颈椎不稳

定义/描述［|］

颈椎临床不稳定性(CICS)被定义为脊柱在生理负荷下无法维持其正常的位移模式，因此没有神经损伤或刺激，没有畸形的发展，也没有使人丧失能力的疼痛。［1］虽然目前还没有评估上颈椎韧带不稳定的工具，但建议采用一种综合考虑危险因素、患者病史和检查结果的方法，对患者的治疗做出明智的决定^[2]。

这个7分钟的视频很好地总结了CICS

^[3]

临床相关解剖［|］

颈椎由7个独立的椎骨组成。看到[4]

颈椎为了活动牺牲了稳定性，因此很容易受伤。颅颈交界处([５]^{［1］［6］}

• 被动子系统-脊柱(椎骨、小关节、椎间盘、脊柱韧带和关节囊)
• 活动子系统-脊髓肌(肌肉和肌腱)
• 控制子系统-神经反馈(位于韧带、肌腱、肌肉中的神经控制中心和力传感器)

病因学［|］

原因包括:

• 外伤(一次重大外伤或重复性微外伤或外伤后颈椎损伤的延误或漏诊(车祸橄榄球颈部损伤)。施加在脊柱上的外伤性屈伸力矩可导致韧带断裂，随后出现寰枢椎不稳定(AAI) /上颈椎不稳定[7]。
• 炎性关节炎;[8]
• 先天性胶原损伤(如综合征:唐氏综合症，埃勒斯-丹洛斯综合征，Grisel综合征，Morquio综合征)[9]通常，患有先天性畸形的人在中年之前不会出现症状。脊柱被认为能够适应不同区域的过度活动和融合。随着时间的推移，发生在下颈椎的退行性改变会增加僵硬并改变平衡。这种逐渐丧失运动能力对寰枢关节造成越来越大的负荷。
• 最近的颈部/头部/牙科手术。

临床表现及检查［|］

症状按降序排列

1. 不能忍受长时间的静止姿势
2. 疲劳和无法抬起头
3. 最好有外部支持，包括手或项圈
4. 经常需要自我控制
5. 不安:不稳定、颤抖或无法控制的感觉
6. 频繁的急性发作
7. 剧烈疼痛，可能伴有突然的动作
8. 头感到沉重
9. 运动时脖子卡住或锁住
10. 最好在无负载的位置，如躺下
11. 捕捉，咔哒声，撞击声和爆裂声的感觉
12. 既往有颈部功能障碍或外伤史
13. 轻微的动作会引起症状
14. 肌肉感觉紧绷或僵硬
15. 不愿，害怕:不愿、害怕或害怕移动
16. 经临床操作暂时改善

12项体检结果包括:

1. 协调性/神经肌肉控制差，包括运动时颈椎节段收缩和分离差
2. 异常联合作用
3. 不平滑的运动:在整个运动范围内不平滑的运动，包括分段铰接、旋转或回转
4. 异常的运动
5. 上胸椎活动度低
6. 随着测试动作增加肌肉保护、张力或痉挛
7. 测试运动时明显不稳定
8. 颈椎运动时的抖动或抖动
9. 颈椎肌力下降
10. 在运动评估中听到的捕捉、咔哒、撞击声、爆裂声
11. 在检查时害怕、忧虑或不愿移动
12. 关节运动试验引起疼痛

症状可能不同，但最常见的临床表现是［1］：

• 颈椎区域有压痛
• 肩部或椎旁区域的牵涉性疼痛
• ［1］。

  以下测试可用于测量颈椎不稳定性^[10]但对上颈椎不稳定试验的诊断准确性知之甚少:

  • Sharp-Purser测试
  • 横韧带应力测试
  • 颈椎屈曲旋转试验
  • 颈部屈肌耐力测试和颅颈屈曲试验

  Hutting等人的一篇高质量的系统综述^[11]结果显示，所有上颈椎韧带不稳试验的诊断准确性较差。一般来说，这些检查有足够的特异性，可以诊断上颈椎韧带不稳，但敏感性不同。

  Magee等人报道颈椎肌肉耐力差是颈椎不稳定的临床表现之一。测试这些肌肉(颈深屈肌，头长肌和颈长肌)的一个好方法是[12]

  鉴别诊断［|］

  某些患者可能出现急性神经系统症状，引起颈椎压迫或颈部疼痛的警报，但没有特定的病因，应进行彻底的体格检查和影像学评估，以确定病因。
  通常情况下，这些发现是非特异性的，可以代表任何数量的相关条件。颈部疼痛、无力等特征也存在于颈椎不稳中，还可在以下颈椎疾病中看到，包括以下几种:[13]^[14]

  • 颈应变
  • 颈椎外伤或骨折
  • 枕头痛
  • 脊柱退行性疾病
  • 以前未确诊的综合症
  • 神经介入
  • 渐进性颈部疼痛
  • 抵抗性颈痛
  • 中央或外侧椎间盘突出
  • 格林-巴利综合征
  • 颈椎病
  • 病理性骨折
  • 颈椎管狭窄
  • 小关节病理
  • 感染:椎间盘炎、骨髓炎等。

  诊断程序［|］

  评估脊柱不稳定在急性创伤和慢性退行性设置不同。

  急性情况:加拿大颈椎规则用于确定哪些患者需要颈椎成像

  慢性疾病:病史和体格检查有助于指导最初的成像方式，通常是x光片。然而，更先进的细节成像，如动态成像、MRI、CT和对比研究，往往是检测不稳定性所必需的。[15]

  颈椎不稳的诊断主要基于患者的病史和报告的症状。

  成像

  不稳定的影像学诊断:

  • 颈椎片
    • 节段性后凸大于11度
    • 一个椎体在另一个椎体上的前滑脱大于3.5毫米
  • 侧位、中性、屈伸x线片
    • 一根椎骨在另一根椎骨上向前移位:脊柱滑脱
    • 一个椎体在另一个椎体上向后移位;后滑脱
    • 椎间孔狭窄和椎间盘厚度减少
    • 花梗长度的突然变化
  • 有侧弯的正位x线片
    • 向一边或另一边弯曲的
    • 一侧屈曲减少，同时失去椎体旋转和倾斜，患者屈曲一侧的椎间盘实际打开
    • 患者弯曲的一侧椎间盘关闭程度异常
    • 棘突和蒂排列不正
    • 椎体移位由于不正常的旋转程度，一个椎体在另一个椎体上的侧向移位

  结果测量［|］

  这三份问卷是评估颈痛和功能障碍的具体有效的工具。[16]^[17]

  • 医疗管理［|］

    目前脊柱不稳定的定义没有被统一接受和应用。因此，对于CICS的保守治疗和手术治疗的时机尚无共识。对脊柱生物力学的理解需要提高，以确定和区分影像学不稳定与其临床表现之间的关系和严重程度。这种知识上的差距使得所有学科都难以诊断和治疗脊柱稳定性紊乱的患者。[15]

    在过去的几十年里，非手术操作，如牵引、石膏固定和长时间卧床休息，已经被使用内固定取代，以稳定创伤后的脊柱(减少长期卧床休息的负面后遗症的风险)。^[18]。

    颈椎稳定性可通过后路固定实现，如侧块钢板、棘突或关节突钢丝和颈椎椎弓根螺钉。外科医生在看过ct扫描或MRI后，可以选择哪种固定方式最好。

    在Fehlings的回顾性研究中，93%的病例颈椎稳定成功^[19]。

    固定过程也存在一些风险。脊髓、椎动脉、脊神经和小关节均有可能受到损伤。

    物理治疗管理［|］

    当颈椎临床不稳定没有严重累及或威胁神经结构时，应采用保守治疗。非手术治疗的目标应该是增强脊柱稳定子系统的功能，减少受累脊柱节段的应力。

    姿势教育和脊柱操作

    • 减少被动子系统的压力［1］
    • 正确的姿势:减少末端脊柱节段的负荷，使脊柱恢复到生物力学有效的位置^［1］[５]
    • 脊柱操作可以在不稳定水平以上和以下的低活动节段上进行，最终将导致脊柱运动分布在几个节段上。此外，临床不稳定水平上的机械应力也被认为减少了^［1］
    • 有关联合动员的视频:https://www.youtube.com/watch?v=Rn1Ed2SxTx0

    加强练习

    • 增强了有源子系统的功能。
    • 颈多裂肌可通过节段性附着于颈椎提供稳定性。
    • 颈长肌和头大肌提供前路稳定性。
    • 加强稳定肌可以使这些肌肉改善中性区运动的质量和控制。^[7][13]
    • 锻炼视频:颈部力量和稳定性www.youtube.com/watch

    本体感觉训练

    非手术治疗的主要目标之一是提高控制运动的质量。因此，必须使用本体感觉练习，这将改善对中性区运动的控制。

    术后康复

    在更具体的情况下，如术后康复，治疗方法可能有所不同:

    • 病人不需要戴支架。
    • 6周后，不鼓励做任何超过4公斤的举重和头顶训练。
    • 康复从第6周开始，主要是基本的稳定性训练项目。
    • 前6个月不鼓励进行颈椎强化或活动范围练习。
    • 这些练习主要集中在中性体位对齐上，我们向患者推荐他们的躯干、臀部和胸部，以产生适当的颈椎对齐。

    管理课程范例［|］

    Anita R. Gross等人列出了一个基于证据的家庭颈部护理运动项目，如果CCFT检测呈阳性，可以纳入该项目。它分为三个渐进阶段。这些练习应该明智地根据个人情况量身定制，并根据临床检查的指示进行应用[20]

    第一阶段

    • 头颈屈曲-开始时生物反馈压力膨胀至20mmhg。确保你的下巴和前额是一条直线。点头，保持颈部大肌肉柔软，将读数保持在22毫米汞柱。坚持10次，每次10秒。然后增加到24,26和28mmhg。
    • 颈部活动范围-从头部保持中立开始，然后:
      1. 向后倾斜
      2. 向前弯曲
      3. 左右倾斜
      4. 从一边转到另一边
    • 屈肘抵抗肩部伸展——“固定”你的颈椎、腹部和肩胛骨，然后伸直手臂，肘部向后弯曲。
    • 肘部伸直抵抗肩部伸展——“固定”你的颈椎、腹部和肩胛骨，然后向后伸展你的手臂。
    • 抗耸肩——“固定”你的颈椎、腹部和肩胛骨，然后稍微外展手臂，最小限度地耸肩。
    • 抗肘运动——“固定”你的颈椎、腹部和肩胛骨，然后:
      1. 弯曲
      2. 1级拉直
      3. 伸直2级肘部。

    第二阶段

    • 抬起头——从你的头部开始(下巴和前额对齐)，点头并抬起头，同时保持下巴收起来。保持5到10秒，然后平稳地返回，下巴仍然收起来。
    • 等距颈部力量-把你的手放在你的头上并抵抗。保持5到10秒。
      1. 弯曲
      2. 向后倾斜
      3. 倾斜侧
      4. 转动你的头
    • 肩部伸展——“固定”你的颈椎、腹部和肩胛骨，保持20秒。
      1. 双手放在背后，挤压肩胛骨
      2. 把你的手臂向前伸出，感觉肩胛骨之间的拉伸
      3. 把你的手臂举过头顶
    • 肩部伸展——“固定”你的颈椎、腹部和肩胛骨，保持20秒。
      1. 肘部与肩齐平，身体倾斜到一个角落，感觉胸部前部的拉伸
      2. 肘部与眼睛平齐，身体倾向一个角落，感觉伸展
    • 横腹——通过想象把你的髋骨拉在一起(或者分开，如果效果更好的话)来收紧你的小腹，保持10秒钟。然后让这条腿在10秒内脱落
    • 墙坐——“固定”颈椎、腹横肌和肩胛骨，然后顺着墙滑到半蹲的姿势。保持尽可能长的时间，最多2分钟。

    第三阶段

    • 肩部力量——“套”颈椎、腹部和肩胛骨，然后“抱一棵树”。
    • 肩部加强-“固定”颈椎，腹部和肩胛骨，然后抬起手臂成“反向飞”。
    • 抗颈:颅颈屈曲和斜屈-“套”颈椎、腹部和肩胛骨，然后
      1. 点头头
      2. 以轻微的倾斜角度点头
    • 抵抗颈部伸展-“固定”颈椎、腹部和肩胛骨;
      1. 首先点头
      2. 然后把头向后倾斜
      3. 伸展的焦点在颈部下部
    • 抵抗颈部侧屈——“固定”颈椎、腹部和肩胛骨，然后将头向一侧倾斜。
    • 抵抗颈部旋转-“固定”颈椎、腹横肌和肩胛骨，然后旋转头部。

    在下表中，您可以找到基于证据的家庭颈部护理运动计划的剂量建议。

    锻炼	设备使用	负荷(无痛或低痛)	代表	集	频率	持续时间
    特定的脖子 Craniocervical屈肌 4等距 4等张	压力生物反馈 头重/自抗 橡胶油管	3级mmHg 无痛范围 黄色/红色	10 20. 20.	1 3. 3.	3 /周	5分钟 15分钟 20分钟
    姿势/上肢 等张	橡胶油管	绿色/蓝色	20.	3.	3 /周	12分钟
    树干 等张	体重		20.	3.	3 /周	12分钟
    拉伸 特定颈部5 Scapulothoracic 2	N/A N/A		3. 3.	1 1	每天 每天	10分钟 5分钟

    参考文献［|］

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