癌症疼痛
原始的编辑器-维迪雅Acharya，金正日杰克逊，露辛达汉普顿，乔Etherton而且劳伦·洛佩兹
简介［|］
的发生率[1]．
疼痛的类型
疼痛的类型［5］决定药物或治疗的类型。
- 急性疼痛:急性疼痛是严重的，来得很快，持续时间相对较短。
- 癌症疼痛的原因［|］
神经性疼痛［|］
它是由身体感觉系统的压力或创伤引起的。它可能导致功能丧失，疼痛敏感性增加和自发性疼痛。[6]．研究表明患病率高达40%。[7]
原发肿瘤或转移造成的损害［|］
它可能是原发肿瘤直接浸润或转移到周围或中枢神经系统的结果。例如，入侵[6]．
由于处理造成的损坏［|］
癌症治疗引起的神经性疼痛可由癌症治疗的副作用或并发症引起:手术(直接损伤周围神经)、放疗和化疗[6]．
手术［|］
通常与创伤后神经性疼痛综合征相关的干预包括乳房切除术和开胸手术[6]．乳房切除术后疼痛综合征是一种慢性神经性疼痛，影响腋窝，内侧手臂，乳房和胸壁后[8]．
辐射诱导神经病变［|］
它会引起慢性疼痛[6]．
化疗所致周围神经病变(CIPN)［|］
这是一种常见的、痛苦的、剂量依赖性和剂量限制性的化疗副作用。[6]．
骨痛［|］
80%的[9]．
患者最初会出现间歇性的钝痛，但随着疾病的发展，这种疼痛会持续并更加严重。其强度不能由肿瘤类型、肿瘤大小、转移瘤数量或骨受累来确定。疼痛发生在骨转移病灶附近。运动时疼痛加重，夜间经常加重。它可能伴有发烧[9]．
Oro-facial疼痛［|］
口面疼痛(OFP)可能是由肿瘤直接累及解剖结构、癌症治疗的副作用或患者共病引起的。大约一半的头颈癌患者在肿瘤治疗前报告有OFP，治疗中81%，治疗结束时70%，治疗后6个月36%[10]．
OFP的原因
幻肢疼痛［|］
的[11]：
- 幻肢痛(PLP):指截肢肢体的疼痛感。
- 幻肢感觉(PLS):与被截肢肢体有关的疼痛以外的感觉。
- 残肢痛(SP):残肢局部疼痛。
研究表明，癌症相关截肢后的儿童和年轻人幻肢疼痛是常见的，但在大多数患者中是短暂的[11]．
癌症疼痛中的疼痛机制［|］
以下是中枢敏化机制:“自发的或持续的”疼痛表明中枢疼痛机制。中枢神经系统高阶神经元的敏感度增加，在没有外周痛觉刺激的情况下引起疼痛[3]．
周边敏感机制:疼痛是由周围神经系统(PNS)的原发病变或功能障碍引起的。与癌症相关的:臂丛神经病变，化疗引起的神经病变，颅神经病变，放疗后神经病变和手术神经病变。[3]
交感神经疼痛[3]癌症疼痛与交感神经系统的过度或不足激活有关。交感依赖性疼痛(SDP)或交感维持性疼痛(SMP)的特征是皮肤感觉障碍伴有交感神经过度活动。
- “灼烧”和“悸动”的感觉表现为异位痛(由非毒性刺激引起的疼痛，通常用轻触来检测)、过敏(对触摸刺激的延迟疼痛反应)和疼痛区域的针刺测试的痛觉减退。
- 过度出汗和血管收缩的迹象(苍白、寒冷、苍白的四肢)表明交感神经过度活跃;常见于下肢、胸部、头部和颈部，很少见于上肢。
疼痛的机制癌症患者的伤害性疼痛可能是由于癌症患者不使用、不健康和不正常的运动或姿势所致。[3]
Cognitive-affective机制:癌症疼痛患者表现出更高水平的焦虑和抑郁。癌症疼痛中的认知-情感功能障碍可能是由于癌症或与疾病相关的治疗，如麻醉剂和阿片类药物的处方[3]．
疼痛管理的障碍［|］
一些患者没有得到适当的治疗，不管新的止痛和疼痛指南。疼痛管理的障碍可能来自于[4]：
- 与医疗保健专业相关的障碍:缺乏评估疼痛问题的知识和技能，医生不愿让患者服用阿片类药物。
- 患者相关障碍:认知和情感因素，以及对镇痛方案的坚持。
- 与系统相关的障碍:获得阿片类药物的机会有限，疼痛和姑息治疗专家的可获得性也存在额外的挑战，特别是在资源匮乏的地区。
评估［|］
国家综合癌症网络(NCCN)制定了评估和管理成人肿瘤患者癌症相关疼痛的指导方针。一项全面的疼痛评估包括疼痛强度、病因和疼痛的病理生理学的评估，以及确定患者确定的疼痛目标评分或功能结果[12]．
临床医生应该记录一份适当的疼痛史。他/她应该询问患者关于疼痛评分的模式(高/低/平均)和止痛剂在一段时间内对疼痛的影响，而不是只关注评估时的疼痛[12]．
疼痛的强度可以用[12]：
- 一个认知的完整病人可以用数值评分量表对疼痛进行评分，从0(没有疼痛)到10(可以想象的最严重的疼痛)。或者，一些患者可能使用分类量表或疼痛管理［|］
药物治疗［|］
在完成全面的疼痛评估后，a[12]．
世界卫生组织(世卫组织)镇痛阶梯[12]．
世卫组织阶梯包括循序渐进的方法，以指导临床医生通过系统方法进行疼痛管理。止痛剂的选择取决于疼痛的严重程度。
- 第一步:使用非处方止痛剂(如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药)来控制疼痛
- 第二步:升级到使用传统上被认为是“弱”的阿片类药物(如可待因)
- 第三步:建议使用更强的阿片类药物
- 步骤4:包括对疼痛的非药物治疗方案的干预
虽然世卫组织镇痛阶梯在大多数患者的癌症疼痛治疗中是有效的，但目前关于这些指南是否仍然存在的争论最优所有病人都有治疗疼痛的方法。最新的研究表明，癌症继发性中度疼痛的患者对低剂量吗啡的反应比可待因更有可能，这对在开始使用吗啡之前尝试“弱”第二步阿片类药物控制中度疼痛的必要性提出了质疑，特别是考虑到两组之间的不良反应没有差异[12]．
靶标治疗[12]［|］
对乙酰氨基酚［|］
对乙酰氨基酚是轻度癌症疼痛患者的一线治疗，这些患者可能不需要阿片类药物或对使用阿片类药物犹豫不决。如果仅仅使用对乙酰氨基酚不能达到足够的镇痛效果，临床医生应考虑改用阿片类药物来控制疼痛。此外，对乙酰氨基酚在癌症患者中的使用受到肝毒性的限制，尤其是在肝病患者中。此外，还需要密切监测中性粒细胞减少症患者的发热情况[12]．
非甾体抗炎药［|］
使用非甾体抗炎药时存在安全考虑:出血、先前存在的肾损害、多发性骨髓瘤患者发生肾损害的风险、高血压风险增加。对于非甾体抗炎药与阿片类药物联合使用的好处，人们的看法不一;一些研究表明，联合使用非甾体抗炎药和阿片类药物有好处，而另一些研究表明，与单独使用任何一类药物相比，使用非甾体抗炎药和阿片类药物的差别很小，甚至没有差别[12]．
佐剂的药物[12]［|］
- 抗抑郁药:神经病变的病理生理学是复杂的，影响去甲肾上腺素、血清素、阿片和n -甲基- d -天冬氨酸(NMDA)的受体，所以一些在这些受体上有活性的抗抑郁药可以有效治疗神经性疼痛。例如三环抗抑郁药，度洛西汀。
- 抗惊厥药:像加巴喷丁和普瑞巴林对神经性癌症疼痛有效。
干预措施［|］
当患者无法通过全身镇痛药控制疼痛、无法忍受的副作用或对阿片类药物的额外障碍阻碍了充分使用时，干预措施是有用的。
- 硬膜外/鞘内止痛剂:不能口服的药物可以通过这一干预措施给药。此外，不同种类的药物可以同时给药。有出血、感染或局部肿瘤负担风险的患者脊柱手术禁忌症[12]．
- 神经:最近的证据表明，在疾病病程早期考虑干预措施可能更有效
综合治疗［|］
- [14]．由于针灸治疗的结果与一些研究相混合，有些研究表明针灸可以减轻疼痛，而另一些研究则表明针灸与传统治疗之间没有显著差异[12]，临床医生应与每位病人个别讨论潜在的风险和益处。
- [12][15]．
大麻或医用大麻［|］
大麻素对癌症疼痛有效，但阿片类药物并不能完全缓解癌症疼痛，但还需要更多的研究来支持更明确的结论。低、中剂量的大麻素是安全的[16]．
阿片类药物治疗［|］
根据世界卫生组织镇痛阶梯，步骤2或3[12]
副作用:轻度恶心，便秘，镇静，躁动或谵妄[12]．
慢性阿片类药物使用［|］
在慢性阿片类药物治疗(COT)中，如果治疗时间超过3个月，那么慢性阿片类药物治疗会增加内分泌疾病、抑郁、睡眠呼吸障碍、伤口愈合障碍、物质使用障碍和认知障碍的风险。在镇痛和减少与COT相关的风险之间取得适当的平衡通常是一项具有挑战性的任务。早期实施心理干预，考虑介入和神经调节治疗，密切监测并频繁随访，对高危患者使用纳洛酮，减少阿片类药物治疗是常用的治疗策略[２]．
后备治疗[２]［|］
神经调节在缓解疼痛中的作用:神经调节是通过使用植入设备或越来越非侵入性的技术，对神经系统内的信号传输进行电或化学改变，其结果是调节疼痛信号，导致止痛。它包括多种治疗方法，从更广泛使用的脊髓刺激(SCS)、神经轴给药系统和周围神经刺激(PNS)到新的和较少检查的治疗方式，包括脑深部刺激、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激或运动皮层刺激。[２]
脊髓刺激［|］
使用高频(10khz)刺激，可以缓解疼痛，而不会出现标准低频SCS中典型的感觉异常。背根神经节刺激含有初级传入伤害感神经纤维的细胞体，可能对神经性疼痛综合征(例如，影响许多癌症患者的慢性术后疼痛)的患者有益，
神经轴向给药系统［|］
治疗包括向硬膜外或鞘内(IT)腔内注入一种或多种药物。植入式鞘内IT泵治疗是治疗难治性CP的一种可行、安全、有效的方法，但成本较高，且肿瘤医师对IT泵不熟悉，使其应用困难。
周围神经刺激［|］
PNS是一种治疗周围神经损伤、神经压迫或神经丛损伤引起的神经性疼痛的有吸引力的方式。然而，它的应用是相当有限的。
扰频器治疗［|］
扰码器疗法是一种新的治疗方法，被用于慢性疼痛的治疗，包括CP，它是由意大利生物物理学家Giuseppe Marineo发现的，他将疼痛系统描述为一个“信息系统”，并认为可以通过调节疼痛的传入信息方面来控制慢性疼痛。
治疗包括刺激周围神经的大大小小的纤维，病理信息疼痛过程“被打乱”，实际上，大脑被重新训练，不认为治疗区域是疼痛的。许多小型研究已经证明了它的有效性;然而，尚未进行大规模的临床试验。治疗费用高是一个主要缺点。
经颅磁刺激［|］
目前尚无经颅磁刺激治疗CP的证据，该疗法无创且耐受性好，可作为CP的替代治疗方法。一个案例研究报告成功的CP治疗在两个病人在姑息护理设置。
经颅直流电刺激［|］
经颅直流电刺激术是非侵入性的，使用方便，安全性好，成本低，是治疗慢性脑脊炎的理想辅助技术。然而，需要更多的研究来确定确切的治疗方案，以便在CP患者中更广泛地应用。
物理治疗管理［|］
近年来，基于机制的以患者为中心的治疗被广泛采用。它包括通过区分伤害性、神经性和中枢致敏性疼痛来确定疼痛的主要类型[17]．
在姑息性肿瘤学中，物理治疗师使用的治疗策略是步行和肌肉骨骼治疗、神经治疗、呼吸治疗、电物理制剂、机械治疗、充血物理治疗和教育[3]
基于中枢敏化机制的物理治疗癌痛［|］
［|］
治疗策略应该关注对疼痛的态度、信念和过去的经历。关于疼痛的知识和患者教育等认知策略对减轻疼痛有积极影响[18]．
教育干预(书面和/或视听学习材料)促进癌症患者对癌症疼痛和镇痛的知识和态度，以及对疼痛强度的感知。疼痛教育项目不仅在减少疼痛和相关的疼痛行为方面非常有效，而且在减少癌症患者的治疗相关障碍方面也非常有效。其中一种方法就是使用疼痛管理日记[3]．
疼痛日记:[12]［|］
- 实现疼痛日记为坚持止痛方案提供有价值的见解。疼痛日记有助于记录药物使用的频率，每天服药的时间，任何副作用，伴随症状，以及疼痛对功能状态的影响。
- 药丸数如果患者的认知状况阻碍了他们提供病史的能力，则是另一种信息工具。
将疼痛日记和药片计数纳入常规临床实践可以揭示患者和护理人员的重要信息。保持疼痛日记可以提高患者对疼痛管理的赋权和参与程度，同时为临床医生提供对使用阿片类药物的触发因素的洞察(例如，阿片类药物是用于治疗身体疼痛还是情感疼痛)。
缓解疼痛的方法［|］
周边脱敏技术［|］
脱敏技术可以在同一个疼痛区域，也可以在遥远的地方。[18]
生物反馈［|］
指导/电机图像［|］
引导图像可以用来抑制疼痛。它利用人们的想象力在脑海中创造出一幅正常运动的画面，这有助于分散人们对疼痛的注意力[18]．研究表明，引导成像技术可以作为辅助手段，增强癌症患者的疼痛缓解[19]．
镜治疗［|］
镜像疗法利用视觉输入，借助平行于健康肢体的镜像位置，创建缺失肢体的完整视觉表现。研究表明，使用镜像疗法可以显著减少幻肢疼痛[20]．
基于外周致敏机制的物理治疗癌痛［|］
模式［|］
物理疗法治疗方式，如电刺激，磁疗，脉冲电磁能量，光子刺激，单色近红外疗法可用于周围神经性疼痛[3]．
练习［|］
康复可以使运动障碍患者受益。物理治疗可以增加受累肌肉和附属肌肉的力量，改善协调性和感觉统合。锻炼可以保持关节活动，防止畸形。
神经动力的动员［|］
神经动力动员技术具有神经生理学效果，研究表明它有助于缓解周围神经痛[18]．
辅助设备［|］
踝足矫形器(AFO)型支架可用于辅助足部关节炎患者基于交感维持机制的物理治疗癌症疼痛［|］
［|］
根据受影响区域的局部温度和热敏感性，可以使用热疗法。局部温暖可能提示冷疗，反之亦然[3]．冷疗通过降低神经传导速度和皮肤游离神经末梢的脱敏，有助于减轻肿胀和疼痛。然而，物理疗法治疗癌症交感疼痛的证据有限[3]．
数以千万计［|］
将TENS (burst mode)应用于相关脊柱水平对交感神经系统有抑制作用，因此对交感神经维持疼痛有效[3][18]
交感衰退动员［|］
交感滑塌肌动员，一种针对神经组织，特别是交感神经干的神经动力学技术，可增加四肢的血管舒缩和肌肉舒缩效应(交感脱敏)。研究发现，交感神经滑塌动员对治疗患有[18]．
基于痛觉机制的癌症疼痛物理治疗［|］
不同的模式和条件反射练习可以包括，以促进愈合的损伤和炎症。热,冷,[18]．
按摩疗法［|］
根据各种研究，按摩疗法对缓解癌症疼痛有效。它有助于排出局部组织水肿，改善局部循环，刺激游离神经末梢。并引起局部和全身的放松[3]．完全去充血治疗(CDT)方案包括手工淋巴引流、压缩服装、皮肤护理和活动范围锻炼，为135例乳腺癌治疗后淋巴水肿患者提供治疗后明显减少水肿和疼痛的量。[21]
手动疗法［|］
研究表明，[22]．
低能级激光治疗:［|］
[23]．
练习:［|］
锻炼可以提高生活质量、力量和耐力，减少抑郁、恶心和疼痛。对转移性癌症患者的研究表明，有氧运动和力量训练有积极的效果[3]．普拉提锻炼增加了肩部关节的活动范围，减轻了乳腺癌治疗恢复期妇女的疼痛[24]．有等级和规律的体力活动直接影响组织功能，从而产生镇痛的反刺激现象。[3]
［|］
认知行为疗法(CBT)［|］
音乐疗法［|］
音乐疗法可以帮助减轻癌症患者的疼痛。在接受治疗时听音乐可以分散患者的注意力，使他们从治疗的不适感中解脱出来，帮助他们应对高度的压力、恐惧和孤独。现场音乐可以创造一种平和的情绪，诱导放松，提高舒适水平，表达感受和情绪[25]．
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