髌骨疼痛综合征与跑步者与健康系统的相互作用
简介［|］
什么是髌股疼痛综合征?［|］
跑步是一种非常常见的形式[1]
髌股疼痛通常发生在髌骨前方、周围或后方。[２][3]PFPS的症状表现为膝关节屈曲活动时髌股关节负重增加而产生的疼痛，如跑步、上下楼梯、下蹲、久坐等。[２][1][3][4]除了触诊小关节面有压痛和一些积液外，关节处也可感到捻喘。[1]
PFPS应及早发现、管理和治疗，因为在诊断后5年报告症状的患者中，髌股疼痛的长期治疗结果可能相当差。这种类型的疼痛也可能与髌股骨关节炎、髌骨骨折或[1][3]
损伤机制/病理过程
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PFPS在跑步者中是如何发生的?［|］
有许多不同的可能机制导致跑步者的PFPS。PFPS可由多种内部和外部因素引起。内部因素包括肌肉和关节力量失衡和无力，解剖和生物力学异常。外部因素可引起髌股关节的过度使用和负荷过重，其原因包括地形环境、训练负荷、跑步方式和步态不适当导致的过度使用，坡度(下坡)下降等。[6]
肌肉无力[２]会危及髌骨内髌股关节的稳定性并会导致[２][1][4]改变髌骨轨迹会导致压缩和剪切力增加，髌股关节接触压力增加，从而引起髌股疼痛。[1]
在跑步时，股四头肌对膝盖的控制主要是通过股外侧斜肌和股内侧斜肌进行的，但需要注意的是，膝关节结构的外侧软组织很容易变得紧绷。[7]当股外侧斜肌处于这种状态时，作用在髌骨上的力会不平衡，这将导致膝关节的运动和协调不良，并可能跟踪髌骨。在这种情况下，如果股内侧斜肌无力，而股外侧斜肌紧绷，跑步时膝盖就会承受过大的负荷，髌骨处压力过大不平衡就会导致疼痛。[6][4]这也会发生在髂胫束僵硬时。[4]
在跑步过程中，腿筋对于伸展臀部和控制胫骨的运动是特别重要的，在摆动阶段结束时尽量减少膝盖屈曲。腘绳肌紧绷与髌股痛有关，可能是因为腘绳肌和股四头肌的联合收缩，导致膝关节受力增加。腘绳肌紧绷可以用[２]
膝关节动态外翻位也可引起PFPS。这是一种膝关节向内侧塌陷的体位，伴随着股骨的内旋，这增加了髌骨的侧向力，有助于髌骨的跟踪，导致髌股疼痛。[２]
后足外翻和旋足可导致胫骨内旋，也可导致动态外翻。[２][6]在跑步步态的站立/负重阶段，足内旋减少，可以在较短的时间内注意到对4的最大压力th跖骨。这将减少吸收的负荷，因此更大的力转移到髌股关节，导致髌股疼痛。[1]
一个有趣的事实是，特别是对于跑步者来说，鞋子内侧的过度磨损可能表明存在内旋足或后足外翻，如下图所示:[２]
q角增加，可导致髌骨疼痛;膝关节屈曲导致髌骨向内侧移动，使其能够正确地位于髁间切迹，直到膝关节屈曲角为130o是达到了。[7]髌骨随后会横向向后滑动。如果这个过程不能顺利进行，就会导致髌骨的跟踪增加，从而引起髌股关节疼痛。[6]
导致q角不恰当的因素包括骨盆下坠、髋关节外展增加和髋关节内旋增加。在跑步时，这将导致髌股关节在侧面过载。虚弱的臀部外展肌，如[10]这将导致q角增加，从而导致跑步时髌股疼痛。[4][6]
在髋关节方面，PFPS患者被认为髋关节外展、外伸和外旋力量下降，在功能性任务期间臀肌活动减少。值得注意的是，髌股疼痛更可能发生在跑步时髋关节内收和内旋峰值增加的人群中，且症状在初始发作后变得更加明显。[1][4]
所有这些因素都可能导致跑步者的髌股疼痛，但那些可能不是直接源于膝盖的因素，包括髋关节无力、脚的不正确定位和不正确的步态生物力学，这些都可能导致运动链上的问题。[4][6]
关于性别差异，女性跑步者的PFP更有可能是由于髋关节生物力学疾病，而男性跑步者的PFP则被认为是由于膝关节内收峰值增加。[6]
非物理机制的伤害可能通过一个人的心理信念发生，影响他们的训练模式和表现。髌股疼痛患者可能会有意识地在降低膝关节屈曲峰值的情况下爬楼梯，作为一种恐惧回避机制，以避免任何症状，并最大限度地减少髌股关节和股四头肌负荷。[1][4]
患有PFPS的跑步者应该向哪里寻求帮助，以减少、减少和消除疼痛，并能够恢复他们的跑步生活方式?下面将对此进行探讨。
现有的治疗和干预措施［|］
根据损伤的类型，无论是急性损伤(如膝盖受到撞击)，还是慢性损伤(如超负荷和过度使用)，都可以采用不同形式的医疗管理。物理疗法和运动疗法、教育和足部矫形器是用于帮助患者从PFPS中恢复的一些方式。[6]
在整个卫生系统中所经历的护理类型如下图所示并概述。的初级(或急性)护理［|］
初级保健通常是一个人与卫生系统的初步接触。它通常包括看家庭医生或全科医生，但也可能包括看药剂师，物理治疗师，运动教练，场地或赛事EMS，甚至是护理人员。[11] 如果膝盖持续受到撞击，紧急医疗服务(通过护理人员)将立即提供急性初级护理。对于在自己选择的环境中训练的跑步者来说，这样的服务可能不会立即提供。但在比赛或有组织的环境中，现场的任何急救人员或医疗反应人员都可以对膝盖受到的直接打击提供初级护理。 二级护理将包括有计划的手术和其他医疗。它还可以包括由初级医生推荐的物理治疗。如果物理治疗是患者与卫生系统的初始接触点，物理治疗师将是他们的主要卫生保健从业者。[12] PFPS患者不需要通过药物治疗进行二级护理，特别是如果疼痛和生物力学问题可以通过物理治疗干预解决，如运动治疗或外部干预。这种治疗将通过纠正和调整异常的髌股运动学和髌股关节的对齐来完成。[6] 除了物理治疗，足科医生和/或矫形师可以通过处方适当的鞋子和矫形器来纠正生物力学问题，帮助疼痛管理。[13]这也可以被认为是二级护理，它们可以帮助跑步者解决任何足部对齐问题。[6] 这种类型的护理将比初级或二级卫生保健更专业，并且不涉及评估、评估、诊断或治疗PFPS，除非有可减轻的情况，或长期疼痛不能通过保守治疗消退。 长期护理将包括任何将进行较长时间的干预，帮助跑步者恢复他们的活动，帮助减少疼痛，并增加功能。根据Kunene进行的范围审查[6]在回顾了一系列研究后，得出的结论是，教育、步态再训练、运动、足部矫形器和多模式康复是对跑步者恢复和继续运动最有用的康复干预形式。[6] 教育将包括提供有关PFPS症状的知识和培训负荷的管理。一项研究发现，在减轻髌股疼痛症状和功能限制方面，教育本身与教育、锻炼或步态再训练一样有效。[14]教育包括管理患者的期望，就跑步、锻炼和日常生活活动的负荷管理提出建议，确保自我管理，教授坚持运动疗法的重要性，并实施策略来解决可能的运动恐惧。[1]除了对跑步者进行教育外，还应避免加重跑步强度的活动，但应保持运动水平，以确保健康和健身。[２] 教育可以帮助跑步者预防和控制PFPS可能的症状，并注意他们的训练负荷。提供教育是以人为本的方法。当患者参与到他们的治疗中，他们在解决和预防任何症状和改善他们的跑步形式方面起着积极的作用。[6] 步态再训练是帮助因身体不平衡或受伤而适应不正确步态模式的患者的重要组成部分。这将帮助他们恢复正常的无伤跑步。 一项对女性镜像步态再训练的研究发现，这是一种有效的康复方法。步态再训练有助于减轻疼痛，改善功能和身体力学，具有长期效果。[15]一个病例报告提到，两周的镜像步态再训练解决了疼痛、功能、髋关节力学、臀中肌控制和髋外展肌力量。[16]这有助于减少髋关节过度内收，有助于减轻髌股疼痛。镜像步态训练被认为有助于改善髋关节生物力学和膝盖功能，从而减少跑步时的疼痛程度。[6] Kunene[6]参考了两项研究(Roper et al, 2016;Chung和Davis, 2011)发现，改变一个人的跑步步态模式，从脚跟撞击到前脚撞击，可以改善跑步者的PFPS症状，减轻膝盖疼痛，改善膝盖和脚踝的生物力学，因此适应前脚撞击将是一种有效的康复技术。[6]步态再训练有助于减少跑步时的峰值垂直冲击、疼痛和功能限制，因此有助于提高跑步性能。[6]我们发现，在患有髌骨疼痛的跑步者中，生物力学问题的调整有助于减轻此类症状。 这里有一个视频解释了脚跟撞击和前脚撞击的区别: 此外，这段视频解释了如何从脚跟击球转换到前脚击球: 一项重要的康复干预包括运动疗法，包括加强臀部、躯干和膝盖的肌肉。[２]这将有助于加强导致髌股疼痛的较弱的不平衡区域。这有助于克服短期和长期的疼痛，在休息和活动期间。[２]除了针对膝关节的锻炼外，在康复早期在髋关节进行近端针对性锻炼，将有助于减轻症状和改善功能。近端肌肉的目标包括臀大肌和臀中肌，这将有助于提高髋关节的力量和灵活性。这样的运动应该尽早进行，特别是如果针对膝盖的运动产生疼痛。[1] 股内侧斜肌衰弱和股外侧斜肌紧绷可导致髌股疼痛。疼痛可以通过改善股内侧斜肌的力量、它的激活和时机，以及缩短的软组织结构(如股外侧斜肌)的灵活性，以及纠正髌骨对齐来减轻或消除。[6]建议进行为期3周的髋关节外展肌强化计划，因为这有助于减轻PFPS患者的膝关节疼痛和改善膝关节稳定性。[6] 以下是另一段视频，展示了髋关节和膝关节加强和拉伸运动的示例程序和过程: 通过针对患者的个性化的肌肉强化运动疗法，在跑步过程中，我们注意到股肌、股四头肌等长力量、髋关节力量的反应增加，以及膝盖外翻的减少。[1]如果没有这些，紧绷的髂胫束、虚弱且不稳定的核心、腘绳肌、髋关节内旋肌、长内收肌和短内收肌都可能导致髌股疼痛，因此应相应地进行拉伸、稳定和加强。[21] 在康复早期，包括阻力带训练和体重锻炼在内的家庭锻炼项目被认为是有效的。从以家庭为基础的锻炼计划转向以健身房为基础的锻炼计划，对于更高强度的活动(如跑步)是有效的，因为它将允许逐步过载和改善肌肉功能。[1]为了长期缓解疼痛和提高跑步功能，所有的强化训练都应该继续进行。[２] 足部矫形器也可以用来帮助减轻疼痛，纠正足部姿势，和下肢的整体生物力学，从而最大限度地减少PFPS的影响。[1] 一项研究发现，在经历足内旋和髌股疼痛增加的跑步者中，插入内侧楔形矫形器有助于减轻疼痛。[22]中间楔形鞋垫也被证明可以改善臀部和膝盖的跑步机能。[1][6]负重时，跑步者距下关节和/或跗骨中关节的代偿性内旋运动增加。这将沿着运动链向上发展，并在髌股关节处引起生物力学问题，从而导致髌股疼痛。内侧楔形矫形器的插入将有助于减轻这种生物力学问题和髌股关节疼痛。[6] 麦康奈尔内侧滑动绑扎有助于激活股内侧肌，[２]髌骨重新定位于股骨滑车内侧。这有助于改变其关节接触压力和关节反作用力，从而减少施加的负荷和髌股疼痛症状，同时改善股四头肌和髌股运动。[２][3]这种类型的胶带有助于增加膝盖屈曲在跑步，步行，爬楼梯。[２] 一个非常好的演示麦康奈尔医疗滑翔胶带如下所示: 不管可以单独进行的所有干预措施，研究表明，联合干预措施，特别是多模式康复，是管理疼痛和增加PFPS功能的有效方法。一项为期8周的计划包括加强下肢和核心肌肉，锻炼以改善运动控制，并就跑步步态、症状管理和训练方案提供建议。该计划的结论是，PFPS患者的疼痛和功能有所改善。[26]此外，Kunene引用了许多研究[6]多模态方法是改善PFPS患者功能和生活质量的最有效方法。 以上所述的治疗方法在发达国家很容易获得，这些国家有较高的资源环境和完善的卫生保健系统。将有不同学科的各种医疗保健专业人员，每个人都以不同的方式协助康复，每个人都是康复团队的一部分。 专业人员之间的团队合作方法已被证明可以在康复中取得成功的结果。跨学科团队是非常有益的，然而，体育俱乐部、健身房或资源匮乏社区的设施将无法获得完整的康复服务，因为可用的专业人员和康复团队有限。[4][6] 跑步是一种非常受欢迎的体育活动形式，几乎每个人都能负担得起，无论是在资源丰富的环境中还是在资源匮乏的环境中。[21]肌肉骨骼的跑步损伤在所有环境中也很普遍，但针对这类损伤的康复服务“难以获得、负担不起、无法获得、不充分”。[21]而且在资源匮乏的社区管理不善。PFPS的患病率高达40%，人们认为PFPS会降低这些跑步者的生活质量，包括身体、心理、社交和情感健康。[21]因此，需要为这种伤害的康复服务提供资源。[6][21]与全民保健框架下"康复"的定义非常相似，"康复服务应提供给所有人，不论其年龄、性别、种族和社会经济地位如何，均可获得、可获得、负担得起、充分和适当"。[21]然而，在资源较低的社区却没有出现这种情况。 资源不足社区推荐的康复方法包括社区康复、跨学科康复和任务转移方法。[21]随后将建议将较复杂的个案转介二级和三级院校。在这些情况下，足部矫形器、生理康复、医疗、放射服务或手术需求都可以进行管理。世界卫生组织(世卫组织)建议————将实施以社区为基础的康复办法作为一项战略，增加服务不足社区获得康复服务的机会。[11]建议以“低水平”供应，或不涉及任何成本。[21]跨学科方法包括康复各学科的知识和专门知识，在资源匮乏的环境下尤其有用。[4][21]跨学科小组将在二级或三级医疗保健中心或学术机构，为各自的社区提供服务。该团队将负责损伤筛查、计划、监测和评估康复服务。任务转移包括加强现有专业人员或临床医生的培训，他们可能接受过较少或类似的培训。这些提供者将是社区卫生保健工作者、助理治疗师和俱乐部培训师，培训将由卫生保健专业人员的跨学科团队进行。这将是一个合适的康复框架，以解决这些低资源社区中各种跑步者的需求。[21] 在资源较低的社区，缺乏资源使跑步者无法获得前面提到的服务，如患者教育、跑步步态训练、锻炼、使用矫形器和多模式康复，[6][21]因此，在这些社区实施这些措施至关重要。 作为资源［|］
二级护理［|］
三级或四级护理［|］
长期护理［|］
教育［|］
步态［|］
运动疗法［|］
下面的视频展示了一个髋关节外展肌加强锻炼的例子:矫形器［|］
录制［|］
运动胶带可用于机械校正与张力在基础安排。在跑步或步行的情况下，运动胶带的应用允许在初始接触时更多的膝关节屈曲。这允许增加股四头肌和臀肌的激活，从而允许更大的力吸收和减少髌股关节的压力。在运动胶带的支持下，髌股关节的应力降低，摆动时间缩短，跑步效率提高。[4]
这段视频仔细解释并展示了如何应用于PFPS:
值得注意的是，单独的包扎技术并不能提供有效减少PFPS疼痛症状所需的康复。然而，运动本身是缓解PFPS疼痛的一种非常有效的康复干预。然而，结合运动和/或物理治疗使用的绑扎技术在短期内有助于减轻髌股疼痛。[3][25]多通道康复［|］
社区和医疗保健可达性类型［|］
结论［|］
参考文献［|］
