腰椎的主观评估
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内容
介绍［|]
[1]。Katz等人报道，每年治疗这种疾病的累积成本超过1000亿美元[1]。鉴于与腰痛相关的高经济成本，临床医生必须进行彻底的检查[2][2]。
患者面谈是临床医生收集患者病情信息的第一次机会。在主观病史中收集的信息可以增加临床医生对任何一种疾病的信心在或排除通过利用似然比(LR)来确定一种情况存在或不存在的概率。在确定导致患者腰痛症状的条件后，主观检查可能有助于确定需要转诊或干预。
主观考试［|]
全面而详细的主观的历史和系统检讨允许临床医生收集有关患者症状的位置、质量、严重程度、易怒和行为的信息。然后将这些信息同化，以确定适合物理治疗的患者和需要转介到外部医疗保健提供者的患者。考虑到患者的症状，主观检查提供了强有力的诊断资源，从而促进了这一决定。Hampton等人报道，在初级保健实践中，仅主观病史就能帮助83%的患者进行医学诊断[3]。具体而言，4个主观考题在筛选中的敏感性为1.0[4]。尽管它很重要，但作者报告说，患者在没有中断的情况下解释其症状的平均时间是18秒，一旦中断，患者通常不会再回到以前的抱怨中［５］。相比之下，不受打扰的病人只需要150秒就能充分表达他们的担忧［５］。
根据从主观检查中收集的信息，临床医生将决定进行哪些测试，以证实或反驳他们对患者症状来源的假设。选择最合适的问题，具有最高的诊断效用，将增加临床医生在排除或排除险恶疾病的信心。以下段落将描述一些问题，这些问题展示了某种情况存在(+ LR)或不存在(-LR)的可能性的最大变化。这些概率的变化为临床医生治疗腰痛患者提供了一个很好的资源。
风险因素［|]
通过入院记录、系统回顾和主观检查收集的患者报告的症状可以帮助临床假设的产生和确定影响腰痛患者预后的危险因素。最近对证据和流行病学数据的回顾表明，腰痛的危险因素包括年龄较大(首次发病在30-40岁之间)、久坐的生活方式、背部手术史、职业需求、吸烟、［５］[4][6][3]。在以人群为基础的研究中，许多这些变量都与发生腰痛的风险增加有关。此外，研究已经确定了与慢性症状相关的特征，如下肢放射痛、对康复的低期望、初始疼痛评分升高、应对方式、恐惧和心理社会压力[2][3]。
黄色的旗帜［|]
由于与疼痛相关的多种因素及其与行为和个人信仰的关系，有必要回顾与这种相互作用相关的其他细节。肯德尔将黄旗定义为增加与腰痛相关的发展或长期残疾和失业风险的因素[4]包括抑郁，痛苦灾难化，以及升高的恐惧回避信念。Arroll等人报告了两个问题:“在过去的一个月里，你是否感到沮丧、沮丧或绝望?”和“在过去的一个月里，你是否为做事缺乏兴趣或乐趣而烦恼?”，虽然缺乏诊断特性(特异性(Sp) .57-.67)，但提高了我们筛选LBP患者抑郁存在的能力(敏感性(Sn) .96-.97)[4]。此外，询问患者何时需要这些问题的帮助，可以帮助确定哪些患者从今天的帮助((+)似然比(LR) 17.5)或未来的帮助((+)LR 7.9)中受益。
与恐惧回避信念问卷(FABQ)相关的恐惧回避得分升高与夸大的疼痛感知和慢性腰痛症状的风险升高有关［５］。具体而言，FABQ工作得分>34和工作得分<29分别产生(+)LR 3.33和(-)LR 0.08慢性腰痛症状的发展。Calley等人报告了对恐惧回避行为的两个问题的使用，包括“你害怕身体活动会导致你的下bp增加吗?”和“你害怕活动背部会对你有害吗?”可以有效地识别需要进一步了解腰痛症状的患者[3]。教育课程致力于提高患者对疼痛神经生理学的理解，包括伤害感觉和中枢敏化，以及了解他们对症状的想法和信念，可以改善这些患者的预后[4][7][1]［５］［8］。临床医生的目标应该是减少患者对腰痛的病理解剖来源(如椎间盘突出)的关注，教育患者脊柱的弹性和腰痛成像的局限性，并提高患者对症状管理的自我效能。
红旗［|]
虽然不常见，但非肌肉骨骼疾病可能在约5%的初级保健办公室就诊的患者中表现为腰痛(见表)。[7][7]。在这5%中，1%归因于非机械性疾病，包括癌症、感染和炎性关节病;1-2%归因于脏器(腹主动脉瘤(AAA)、盆腔、肾、GI);2-3%归因于其他疾病(佩吉特病、甲状旁腺疾病)。
- 估计5%的腰痛是由严重疾病引起的
- 1%非机械性脊柱疾病(癌症、感染、血清阴性的脊椎关节炎)
- 1-2%内脏疾病(盆腔、肾脏、主动脉瘤、胃肠道)
- 2-3%其他疾病(佩吉特病、甲状旁腺病、血红蛋白病)
马尾综合征［|]
马尾综合征(CES)通常包括腰4/5、腰5/S1或较少见的腰3/4椎间盘中线突出，损害腰骶神经功能［9］。这种疾病最常见于40-60岁的人群，患病率估计为人口的0.04%［9］。高达70%的患者会自述有腰痛的慢性病史，并可能报告的症状包括尿失禁、括约肌张力丧失、马鞍麻醉、步态障碍、单侧或双侧坐骨神经痛以及尿潴留，这取决于症状的严重程度和持续时间。考虑到手术减压在发病< 72小时的患者中最成功，早期识别CES很重要［9］。这些报告的症状都为临床医生提供了排除这种情况所需的额外信息。具体来说，马鞍麻醉(Sn. 75)和单侧或双侧坐骨神经痛(Sn. 80)可能有助于该患者的筛查[6]。更重要的是，尿潴留的存在(Sp .95， +LR . 9.9)或不存在(Sn. 90， -LR .11)为诊断CES提供了最大的实用价值[7][6]。
癌症［|]
LBP人群中癌症的患病率估计为0.7%[7][7]尽管这种情况很少见，临床医生可以通过遵循文献中支持的证据来增加他们对这种病理筛查的信心。Henschke, N.等。［8］对6项涉及5097例患者的研究进行了系统回顾，发现患病率从0.1%到3.5%不等。既往癌症史(+LR 23)和与癌症相一致的临床医生判断(+ 12.1)提供了检测后癌症存在概率的最佳转变。相反，年龄小于50岁的患者癌症存在的(-)LR为0.34。见下表。此外，Deyo, R.等人。[4]年龄>50岁、体重变化原因不明、既往癌症病史、保守治疗无改善的四项指标是腰痛患者癌症筛查的最佳指标(Sn 1.0， -LR 0.06(0.0- 0.91))。简而言之，如果患者对这些历史项目的回答是否定的，我们就可以更有信心地排除癌症是患者腰痛症状的来源。
表- Henschke, N.等。腰痛患者的恶性肿瘤筛查:
系统回顾。中华医学杂志。2007。16:1673 - 1679。
| 临床反应 | 测试后概率给定1%测试前概率 | 测试后概率给定5%的测试前概率 |
| 卧床休息也不能缓解 | 1.7 | 8.3 |
| 年龄> 50岁 | 2.2 | 10.4 |
| 持续时间> 1个月 | 2.5 | 12.1 |
| 1个月无改善 | 2.9 | 13.7 |
| 既往癌症史 | 19.2 | 55.7 |
AS的x线片表现
强直性脊柱炎［|]
强直性脊柱炎(AS)是一种炎性关节病，最常见于20多岁和30多岁的男性，估计患病率为3%[7][7]。强直的影像学证据可能要到最初出现背痛或僵硬数年后才会出现[10]。鉴于这些发现，彻底的病史和主观检查可能有助于早期发现AS。既往有肠易激综合征、克罗恩病、银屑病关节炎和反应性关节炎的病史常见于AS患者［9］。炎症性背痛(IBP)是与AS相关的常见症状。IBP的诊断变量包括年龄< 40岁，症状发作> 3个月，隐匿性发病，晨僵持续至少30分钟，并通过运动改善。如果满足5项标准中的4项，这些变量的敏感性为0.95，特异性为0.85[10]。
具体来说，AS患者可能主诉疼痛和僵硬时间超过3个月，早晨僵硬持续至少30分钟，休息后背痛没有改善，因背痛在半夜醒来，臀部交替疼痛。如果满足这4个标准中的3个，则存在(+)LR为12.4的AS[2]。见表1。此外，Gran, J. et al.17报道了5个具有诊断价值的问题:年龄< 40岁，晨僵，运动后症状改善，逐渐发作，症状持续时间> 3个月，这些问题在出现这种情况的可能性上有很小的变化。见表2。
表1 - Rudaweit, M.等。强直性脊柱炎的炎症性背痛:临床病史的重新评估，用于分类和诊断标准。风湿性关节炎。2006。54岁,569 - 578。
| Sn | Sp | (+) LR | (-) LR | |
| 2/4积极 | 2 | 结果 | 3.7 | |
| 3/4正面 | .33 | .98点 | 12.4 |
表2 - Gran j .等。强直性脊柱炎症状和体征的流行病学调查。克林。吕姆。1985;4:161-9。
| Sn | Sp | (+) LR | (-) LR | |
| 积极的4/5问题 | 23) | 总共花掉 | 1.3 | 总收入 |
| > 40岁 | 1.0 | 07 | 1.1 | 0.0 |
| 仰卧不缓解 | .80 | 07 | 1.6 | .41点 |
| 晨僵 | .64点 | .59 | 1.6 | .41点 |
| > 3个月的疼痛 | .09点 | 获得 | 9.0 | .92 |
腰椎管狭窄症［|]
腰椎狭窄(LSS)估计占腰痛患者的3%，最常见于老年人[7][7]。脊柱内神经结构的压迫可发生在软组织(椎间盘、韧带)或骨结构。高达20%的60岁以上的无症状个体可能在影像学上表现出病理。腰管狭窄相关的腰痛和腿痛症状必须与血管性跛行区分开来。如果患者报告活动后症状缓解所需的休息时间最短，则可能提示血管性跛行或神经性跛行。在之前的一项研究中，Katz, J.等人。［５］关于主观检查中历史项目的诊断效用的报告(见表)，年龄>65岁且腿部严重疼痛的患者提供了腰椎管狭窄的最佳筛查效用，而最佳诊断特性是发现静坐缓解症状。
表- Katz JN, Dalgas M, Stucki G, Katz NP, Bayley J, Fossel AH，等。退行性腰椎管狭窄。病史和体格检查的诊断价值。风湿病杂志。1995;38:1236-41。
| Sn | Sp | (+) LR | (-) LR | |
| 65岁以上 | .77点 | i = | 2.5 | .33 |
| 剧烈疼痛 | 主板市场 | 正 | 2.0 | 点 |
| 坐着不疼 | .46 | 公布 | 6.6 | 算下来 |
| 走路更糟 | 点 | .30 | 1.0 | .97点 |
| 坐着可以减轻疼痛 | 点 | 点 | 3.1 | 算下来 |
| 麻木 | 点 | .59 | 1.5 | 点 |
| 弱点 | 票价 | 尾数就 | 2.1 | .68点 |
![L5/S1 HNP的MRI矢状位图”src=]()
腰椎间盘突出症［|]
腰椎间盘突出估计在腰痛人群中有4%的患病率，最常见于30-55岁的患者[7][7]。95%的这些突出发生在L4/5和L5/S1水平，分别累及L5和S1神经根。通常患者会报告急性发作的疼痛放射到膝盖以下。Vroomen, P.等人。[7]和Lauder, T.等人。[3]报告历史检查项目对疑似腰骶神经根症状患者的诊断价值。见表1和表2。没有坐骨神经痛，下肢疼痛不大于背部疼痛，没有皮肤疼痛为这种病理的筛查提供了最大的价值。
表1 - Vroomen, P.等。疑腰骶神经根受压病史及体格检查的诊断价值。中华神经科杂志(英文版);2002;32 (2):633 - 634
| Sn | Sp | (+) LR | (-) LR | |
| 坐骨神经痛 | .95 | |||
| 腿痛>背痛 | 总共花掉 | 54 | 1.74 | .33 |
| 皮区疼痛 | .89 | 。31 | 1.3 | 点 |
表2 - Lauder等人。病史和体格检查在预测疑似腰骶神经根病患者电诊断结果中的作用。美国医学杂志。2000。79:60 - 68。
| (+) LR | (-) LR | |
| 弱点 | 1.2 | 收 |
| 麻木 | 1.0 | 9.4 |
[图片:L4压缩性骨折。jpg|左|174x232px| x线片上L4压缩性骨折]]椎体骨折［|]
脊柱骨折最常见于老年白人女性，发生率为4%，继发于创伤的发生率不到1%[7][7]。由于许多骨质疏松性骨折的无症状性，这种发生率可能被低估。
Henschke, N.等人的文献支持临床医生提高这种病理出现的可能性的能力，他们报道，如果患者的疼痛与重大创伤或脊柱疼痛和压痛有关，那么这种可能性会发生中度到高度的变化。见下表。进一步的证据[7][7]阳性的皮质类固醇使用史可能提示存在椎体骨折(Sp .95， (+) LR 12.0)。
表- Henschke, N.等。一项系统综述确定了筛查椎体骨折的五个危险信号。临床流行病学杂志。2008。61:110 - 118。
| Sn | Sp | (+) LR | (-) LR | |
| 重大创伤史 | 主板市场 | .95 | 12.8 | .37点 |
| 疼痛和压痛 | .60 | 点 | 6.7 | 无误 |
| 年龄< 50岁 | .79 | .64点 | 2.2 | 点 |
| 女 | 票价 | .80 | 2.3 | 正 |
| 皮质类固醇的使用 | 06 | .995 | 12.0 | 总收入 |
脊髓感染［|]
脊柱感染包括骨髓炎、脓毒性椎间盘炎、脓肿和带状疱疹，最常见的是继发于身体其他部位的感染。已知引起脊柱感染的感染包括静脉用药、皮肤感染、尿路感染和皮肤感染，估计患病率为0.01%[7][7]。患者的腰痛可能伴有发热(>100度)、寒战、不适和疲劳等症状。这些脊柱感染也常见于当前或既往免疫抑制病史的患者。Waldvogel, F.等。[1]
在该患者群体主观检查的诊断效用报告中，值得注意的是缺乏对该人群发烧存在的筛查效用。见下表。一个例外是感染性脊柱炎，对发烧的阳性反应提供了0.98的敏感性和0.50的特异性。
表- Waldvogel FA。et al。骨髓炎:过去的十年。中华医学杂志。1980。303:360 - 70
| Sn | Sp | (+) LR | (-) LR | |
| 同时感染或使用药物 | .40 | |||
| 脊椎触痛 | .86 | .60 | 2.1 | 23) |
| 发热 | 10点 |
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腹主动脉瘤［|]
腹主动脉瘤(AAA)包括在LBP的内脏患病率估计中。这种疾病每年造成9000人死亡，男性的风险是女性的5-6倍［9］［8］。有趣的是，75%的患者在诊断时没有症状［9］［8］。在这种病理中，腰痛的产生被认为是由血管或腰椎椎体上AAA的压力引起的。这种疼痛通常出现在脊柱、臀部、臀部或腹部的中线，表现为悸动或搏动。患者可能同时出现早期饱腹感、恶心和体重变化等症状。Lederle等人报道的危险因素包括吸烟(优势比(OR) 3-5)、AAA或血管疾病家族史(OR 1.28-1.84)以及65岁以上年龄每增加7年的OR为1.71［9］［8］。
腰痛分类系统［|]
在筛查了危险因素，以及黄旗和红旗后，临床医生可以利用主观病史来帮助将腰痛患者分类到指定的治疗组。与医疗保健政策和研究机构的急性腰痛患者指南相比，使用该分类系统已证明在4周和1年内疼痛、残疾和成本降低方面有所改善[10]。进一步在适当的亚组中接受正确治疗的患者与接受不符合其亚组分类的治疗的患者相比，残疾减少长达一年[2]。下表报告了病史和主观病史项目，这些项目可以提高临床医生将患者与适当的治疗亚组相匹配的能力。
| LBP分类子组 | 主观报告 |
| 操纵 | 急性发作，症状在膝盖以上，FABQ工作量表<16 |
| 定向练习 | 强烈的主观偏好坐，走或站，报告周边定位 |
| 稳定的培训 | 年龄较小，既往有腰痛发作史 |
| 牵引 | 症状为神经根受压，缺乏定位 |
结论［|]
主观检查是临床医生在检查和治疗腰痛患者时最有力的工具之一。在此过程中使用的问题可以提高临床医生在识别需要外部转诊的险恶病理方面的信心，筛选可能干扰PT干预的黄旗，并协助将PT干预与患者的症状相匹配。
参考文献［|]
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![11[图片:L4压缩性骨折。jpg|左|174x232px| x线片上L4压缩性骨折]]椎体骨折](#%5BImage:L4_compression_fracture.jpg%7Cleft%7C174x232px%7CL4_compression_fracture_on_radiograph%5D%5DVertebral_Frature){kind=link}