Spondyloarthropathy——作为

定义/描述［|］

脊椎关节病是一组不同的炎症性关节炎，它们具有相同的遗传易感因素和临床特征。这个群体主要包括[1]^[２]5级

主要的病理部位是骶髂关节、椎间盘纤维化环的骨插入和脊柱的骺端关节。^[1]

[２]AS是一种慢性进行性炎症疾病，可引起脊柱关节炎症，导致严重的慢性疼痛和不适。在晚期，炎症可导致脊柱新骨的形成，导致脊柱融合在一个固定的位置，通常形成前弯的姿势。^[２]

临床相关解剖［|］

脊柱有24个椎体:7个[3]5级

的[4]一级b

流行病学和病因学［|］

强直性脊柱炎(最常见的脊椎关节病)在美国总人口中的患病率为0.1%至0.2%，与HLA-B27的患病率有关。脊柱关节病的诊断标准是为了研究目的而制定的，这些标准很少在临床实践中使用。目前还没有实验室测试来诊断强直性脊柱炎，但在中欧和北美的受影响的白人患者中，已经发现约90%到95%存在HLA-B27基因[２]5级

阿斯伯格综合症在男性中的发病率是女性的3倍，通常发生在20-40岁之间。^［5］[２](5级)最近的研究表明，AS可能在女性中同样普遍，但诊断较少，因为病情较轻，脊柱问题较少，膝关节和脚踝等关节受累较多。在美国，AS的患病率接近200万人，占总人口的0.1%到0.2%。与非裔美国人、亚洲人或其他非白人群体相比，白种人和一些印第安人更常发生此病。^[1]AS在AS患者一级亲属中的发病率是一般人群的10到20倍。HLA-B27等位基因的一级亲属患AS的风险约为20%。^［5］

特征/临床表现［|］

脊椎病最典型的特征是炎症性背痛。另一个特征是关节炎，它涉及肌腱、韧带或关节囊附着在骨头上的部位的炎症。[２]5级^［5］5级
其他临床特征包括炎症性背痛、指炎和关节外表现，如葡萄膜炎和皮疹。^[２]5级

也可以是臀部，或臀部疼痛和僵硬超过3个月的人，通常是40岁以下的男性。^[1]这种疼痛通常在早上加重，持续1个多小时，被描述为局部不明显的钝痛，但也可能是间歇性的尖锐或震动。长时间的疼痛会变得严重和持续，咳嗽、打喷嚏和扭动动作可能会加重疼痛。疼痛可能辐射到大腿，但通常不会波及膝盖以下。臀部疼痛通常是单侧的，但也可能是左右交替的。^[２]

椎旁肌痉挛、疼痛和僵硬是常见的，使骶髂区和棘突触诊时非常压痛。^[1]弯曲的姿势可以缓解背部疼痛和脊柱旁肌肉痉挛;因此，脊柱后凸在未经治疗的患者中很常见。^［5］

肌腱炎(肌腱、韧带和包膜附着在骨上的炎症)可引起轴骨的疼痛、僵硬和活动受限。^[２]指炎(整个手指的炎症)，通常被称为“香肠指”，也发生在脊椎关节病中，被认为是由关节和肌腱滑膜炎症引起的^[２]5级。
由于AS是一种全身性疾病，可发生间歇性低烧、疲劳或体重减轻。^[1]

在晚期，脊柱可以融合，失去正常的前凸，随之而来的是胸椎后凸加重，颈椎关节活动受限疼痛，脊柱各运动平面的灵活性丧失。胸壁偏移小于2厘米可能是AS的一个指标，因为胸壁偏移是轴向骨骼移动能力下降的一个指标。^[２]

前葡萄膜炎是最常见的关节外表现，发生在25% - 30%的患者。葡萄膜炎通常是急性的，单侧的，反复发作的。眼睛疼痛，眼睛发红，视力模糊，畏光，流眼泪增多都是症状。心脏表现为主动脉和二尖瓣根扩张，有返流和传导缺陷。长期疾病患者的肺上叶可能出现纤维化。^[6]5级

鉴别诊断［|］

最常见的鉴别诊断[２]

• [7]:溃疡性结肠炎和[7]
• [7]
• [7]5级

强直性脊柱炎与胸椎管狭窄症的鉴别诊断^[7]

	强直性脊柱炎	胸椎管狭窄
历史	晨僵 间歇性疼痛 男性的优势 剧烈的疼痛 双侧骶髂疼痛可指大腿后部	间歇性疼痛 行走时双腿疼痛
活跃的运动	限制	可能是正常的
被动运动	限制	可能是正常的
抵制等距 运动	正常的	正常的
特殊的测试	没有一个	反应	正常的	可能在长期的情况下受到影响
感觉赤字	没有一个	通常是暂时的
诊断成像	平片具有诊断作用	计算机断层扫描具有诊断作用

在强直性脊柱炎的早期阶段，骶髂关节的变化与类风湿性关节炎相似，但这种变化几乎总是双侧对称的。这一事实使强直性脊柱炎与牛皮癣、瑞特氏综合征和感染相区分。骶髂关节的变化发生在整个关节，但主要发生在髂侧。

诊断程序［|］

根据改良的纽约标准，可以诊断为AS，患者必须有骶髂炎的x线片证据，并符合以下条件之一:(1)腰椎矢状面和额面活动受限，(2)胸部扩张受限(通常小于2.5 cm)(3)背痛病史包括发病时间<40年，逐渐发病，晨起僵硬，随着活动的改善，持续时间>3个月。[8]

成像测试

• x射线。对称双侧骶髂炎的x线表现包括关节边缘模糊、关节外硬化、糜烂和关节间隙变窄。由于骨组织连接椎体和后弓，腰椎和胸椎在x线片上形成“竹节棘”的图像。^[２]
• 计算机断层扫描(CT)。CT扫描将从多个不同角度拍摄的x射线图像组合成内部结构的横截面图像。与普通x光相比，CT扫描能提供更多的细节和更多的辐射。^[２]
• 磁共振成像(MRI)。关节内炎症，早期软骨改变和潜在的骨髓水肿和骨炎可以通过称为短tau逆转恢复(STIR)的MRI技术看到。利用无线电波和强磁场，核磁共振扫描能更好地显示软骨等软组织。^[２]
• 实验室测试。目前还没有实验室测试来诊断强直性脊柱炎，但在中欧和北美的受影响的白人患者中，已经发现约90%到95%存在HLA-B27基因^[２]5级。HLA-B27抗原的存在是诊断的有用辅助，但不能单独诊断。^[２]

对以下问题的5个肯定回答中有4个可能有助于确定AS:

1. 你的背部不适是在40岁之前开始的吗
2. 不舒服是慢慢开始的吗
3. 这种不适持续了3个月了吗
4. 早上僵硬是个问题吗
5. 运动后不适感有所改善吗

特异性= 0.82，敏感性=0.23
五分之四的正面反应的LR = 1.3^[6]

慢性下腰痛(LBP)是强直性脊柱炎(AS)和未分化性轴性脊柱炎(SpA)的主要症状，它先于放射性骶髂炎的发展，有时会提前很多年。^[4]4级

此外，强直性脊柱炎(AS)患者发生骨丢失和椎体骨折的风险增加。^[7]3 b水平

综上所述，强直性脊柱炎的诊断程序包括:

• 影像学检查，如x光和CT扫描
• HLA B27基因存在(遗传因素)
• 血样，重点检测CRP水平
• BASDAI, BASMI和BASFI^[9]一级b

结果测量［|］

修订健康评估问卷(MHAQ)
巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)[9]一级b
ASQoL^[9]一级b
使用“0-10 cm”水平视觉模拟量表评估晨僵持续时间，以及以分钟为单位的晨僵持续时间。^[9]一级b
自我报告关节压痛:这是在关节图上进行的，关节名称写在旁边作为指导，患者被要求在匹配疼痛关节的方框中打勾[30]1B级
自我报告的软组织压痛(肌腱炎):这是在骨骼模型上进行的，患者被要求强调他感到疼痛的地方。^[9]一级b

检查［|］

脊柱的体格检查包括颈椎、胸椎和腰椎。
宫颈受累通常发生较晚。颈部的弯曲可以通过枕骨到壁的距离来测量。患者站立，背部和脚后跟靠墙，测量后脑勺与墙壁之间的距离。视频枕壁测试
胸椎可通过扩胸来检测。它是在第四肋间隙测量的，在女性的胸部下方。应要求患者用力最大吸气和呼气，并测量胸部扩张的差异。胸部扩张小于5厘米为可疑，小于2.5厘米为异常，增加了AS的可能性，除非有其他原因，如肺气肿。脊柱背侧的正常胸椎后凸加重。应触诊肋椎关节、肋横关节和柄胸骨关节，以发现引起心悸疼痛的炎症。
腰椎可以通过[1]5级

医疗管理［|］

根据布劳恩等人[10](2010，证据级别5)管理AS患者的首要原则是:

• 风湿病专家协调的多学科治疗的要求。
• 主要目标是最大限度地提高与健康有关的长期生活质量。因此，重要的是控制症状和炎症，防止进行性结构损伤，保护/正常化功能和社会参与。
• 治疗的目的应该是最好的护理和必要条件，由患者和风湿病医生共同决定。
• 需要结合非药物和药物治疗方式。

1.一般治疗

对AS患者的治疗应根据以下原则进行个体化:

• 目前的疾病表现(周围性、轴性、关节密封性、关节外症状和体征)。
• 目前症状、预后指标和临床表现的水平。
• 一般临床状况(性别、年龄、共病、心理社会因素、伴随用药)。

2.疾病监测

对AS患者的疾病监测应包括:

• 患者病史(如问卷调查)
• 实验室测试
• 临床参数
• 成像
• 监测的频率应根据症状的过程、治疗和严重程度进行个体化

3.后备治疗

• 患者教育和定期锻炼是AS患者非药物治疗的基石。
• 家庭练习是有效的。然而，在监督下进行的物理治疗，以陆地或水上为基础，个人或团体，应该是首选的，因为这些比家庭锻炼更有效。
• 自助团体和病人协会可能是有用的。

4.关节外表现和共病

• 牛皮癣，葡萄膜炎和炎症性肠炎是一些常见的关节外表现。它们应与有关专家合作加以管理。
• 风湿病专家应该意识到AS患者心血管疾病和骨质疏松的风险增加。

5.非甾体抗炎药

• 对于伴有疼痛和僵硬的AS患者，建议将包括Coxibs在内的非甾体抗炎药作为一线药物治疗。
• 对于持续活跃、有症状的疾病患者，首选持续使用非甾体抗炎药治疗。
  

6.止痛剂:在先前推荐的治疗无效后，是禁忌症和/或耐受性差。

7.Anti-TNF疗法

• 根据ASAS的建议，抗肿瘤坏死因子治疗应给予持续高疾病活动性的患者，尽管传统治疗。
  
• 改用第二种肿瘤坏死因子阻滞剂可能是有益的，特别是对反应丧失的患者。
• 没有证据支持在AS中使用除TNF抑制剂以外的生物制剂。

8.手术

• 对于有难治性疼痛或残疾，且影像学证据显示结构损伤，且与年龄无关的患者，应考虑全髋关节置换术。
• 对于严重致残畸形的患者，可考虑脊柱矫正截骨术。
• AS和急性椎体骨折患者应咨询脊柱外科医生。

9.病程的改变:除炎症外的其他原因(如炎症)。如果病程发生明显变化，应考虑进行适当的评估，包括影像学检查。

理疗管理［|］

康复应以病人为中心。它还应使患者实现独立、社会融合和提高生活质量。阿斯伯格综合症的物理治疗和康复的目的是:

• 减少不适和痛苦;
• 保持或提高耐力和肌肉力量;
• 保持或改善机动性、灵活性和平衡性;
• 保持或提高身体健康和社会参与能力;
• 防止脊柱弯曲异常以及脊柱和关节畸形。[２]5级

与单独的医疗护理相比，包括有氧、拉伸、教育和肺锻炼在内的多模式物理治疗方案与常规医疗管理相结合，已被证明对脊柱活动、工作能力和胸部扩张有更大的改善。^[２]证据表明有氧训练提高了AS患者的步行距离和有氧能力。然而，与单独的伸展运动相比，有氧训练并没有在功能能力、移动能力、疾病活动度、生活质量和血脂水平方面提供额外的好处(Jennings et al, 2015)。证据还表明，在物理治疗过程中，被动拉伸导致髋关节所有方向的活动范围(ROM)显著增加，屈曲除外。这种ROM的增加可以通过定期进行伸展运动的患者来维持^[3]一级b。由于AS的严重程度因人而异，因此没有一种特定的锻炼计划能显示出最大的改善。一些研究表明，一个50分钟，每周3次的多模式运动计划在3个月后，在胸壁偏移、下巴到胸部距离、枕骨到壁距离和改进的Schober屈曲测试方面有显著改善。^[２]

然而，根据Ozgocmen等人。^[２](5级)可以为AS患者制定一些关键的建议:

• 一旦诊断出as，应立即开始物理治疗和康复。
• 应根据患者的需要、期望和临床状况规划物理治疗，并适当启动和监测。
• 物理治疗应作为住院或门诊方案对所有患者进行，无论疾病阶段，并应遵守一般规则和禁忌症。
• 终身定期锻炼是治疗的基础。住院水疗-运动治疗与团体物理治疗相结合的治疗方案效果最好，团体物理治疗也优于家庭运动^[２]5级^［5］5级
• 如前所述，传统的物理治疗方案包括拉伸、柔韧和呼吸练习，以及泳池和陆地练习和伴随的娱乐活动是推荐的。
• 根据在其他肌肉骨骼疾病中使用物理疗法获得的经验，应将物理疗法作为补充疗法^[２]5级

运动训练计划
一些推荐给AS患者的运动(Masiero et al, 2011)^[4]一级b:

• 呼吸练习(10分钟)
  每个动作重复10次:
  1.胸部扩张
  2.深呼吸
  3.胸上气不接下气
  4.呼气上气不接下气
  5.横膈膜呼吸练习和腹部控制
  6.肩胛带肌练习(即肩抬配合呼吸)

• 锻炼脊椎和四肢(15分钟)
  每次动作重复10次。躺着和/或坐着和/或站着和/或四肢着地或无痛行走。脊柱运动也可以与呼吸运动结合(即深呼吸或呼气呼吸)
  1.颈椎侧:侧屈和旋转(左右)，伸展
  2.胸腰椎侧:侧屈、外伸、旋转
  3.肩和上肢侧:内收、屈、上仰和外周
  4.髋股、膝和踝关节侧:腹肌/内收、旋转和屈伸

• 平衡和本体感觉练习(10分钟)
  2组，每组重复10次:站立和行走

• 姿势练习和脊椎和肢体肌肉拉伸和增强(15min)
  做两次拉伸，每次平均30/40秒。所有的运动都可以躺着或坐着，或四肢着地，或站着，具有主动和被动的灵活性，无痛
  1.脊柱后肌链(胸腰椎组、全竖脊组等)和脊柱前肌链(上腹部、下腹部等)的拉伸练习
  2.前束带肌链(腰肌、腿筋等)和后束带肌链的拉伸练习
  3.下肢前后肌的伸展
• 耐力训练(10分钟)
  根据患者的功能能力(低速，无阻力)循序渐进地散步、跑步机、骑自行车或游泳。
• 姿势教育对病人保持直立姿势也是非常重要的组成部分。^[２]
• 对于大多数患者来说，水上疗法是一个极好的选择，可以提供低冲击的伸展和旋转原则。^[２]
• 疼痛教育对患者来说也是一个非常重要的好处(Masiero et al, 2011)。^[4]一级b
  应该避免的运动包括高冲击和屈曲运动。过度运动可能是潜在的有害的，可能会加剧炎症过程。^[２]

手动疗法
一些人提倡温和的非推力手法对脊柱的疗效和使用。
在强直性脊柱炎患者中，8周的自我和手动活动改善了胸部扩张、姿势和脊柱活动。物理治疗干预最初包括加热背部肌肉的软组织(通过振动器振动)和温和的移动练习。接着是在脊柱关节和胸壁关节的生理方向进行的主动角度和被动运动，以三个运动方向(屈/伸、侧屈和旋转)和不同的起始位置(脸朝下、侧躺、仰卧和坐姿)进行。被动移动练习包括一般的、有角度的动作和特定的、平移的动作。用收缩-放松法拉伸紧绷的肌肉。对颈部进行软组织治疗(手动按摩)，然后以站立姿势进行放松练习，躺在治疗台上休息几分钟^［5］

重点研究［|］

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张文东，祖雅雅，李锦良(2016)。针对强直性脊柱炎患者的特定运动和物理治疗的比较:一项随机对照试验的meta分析。国际临床与实验医学杂志，9(9)，17028-17039。

梁宏，张宏，季宏，王聪(2015)。基于家庭的运动干预对强直性脊柱炎患者健康相关生活质量的影响:一项meta分析临床风湿病杂志，34(10)，1737-1744。

O 'Dwyer, T.， O 'Shea, F.， & Wilson, F.(2014)。脊椎关节炎的运动疗法:一项系统综述。国际风湿病杂志，34(7)，887-902。

马丁斯，N. A.，费塔多，G. E.，坎珀斯，M. J.，费雷拉，J. P.， Leitão, J. C.，和菲莱尔，E.(2014)。运动与强直性脊柱炎的纽约修正标准:一项系统回顾对照试验与meta分析。葡萄牙学报，39(4)。

吴晓明，吴晓明，唐诺休(2008)。强直性脊柱炎的康复治疗。中华风湿病杂志，20(2)，203-207。

Fernandez-de-las-Penas, C.， Alonso-Blanco, C.， Aguila-Maturana, A.， isabel -de-la- lave- rincon, A.， Molero-Sanchez, A.和Miangolarra-Page, J. C.(2006)。运动和强直性脊柱炎——哪种运动是合适的?批判性的评论。物理与康复医学评论™，18(1)。

斯坦尼诺普洛斯，D，帕帕佐普洛斯，K, Lamnisos, D，和Stergioulas, A.(2016)。LLLT用于强直性脊柱炎患者的治疗。激光与医学科学，31(3)，459-469。

卡拉曼里奥伊鲁，D. Ş。，Aktas, I., Ozkan, F. U., Kaysin, M., & Girgin, N. (2016). Effectiveness of ultrasound treatment applied with exercise therapy on patients with ankylosing spondylitis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Rheumatology international, 36(5), 653-661.

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Niedermann, K.， Sidelnikov, E.， Muggli, C.等(2013)心血管训练对强直性脊柱炎患者的健身和疾病活动度的影响。关节炎的护理与研究，65(11)，1844-1852。

资源［|］

图1://m.houseofhawgs.com/images/f/fe/Spondy_1.png
表1:来源22 (Kataria et al.， 2004)
图2://m.houseofhawgs.com/images/b/b0/Spondy4.jpg
图3://m.houseofhawgs.com/images/c/c5/Spine-t_ankylosing_spondylitis.jpg
视频枕壁测试:https://www.youtube.com/watch?v=rOR70O_zTdA

临床底线［|］

颈椎病是一组多系统炎症性疾病，影响到包括脊柱、周围关节和关节周围结构在内的各种关节。它们与关节外症状(如发烧)有关。大多数是HLA B27阳性(血清学测试)和类风湿因子(RF)阴性。
有4种主要的血清阴性脊椎病:

• 强直性脊柱炎(AS):是一种原型，男性比女性更易发病
• 莱特尔氏综合征
• 银屑病关节炎
• 炎症性肠病关节炎

骶髂炎是所有这些疾病的常见表现。
虽然引发感染和免疫机制被认为是大多数脊椎关节病的基础，但其发病机制仍不清楚。
脊柱的体格检查包括颈椎、胸椎和腰椎。医生可能要求病人以不同的方式弯曲背部，检查胸围，也可能通过按压骨盆的不同部位来寻找痛点。值得怀疑的是，医生会采用不同的诊断方法，如x射线成像、HLA B27的存在、血液样本中的CRP水平。
AS的治疗可分为:

• 药物治疗
• 非甾体类抗炎药
• 抗肿瘤坏死因子治疗

物理疗法是治疗AS最著名的非手术治疗方法，可以提高灵活性和体力。手术只建议在慢性病例中，大多数病例可以不手术治疗。

参考文献［|］