉普顿，阿什利Bohanan，埃文·托马斯。和斯科特·巴克斯顿

描述/描述［|］

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腰痛(LBP)是就诊的第五大常见原因，影响了近60-80%的人一生。持续时间超过3个月的腰痛被认为是慢性的，尽管对于CLBP的定义还没有达成共识。下腰痛的具体原因并不常见，大约90%的患者不能确定具体的原因。[1]超过80%的医疗费用可归因于慢性腰痛。近三分之一寻求治疗腰痛的人在急性发作后会有持续一年的中度疼痛。据估计，美国有700万成年人由于慢性腰痛而活动受限[2]

慢性腰痛(CLBP)与神经化学、结构和功能皮质改变有关[3]包括躯体感觉皮层在内的几个大脑区域。［4］复杂的外周和中枢致敏过程可能影响急性到慢性疼痛的演变。[5]

临床相关解剖［|］

腰椎位于脊柱胸椎之下。下背部由五块椎骨(L1- L5)组成。它有轻微的向内弯曲，称为前凸。第五腰椎与骶骨顶部相连。腰椎的椎骨通过小关节在背部连接，允许向前和向后伸展，以及扭转运动。腰椎最低的两个节段L5-S1和L4-L5负重最大，活动量最大，容易受伤。椎骨之间是提供支撑的椎间盘。腰椎区域的椎间盘最容易突出或退变，这可能导致下背部疼痛，或腿部和脚部放射性疼痛。脊髓从颅底延伸至T12-L1关节，在这里胸椎与腰椎相接。在这个节段，神经根从脊髓分支出来，形成马尾。一些下背部疾病可能压迫这些神经根，导致疼痛放射到下肢，称为神经根病。 The lower back region also contains large muscles that support the back and allow for movement in the trunk of the body. These muscles can spasm or become strained, which is a common cause of lower back pain. See流行病学和病因学［|］

5-10%的腰痛患者会发展为CLBP。CLBP患病率在20-30岁人群中较低，从生命的第三个十年开始增加，并在50-60岁之间达到最高患病率。然而，患病率在生命的第七个十年稳定下来。不同时期、不同地区的CLBP患病率无差异。［6］

CLBP在女性、经济地位较低的人群、受教育程度较低的人群和吸烟者中患病率较高。有迹象表明，随着时间的推移，患病率翻了一番。这可能是由于生活方式(肥胖)和工作行业的重大变化。致残性背痛的家族史、放射性疼痛、在背痛咨询时建议休息、职业性腰痛或交通伤害引起的腰痛等因素都与终生的慢性致残性背痛有关。[7]工作满意度和心理社会因素对CLBP的发展也有影响。[8]

肌肉骨骼疾病是与CLBP密切相关的合并症。当考虑到整个肌肉骨骼章节时，发现了中度关联，当考虑到与肌肉骨骼集群相关的躯体症状时，发现了更强的关联。[9]

在腰痛患者中，多裂肌和竖脊肌纤维分型的改变被认为是疼痛症状的病因和/或复发的可能因素，因为它会对肌肉力量和耐力产生负面影响。在后者的情况下，I型纤维被认为比II型纤维更容易受到疼痛和固定的影响。[5]

特征/临床表现［|］

大多数患有CLBP的患者在背部下部(腰椎和骶髂区)经历疼痛和活动障碍。疼痛也可放射至下肢，或出现全身疼痛。CLBP患者还可能出现运动和协调障碍。这可能会影响患者自主运动的控制。

对于病人来说，保持中立的姿势是很有挑战性的，因此，身体可能会出现错位。也可能难以保持站立、坐着或躺着的姿势，特别是在下肢放射性疼痛的情况下。把东西抱在怀里，或者弯腰也会引起抱怨。日常活动，如清洁、运动和其他娱乐职业对CLBP患者来说可能是一项艰巨的任务。

当疼痛普遍化时，患者的感觉体验也会改变;避免恐惧的信念，痛苦的灾难和抑郁的想法会出现。[10]如果出现这些症状鉴别诊断［|］

下背部疼痛是患者在门诊寻求物理治疗师护理的常见病症。临床医生面临的挑战是要认识到腰痛可能与潜在病理状况有关的患者。

表1给出了鉴别诊断列表。［11］

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对于与特定脊柱原因相关的背痛，如神经根病或椎管狭窄，磁共振成像(MRI)或CT(计算机断层扫描)可以建立诊断。［11］
在一些鉴别诊断中，需要立即干预。

表2显示了一个“危险信号”列表:脊柱疾病的危险信号，特别是腰痛。这些是可能的(严重的)潜在病理的迹象或指示。［11］当这些症状出现时，需要进一步筛查，患者应按指示转诊。2016年发布的NICE临床指南和2017年的KCE报告表明，用于筛查癌症的胸痛、夜痛和年龄超过50岁的危险信号诊断准确性有限，他们建议使用危险信号集群和临床专业知识来指导决策和转诊给专家［12］[13]

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［11］

诊断程序［|］

慢性腰痛一方面很难诊断，但另一方面定义却很简单。事实上，如果背痛持续存在3个月或更长时间，我们可以认为是“慢性腰痛”。一般来说，病人的诊断是基于他们的病史。然后根据检查和临床结果制定具体的诊断。问卷调查可以使用，如［14］以及一个身体疼痛图，病人可以在上面定位自己的疼痛和疼痛分布。[15]

如果是特定的下背部疼痛，则需要其他诊断程序来确认诊断。磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(ct)可提示这些疾病(神经根病、神经干性病变等)。然而，病人经常被误诊。正常的与年龄相关的脊柱退行性变化可能被误解为疼痛的起因，尽管我们可以在没有抱怨的人身上看到同样的变化。因此，即使没有慢性腰痛的患者，放射图像也会因年龄的不同而不同［16］［4］[17]。

检查是否存在结果测量［|］

有效的自我报告问卷，如Oswestry残疾指数和[10]采用改进的躯体感知问卷(MSPQ)分别评估疼痛强度、残疾和躯体疼痛感知。的MSPQ is relevant and appropriate for use in a CLBP study as it was devised and evaluated specifically for CLBP and an MSPQ score > 13 is one of the clinical predictors of［11］

检查［|］

研究表明，患者病史和生物心理社会评价是确定慢性腰痛的关键。患者病史和自我报告表格有助于排除马尾等严重病变，[18]体检的重点是通过排除其他病理或机制来证实CLBP的假设。［19］

也有临床试验可用于将CLBP风险较高的患者与亚急性LBP患者区分开来。最好的预测指标是腰椎屈曲试验。在功能测试、足部感觉和不同的疼痛激发测试中，可能会看到其他差异。[20]

预防［|］

确定风险因素有助于制定医疗保健策略(和预防)，以减轻慢性疼痛的负担。有些危险因素无法改变，但有些可以改变。危险因素包括社会人口、临床、心理和生物因素。例如，焦虑、抑郁和灾难化信念(黄旗)与慢性疼痛和不良预后有关。[21]

手术治疗方法可纳入急性/亚急性腰痛的标准疼痛管理。分级活动和行为教育是预防CLBP的有希望的治疗方法，解释疼痛的生理学也可以起到预防作用。[22][10]

医疗管理［|］

药理学最近英国关于慢性腰痛治疗的临床指南［12］、比利时[13]和美国[23]在治疗慢性腰痛时，建议改变药物疗法的使用。在非药物干预未取得成功的情况下，应只在最短的时间内以最低剂量开具药物。［14］然而，告知患者已知的潜在危害和益处是很重要的。药物治疗只能作为一种保持活跃和参与治疗的工具，而不是作为一种解决方案本身。

  • 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(扑热息痛)是一种无抗炎作用的解热镇痛药物。肝毒性风险是主要并发症。[2]最近的三项指导方针［12］[13][23]建议对乙酰氨基酚不应再用于急性(高质量证据)或慢性发作(低质量证据)的腰痛。Cochrane系统评价发现，对乙酰氨基酚治疗急性LBP并不比安慰剂更有效，其对慢性LBP的疗效尚不确定[24]。

    最近的研究表明，扑热息痛的效果有很多不确定因素，因此需要进一步的研究。只有低质量的证据表明对立即减轻疼痛没有效果。[24]
  • 非甾体抗炎药非甾体抗炎药是止痛和抗炎药物，阻断环加氧酶(COX)-2酶。副作用包括胃肠道和肾脏并发症，如出血性溃疡和穿孔。非甾体抗炎药对改善残疾有轻微效果。[2][25]最近的三个指南都建议使用非甾体抗炎药，但剂量要小，副作用的风险也要低。［12］[13][23]。
  • 阿片类药物:过去阿片类药物用于经历中度或重度疼痛的患者。阿片类药物的推荐使用已经发生了变化，所有最近的指南都建议应谨慎使用阿片类药物，因为存在成瘾和意外过量的潜在危害。然而，这些指南对它们的使用和处方的建议有所不同。研究发现，阿片类药物对缓解疼痛有中等效果，但对功能结果的影响很小，只有在益处大于风险的情况下才应该开处方[24]。与立即释放的阿片类药物相比，建议使用缓释阿片类药物以预防不良反应，并应定期给予，而不是根据需要给予。由于阿片类药物的成瘾性，应仔细监测长期使用，以防滥用。[2][26]
    • NICE，英国指南，［12］不再推荐阿片类药物治疗慢性腰痛
    • KCE，比利时的指导方针，[13]建议阿片类药物治疗慢性腰痛，但建议不要经常使用
    • 美国医师学会的指南，建议阿片类药物作为治疗慢性腰痛的最后手段，对于那些对非药物干预没有反应的人，以及其他药物选择失败的人。
  • 抗抑郁药:三环抗抑郁药(TCA)通常用于治疗多种慢性疼痛综合征。然而，关于CLBP是否在疼痛缓解或残疾方面有显著变化，存在相互矛盾的证据。最近的一项系统综述发现，有中等质量的证据表明，抗抑郁药和安慰剂对慢性腰痛患者的疼痛缓解没有差异。［27］NICE临床指南［12］不建议使用三环抗抑郁药物和非选择性血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂。然而，KCE指南发现，这两种方法对中枢致敏性慢性疼痛(例如:中枢神经系统活动增加)。抑郁症常见于慢性腰痛患者，应适当治疗［19］
  • 其他药物骨骼肌松弛剂、苯二氮卓类药物和抗癫痫药物不推荐使用，因为没有足够的证据表明它们对慢性腰痛有效。[2]

多学科方法［|］

当治疗CLBP患者时，已显示由多学科团队治疗可获得改善。多学科方法包括治疗身体、心理、情感和社会专业方面的障碍[28]“对疼痛的恐惧反过来又会引发对疼痛后果的担忧，从而增加回避行为，长期下去会导致疼痛加剧、功能障碍和抑郁。”[29]

在保守治疗失败的患者中，与常规护理或物理治疗相比，多学科康复方案在长期疼痛和残疾方面的效果更好。与接受物理治疗的患者相比，接受这些治疗的患者工作的几率也更高。[30]有关更多信息，请参见-物理治疗管理［|］

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干预措施［|］

  • 建议对于非特异性LBP，自我管理的一般建议是保持活跃。在CLBP中也是如此。[10]［19］(参考资料-基于1a级和1b级证据的指南)
    通常认为牢固的床垫对腰痛有益。事实上，对于慢性非特异性腰痛患者(无牵涉性疼痛)，中等硬度的床垫被认为是更好的。患者在白天和夜间经历的疼痛和残疾较少。[31]
    仅仅给出建议可能是不够的。为避免复发，应结合多种治疗手段。[10]
  • 伸展和柔韧性练习：用于改善腘绳肌、股四头肌、梨状肌和髋关节囊的活动范围。[32]目的是减轻疼痛，改善运动，改善运动功能限制。

运动疗法［|］


运动疗法已被证明对CLBP的管理有有益的影响，并且在最近出版的三个临床指南中都被推荐。［12］[13][23][33]使用躯干协调、强化和耐力训练可减少亚急性和CLBP伴有运动协调障碍患者的腰痛和残疾。[10]对于没有全身性疼痛的CLBP患者，可以考虑进行中等到高强度的运动。对于伴有全身性疼痛的CLBP患者，将渐进式、低强度、亚极限健身和耐力活动纳入疼痛管理和健康促进策略。[10]

  • 核心强化练习:用于恢复躯干肌肉的协调性和控制力，以改善腰椎和骨盆的控制力。这些练习旨在恢复躯干肌肉的力量和耐力，以满足控制的需要。短期内，核心运动可能比一般运动更有效地缓解CLBP患者的疼痛和改善背部特定功能。从长期来看，没有发现显著差异。[34]
  • 运动控制练习运动控制运动方案已被证明是治疗慢性腰痛的有效方法。常见的目标肌肉包括腹横肌、多裂肌、膈肌和盆底肌。运动控制练习的重点是改善参与脊柱运动的躯干节段的神经肌肉控制。［35］[36][37]［３８］运动控制练习似乎优于其他几种治疗方法，如一般运动(针对短期、中期和长期的残疾，以及短期和中期的疼痛)、脊椎推拿疗法(针对所有时间段的残疾)和最小干预(针对所有时间段的疼痛和残疾)。[39]
    指令深层稳定肌的独立收缩，如腹横肌和多裂肌，由骨盆底收缩促进，从而导致它们的共同收缩，同时指导通过在深干激活动作中保持静息潮汐量来控制呼吸。当掌握了静态任务中的收缩时，就实现了进步。然后在动态任务中进行深层肌肉收缩。指导每天在家练习30分钟。[33]
  • 感官辨别训练皮层重组是成功恢复的障碍;然而，支撑皮层重组的可塑性也表明，它可能对定向治疗有反应，如感觉辨别训练(SDT)。SDT包括触觉辨别和感觉运动再训练两种方法，其中包括患者对刺激的位置和类型的识别(定位训练)。然而，从病理解剖学的角度来看，这些方法还没有完全发展起来，因为CLBP中涉及皮质重组的过程还没有完全了解。［4］
  • 牵引:总结证据表明，机械腰椎牵引对治疗急性或慢性非特异性腰痛无效。很少有试验评估治疗根性腰痛的有效性，但现有证据表明牵引和脊柱操作无效或效果小。[40]
  • 按摩现在被推荐用于急性和慢性背痛［14］但神经电刺激、低水平激光治疗、短波热疗和超声检查等方法尚未被证明是有效的干预措施。［14］［19］对于慢性腰痛患者，不建议以提高力量和心血管耐力为目的的运动是最佳结果。[37]
  • 英国和比利时的指导方针不再支持针灸，但美国的指导方针仍然支持针灸，该指导方针指出，针灸对疼痛症状的改善可能很小。[23]

普拉提［|］

有不一致的证据表明[41]2015年的一项随机对照试验调查了普拉提对慢性腰痛患者的疼痛(VAS)、功能和生活质量(SF-36)的改善作用。[42]60名患者被分为实验组(EG)，实验组在完成普拉提的同时继续服药，对照组(CG)只继续服药。其他结果测量包括功能(Roland Morris问卷)、满意度(Likert量表)、灵活性(坐下和伸手)和非甾体抗炎药的摄入量，这些指标分别在基线和45、90和180天后进行评估。结果表明，基线组是均匀的。EG在减轻疼痛(P < 0.001)、功能(P < 0.001)和功能容量的生活质量领域(P < 0.046)方面有统计学差异。各组在45、90、180天使用止痛药的情况也有统计学差异(P < 0.010)， EG组使用非甾体抗炎药的数量少于CG组。

在此之后，2015年Cochrane完成了一项关于普拉提治疗腰痛的综述。它包括截至2014年3月的10项研究，涉及510名CLBP患者[43]。治疗时间为10 ~ 90天，随访时间为4 ~ 6周，样本量为17 ~ 87人。结论是普拉提在短期和中期治疗疼痛和残疾方面可能比最小干预更有效，在短期内改善功能和整体恢复印象方面比最小干预更有效。然而，普拉提在短期和中期可能并不比其他运动更有效。在功能方面，其他运动在中期更有效，但在短期随访中则不然。因此，普拉提对腰痛的影响无法得出结论。

此外，2015年完成了一项系统综述，调查普拉提运动项目对CLBP患者的影响[44]。截至2014年7月，共有29篇符合条件的文章被使用。6篇研究了普拉提与其他运动的对比，9篇研究了普拉提与无治疗或最小干预短期疼痛的对比，5篇研究了普拉提在随机队列中的治疗效果，9篇分析了综述。系统综述的结论是，缺乏研究表明普拉提比其他治疗慢性疼痛的方法更有效。然而，普拉提在减轻疼痛方面比最小的体育锻炼更有效。

普拉提处方:2018年，一项随机对照试验调查了296名非特异性CLBP患者不同剂量的普拉提[45]。将患者分为四组;小册子组(BG)，普拉提每周一次(PG1)，普拉提每周两次(PG2)，普拉提每周三次(PG3)。结果测量包括六周随访时的疼痛和残疾。结果表明，PG1与BG相比有显著改善，PG2与PG1相比有显著改善。

过去五年的这些研究得出结论，普拉提对CLBP患者有益。有证据表明，当将普拉提与最小干预进行比较时，结果有所改善，但与其他运动相比没有显著改善。当剂量从每周一次增加到每周两次时，疼痛和残疾减少，特别是在短期内，文献中没有注意到不良反应。因此，对于CLBP患者，普拉提应被视为一种安全的辅助运动。NHS建议定期练习普拉提可以帮助改善姿势，肌肉张力，平衡和关节活动，以及缓解压力和紧张。他们为CLBP患者推荐了一段有益的普拉提视频。它解释了热身，安全上下地板和每个动作的重复和设置解释的进展。有关资料可浏览以下网址:https://www.nhs.uk/video/Pages/pilates-for-chronic-back-pain.aspx

瑜伽［|］

近年来的证据表明[46]。一项系统综述显示，有中等确定性的证据表明，在改善6个月时的背部功能方面，瑜伽优于非运动干预(教育小册子);很少有证据表明这种情况持续了12个月。该研究还调查了背部专注运动与瑜伽的对比，以及这些干预措施的结合与背部专注运动的单独对比。证据的确定性很低，表明干预措施对背部功能和疼痛的结果几乎没有差异[47]。

2017年发表的另一项系统综述报告称，与接受常规护理的对照组相比，在进行莱engar瑜伽项目24周后，疼痛评分较低(P<0.001)，功能改善(P<0.01)[48]。与运动相比，报告了类似的结果，但效应量很小，差异并不总是具有统计学意义。与教育相比，瑜伽也与较低的短期疼痛强度相关(0.45;CI 0.63 ~ 0.26)，但在长期随访中效果较小且无统计学意义。

2017年的一项随机非劣效性试验将瑜伽和物理疗法相互比较，并将两者与教育进行比较。[49]为期12周的瑜伽项目显示出与物理治疗干预相同的结果(Roland Morris残疾问卷(RMDQ)降低1.7 vs 2.3)。这一差距在预先设定的1.5分的劣效范围内。在考虑瑜伽与教育的短期效果时，该研究的结果与之前的文献不同，在这些文献中，瑜伽在减轻疼痛和功能方面都不如教育。然而，经过一个维持阶段(无论是增强瑜伽课程还是家庭锻炼计划)，与教育相比，瑜伽组的功能结果，如减少止痛药的使用，优于瑜伽组。

瑜伽的处方:关于瑜伽处方的具体细节在文献中很少报道[50]。关于课程的长度，在几项研究中提到了75分钟[51]，[49]）.这段时间的分配在不同的研究中有所不同，用于热身和瑜伽姿势的时间从40分钟不等[51]一直到55分钟[49]。Saper等人(2013)比较了每周一次和两次针对CLBP的瑜伽课程，表明课程频率的增加在减轻疼痛或背部相关功能方面没有统计学上的显著差异。

两项研究都给出了具体的瑜伽姿势和热身运动的细节[49][51]使用如下图所示的一些示例。补充材料也与2017年的研究一起发布，包括参与者小册子[52]还有一本瑜伽教练手册。[52]

综上所述，瑜伽对CLBP患者的疼痛和功能预后有积极影响。与最小干预相比，它在统计学上有显著差异。然而，与运动和常规物理治疗相比，结果并不一致。在进一步的高质量研究产生之前，瑜伽应该被视为常规物理治疗的辅助手段。

瑜伽姿势(从左到右)儿童姿势，膝盖到胸部，桥式，战士式，下犬式，狮身人面像

生物-心理-社会康复(认知行为治疗)［|］

对于非特异性慢性腰痛患者，更具体地说，已经接受过全面保守治疗的患者，生物心理社会康复计划可能会对疼痛和残疾产生积极的长期影响。[30]更多信息请参见:［35］

资源［|］

https://www.youtube.com/watch?v=DBh4_7YtLaA

临床底线［|］

建议采用多学科方法治疗慢性腰痛。特别是对于那些保守治疗已经失败的患者，与常规护理或物理治疗相比，多学科康复方案在长期疼痛和残疾方面的效果更好。物理治疗应该包括运动疗法(而不是手工疗法)。运动疗法可以是一般运动疗法，麦肯齐方法，或运动控制练习。如果患者对此感兴趣，可以使用普拉提和瑜伽。非特异性慢性腰痛患者建议进行生物心理社会康复治疗，教育和分级运动对这些患者也起重要作用。最重要的是，选择适合个体患者的治疗方法是很重要的。

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