复杂区域疼痛综合征(CRPS)

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原始的编辑-凯特琳Koeninger，克里斯汀斯托利，劳拉·里奇，伊夫Hubar，Laure-Anne Callewaert，管理，埃文·托马斯。，斯科特·康沃尔，伊莱恩Lonnemann，金正日杰克逊，Gayatri Jadav Upadhyay，蕾切尔劳，维迪雅Acharya，格温温，马提亚Steenwerckx，克莱尔·诺特，劳伦·洛佩兹，乔Etherton，温迪·沃克，拿俄米O ' reilly，玛丽亚·加尔夫·维拉，米歇尔·李，里士满Stace而且WikiSysop


定义［|］

复杂区域疼痛综合征(CRPS)是指以慢性持续性疼痛为特征的各种临床疾病，分为I型和II型CRPS。这是一种肢体创伤后可能发生的情况，主要出现在一个或多个肢体上。CRPS可以被认为是一种局部创伤后神经性疼痛问题，[1]和其他神经性疼痛疾病一样，症状是疼痛创伤或神经损伤的不成比例的后果。[2]

许多名字被用来描述这种综合征，如;反射性交感神经营养不良，causalpain, algodystrophy, Sudeck萎缩，神经营养不良和创伤后营养不良。为了标准化命名，国际疼痛研究协会(IASP)于1995年采用了复杂区域疼痛综合征的名称。[3]

患病率［|］

每10万人中约有26人受CRPS影响。女性比男性更常见，比例为3.5:1。[4]CRPS可以影响所有年龄段的人，包括3岁的儿童和75岁的成年人，但通常在35岁左右最常见。I型CRPS发生在5%的创伤性损伤中，91%的CRPS发生在手术后。［5］

临床相关解剖［|］

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CRPS可以影响身体的任何部位，但最常发生在四肢。手腕是最常受影响后桡骨远端骨折．[6]

中枢神经系统和周围神经系统通过神经和化学通路相连，可以直接控制自主神经系统。正是由于这个原因，在周围神经系统没有任何损害的情况下，可以改变血管舒缩和舒缩反应。疼痛、发热和肿胀通常不在受伤部位，也可能没有明显的损伤。中枢敏化作用被认为是导致CRPS的主要原因。[7][8]


图1所示。痛觉(疼痛)信息通过脊髓背角传递，在皮质评估前进行处理和调制。[9]

病因［|］

复杂的区域疼痛综合征可以在不同类型的损伤后发展，例如

  • 扭伤和拉伤
  • 手术
  • 骨折
  • 挫伤
  • 挤压伤
  • 神经病变
  • [10][11][12][13][14][15]一项研究发现，56%的患者认为他们的CRPS是由于“在职”伤害造成的，最常见的工伤类型发生在服务行业，如餐馆、面包店和警察局。[16]

    CRPS的位置因人而异，常累及四肢，下肢(+/- 60%)略多于上肢(+/- 40%)。它也可以单方面或双边出现[17][18][19]如上所述，它经常发生在年轻人身上女性比男性更常见。[20][21]

    发病主要与创伤、固定、注射或手术有关，但初始损伤的严重程度与随后的综合征之间没有关系。紧张的生活和其他心理因素可能是影响CRPS症状严重程度的潜在危险因素。[22]

    临床表现［|］

    I型和II型之间的区别是基于临床医生和科学家之间的共识。第二类的定义(见下文)是开放的解释。例如，创伤后神经痛有不同的综合征和不同的潜在机制，但它可以包括在II型。因此，这两种类型的定义都需要改进。在这两种情况下，都可以假定发生了长期的中心变化。体感觉系统、交感系统、外周系统、体运动系统和神经内分泌系统的变化可引起中枢神经系统的变化。CRPS II的所有症状都与CRPS I有许多相似之处。[23][24][25][26]

    CRPS临床表现为感觉、自主和运动障碍。下表概述了CRPS I和II的不同特点。[27][28][29][30][31][32]

    类型
    I型
    II型
    定义
    • 前身为“反射性交感神经营养不良(RSD)”
    • 发生在远离患肢的创伤后，有或没有轻微的神经损伤
    • 以前“灼痛”
    • 主要周围神经受伤后发生
    病因
    • 轻微的软组织损伤(扭伤、擦伤和皮肤损伤)
    • 骨折或手术
    • 冻伤或烧伤
    • 中风
    • 心肌梗死或者中枢神经系统的病变
    • 固定
    感觉障碍
    • 过敏症和痛觉过敏
    • 感觉减退和痛觉减退
    • 四肢畸形、畸形或脱臼的感觉[4]
    • 过敏症和痛觉过敏
    • 皮肤对光的机械刺激过敏-一些患者报告不耐受空气在皮肤上移动[4]
    自主神经紊乱+炎症症状
    • 肿胀水肿[4][33]
    • 出汗的变化(特别是多汗症)
    • 皮肤血流异常
    • 颜色变化(发红或苍白)
    • 温度变化[4]
    • 四肢又冷又汗
    • 远端肿胀
    • 出汗的变化
    • 皮肤血流异常
    • 温度变化
    营养的变化
    • 粗的、易碎的或坚硬的指甲
    • 增加或减少毛发生长
    • 纤维化
    • 薄，有光泽，潮湿的皮肤[4]
    • 骨质疏松症(慢性)
    • 皮肤的光滑和斑驳
    • 急性关节炎
    运动功能障碍
    • 全身肌肉无力[4][33]
    • 四肢不能活动
    • 刚度
    • 地震
    • 活动范围减小
    • 复杂动作严重受损
    • 萎缩



    疼痛(交感神经系统)
    • 燃烧和自发
    • 与煽动事件的强度不成比例
    • 当四肢处于依赖位置时增加
    • 由关节的运动和压力引起
    • 并非所有病例都是如此(7%的CRPS患者可能没有疼痛)[4][33]
    • 深刻的，令人不快的，敏感的，表面的，沉闷的
    • 正在进行的
    • 神经性
    • 自发的
    • 由运动、巨大的噪音或强烈的情绪引发
    • 深刻的，令人不快的，敏感的，表面的，沉闷的


    II型的症状可以扩散到受损神经以外的区域。持续的神经源性炎症、血管舒缩功能障碍、中枢敏化和神经可塑性不良导致了CRPS的临床表型。遗传和心理因素会影响对CRPS的脆弱性，也会影响维持CRPS的机制。外围和中心的变化可能是不可逆的。交感神经系统在维持患肢疼痛和自主神经功能障碍方面起着关键作用。[34][35]

    随着CRPS的发展，患者通常会经历三个阶段。儿童的CRPS并不总是遵循相同的阶段模式，可能只是缓慢改善，有时甚至停滞不前。[33]

    阶段 时间 典型体征和症状
    阶段我急性炎症:失神经和交感神经活性低下 受伤后10天开始;
    持续3-6个月
    		 疼痛:比预期严重;灼痛的或疼痛的;随着体位、身体状况或情绪紊乱而增加
    痛觉过敏，异源性痛，痛觉过敏:痛阈值降低，敏感性增加，所有刺激都被认为是疼痛，痛阈值增加，感觉强度增加(更快更大的疼痛)
    水肿:软和本地化
    血管舒缩性/热变化:温暖的
    皮肤:高热、干燥
    其他:增加头发和指甲的生长
    第二阶段病态的:矛盾的交感神经亢进 疼痛发作后3-6个月开始;
    持续约6个月
    		 疼痛:恶化，持续，灼烧，疼痛
    痛觉过敏，异常痛，痛觉过敏:存在
    水肿:硬，导致关节僵硬
    血管舒缩性/热变化:没有
    皮肤:薄，有光泽，因血管收缩而凉爽，出汗
    其他: x光片显示指甲薄而硬，骨质疏松和软骨下骨侵蚀
    第三阶段:萎缩性 疼痛发作后6-12个月开始;
    持续数年，或者可能消失并再次出现
    		 疼痛:近端或偶尔扩散至全身，可稳定
    水肿:硬化
    血管舒缩性/热变化: SNS调节降低，温度降低
    皮肤:薄，有光泽，紫红色，干燥
    其他:指尖和脚趾萎缩，筋膜厚，x线上可见可能挛缩，脱矿和强直

    相关的疾病［|］

    CRPS还可能与:

    鉴别诊断［|］

    鉴别诊断包括下列情况的直接影响[37][38]：

    • 骨骼或软组织损伤
    • 外围神经病变，神经损伤
    • 关节炎
    • 感染
    • 筋膜室综合征
    • 动脉机能不全
    • 雷诺氏病
    • 淋巴或静脉阻塞
    • 胸廓出口综合征
    • Gardner-Diamond综合症
    • Erythromelalgia
    • 自残或装病
    • 诊断程序［|］

      CRPS的诊断主要基于病史、临床检查和支持性调查。

      布达佩斯标准［|］

      布达佩斯标准(也称为IASP)已用于诊断CRPS，但仍需改进。[39][40][41]复杂区域疼痛综合征的临床诊断标准为[42][43][44][45][46][47]：

      • 持续的疼痛，比正常感觉的疼痛更严重
      • 以下四种症状中至少有三种症状。必须报告的类别:
        1. 血管舒缩:温度不对称和/或肤色变化/不对称
        2. 感觉:痛觉过敏和/或异常痛
        3. 水肿:出汗的变化
        4. 运动/营养:活动范围变小，运动功能障碍和/或头发、指甲和皮肤的变化
      • 此外，患者还必须表现出至少两种症状类别的症状
      • 没有其他疾病可以解释病人出现的一系列症状。

      其他测试［|］

      红外温度记录［|］

      红外热成像(IRT)是一种有效的机制，通过确定身体受影响的一侧与另一侧相比是否表现出血管舒缩性差异，来发现四肢之间温度的显著不对称。据报道，其敏感性为93%，特异性为89%。[48]这种测试很难获得，所以它不经常用于诊断CRPS。[49][50][51]

      汗测试［|］

      判断患者是否异常出汗。Q-sweat是测量排汗量的合适仪器。汗液样本应同时从身体两侧采集。[52][53][54]

      射线检测［|］

      在身体患侧的骨骼结构不规则可以成为可见的使用x射线．如果x光片没有显示骨质疏松症的迹象，如果患者是成年人，可以排除CRPS。[55][56][57]

      三阶段骨扫描［|］

      三阶段骨扫描是排除I型CPRS的最佳方法[58]．使用锝Tc 99m标记的双磷酸盐可以显示骨代谢的增加。摄入更多的这种物质意味着骨骼代谢加快，身体部分可能会受到影响。[59][60]与MRI和x线平片相比，三期骨扫描具有最佳的灵敏度、NPV和PPV。

      骨密度［|］

      受累肢体通常表现为骨密度较低和骨矿物质含量的变化。在CPRS治疗期间，骨矿物质的状态将得到改善。所以这个测试也可以用来确定病人的治疗是否有效。[61]

      磁共振成像(MRI)［|］

      mri可用于检测关节周围骨髓水肿、软组织肿胀和关节积液。在后期可以检测到关节周围结构的萎缩和纤维化。但这些症状并不仅仅是CRPS的症状。[62][63][64]

      同情的块［|］

      如果患者表现出血管舒缩或舒缩功能障碍和剧烈疼痛，阻断交感神经被证明是一种有效的技术，以评估交感神经系统是否导致疼痛持续。这种技术需要局部麻醉或消融，如果至少减少50%的疼痛就是成功的。[65]

      结果测量［|］


      有几种评估CRPS的方法。每种症状都有另一种测试来评估其严重程度。下面是不同类型的仪器及其评估症状的列表。

      测试
      		 评估项目
      		 参考文献
      减值总和得分


      疼痛(血管而且[66][67][68][69][70][71][72]
      [73][74]
      足部功能(Radboud技能测试)
      		 脚的动作
      		 [75][76]
      走楼梯
      		 时间，精力，需要帮助
      		 [77][78][79]
      起身坐下
      		 进出汽车，床，厕所
      		 [80][81]
      趋势(创伤相关神经元功能障碍)症状清单
      		 10个分量表(感觉、营养、自主、运动、内脏症状)164项
      		 [82][83][84]
      神经性疼痛问卷调查
      		 12项(见下图)
      		 [85][86]
      刷触诱发痛
      		 刷诱发异响痛
      		 [87]

      还有CPRS严重评分(CSS)。它包括反映CPRS的感觉、血管舒缩、舒缩/水肿和运动/营养障碍的体征和症状。
      该评分列表分别评估CRPS症状，以便为患者开发一种自我监测工具。预计这一工具将有助于促进疾病管理并改善患者与其医疗团队之间的对话。
      在基线随访时评估8种症状，包括受影响区域最严重疼痛、残疾、抑郁和生活质量的自我报告评分(SF-36)。      [88][89][90][91]

      检查［|］

      诊断基于上述临床表现。治疗程序首先需要详细的病史，考虑到任何初始创伤和任何感觉、自主和运动障碍的历史，以及症状是如何发展的，疼痛的时间范围、分布和特征。对任何肿胀、出汗、营养和/或温度升高以及干扰区域的运动异常进行评估是重要的。皮肤温度差异可能有助于CRPS的诊断。最初的国际疼痛研究协会标准仅要求病史和主观症状诊断CRPS，但最近的共识指南主张纳入客观结果。[92]

      患肢检查范围为颈部以下，应在休息、活动和下床活动时进行。[93]研究了感觉、运动和自主功能障碍。[94][95][96]

      自主神经功能障碍［|］

      大多数CRPS患者有双侧肢体温度差异，皮肤温度取决于疾病的慢性程度。在急性期，体温升高往往伴随皮肤发白或发红并出现肿胀。如果该综合征是慢性的，温度会下降，并伴有皮肤发蓝和萎缩。[97]

      运动功能障碍［|］

      研究表明，约70%的CRPS患者表现为患肢肌肉无力、肌腱反射或震颤过度、不规则肌阵挛性抽搐和肌张力异常收缩。肌肉功能障碍通常伴随着远端关节活动范围的丧失。[98]

      感觉功能障碍［|］


      在检查CRPS患者时，需要注意四肢的远端。然而，区域神经性和运动功能障碍的常见发现表明，扩大近端和对侧检查是很重要的。      [99]

      应评估轻触、针刺、温度和振动感觉，以全面了解CRPS。[100]大多数评估是相互关联的，例如，当振动感觉是高度积极的，轻触也应该是积极的。[101]

      为了帮助区分感觉功能障碍，进行了双侧比较。结果应该清晰可靠。[102][103]

      医疗管理［|］

      复杂区域疼痛综合征的治疗应立即进行，最重要的是恢复四肢的全部功能。治疗CRPS有几种方法。[104]

      医疗选择包括:

      • 口服止痛药，包括皮质类固醇和非甾体抗炎药，以及针灸，可有效缓解约20%的CRPS患者的疼痛，但这一说法缺乏证据支持。
      • 治疗可能是为了帮助患者控制症状。阿米替林可以缓解抑郁，并起到助眠的作用。钙通道阻滞剂可通过SNS作用改善血液循环。鞘内注射巴氯芬，除其他措施外，可改善运动肌张力障碍。
      • 疼痛强度和疼痛感知有时可以通过使用植入物减轻[105][106]脊髓刺激在减轻CRPS I型患者疼痛方面比常规医疗管理更有效。[107]也被证明在刺激后2-6周可以有效地完全消除青春期女性的疼痛。[108]
      • 过度的炎症反应会导致自由基的过度产生，从而破坏健康组织，并可能导致CRPS。因此，自由基清除剂被认为可以抑制疾病进程。迄今为止，三种自由基清除剂，如二甲基亚砜(DMSO)，已被研究用于治疗CRPS。[109]
        评分表(基于疼痛、日常活动、水肿、颜色和ROM)显示二甲基亚砜治疗有更大的改善。DMSO似乎能轻微改善CRPS患者的活动范围和血管舒缩不稳定。[110]
      • 由于CRPS中出现炎症反应，已使用类固醇，并导致疼痛、水肿和治疗后评分的显著改善。[111][112][113]
      • 静脉注射免疫球蛋白可减轻难治性CRPS的疼痛。[114]
      • 高压氧治疗是一种有效且耐受性良好的方法，可减少疼痛、异常疼痛、水肿，增加CRPS的活动范围，并使皮肤颜色恢复正常。[115][116]
      • 50%二甲亚砜(DMSO)和n -乙酰半胱氨酸(NAC)治疗I型CRPS的疗效无显著差异，但DMSO治疗更有利于温型CRPS，而NAC更有利于冷型CRPS[117]
      • 低剂量氯胺酮输注已被证明可以减轻用其他保守治疗方法不成功的CRPS I型患者的疼痛。氯胺酮通过影响n -甲基- d -天冬氨酸受体来阻断中枢敏化，该受体已被证明在CRPS中受到影响。[118]
      [119]
      • 抗抑郁药可用于治疗相关抑郁症。[33]
      • 使用外科和化学交感神经切除术可中度改善CRPS患者的疼痛评分。在比较手术组和化学组从第一天到第四个月的疼痛评分时，没有发现显著差异。在建议将其作为第一道防线之前，还需要进行更多高质量的研究。[120]
      • 除药物管理外，高频重复经颅磁刺激运动皮层可有效减轻疼痛。McGill疼痛问卷和Short Form-36的得分证明了这一点，其中包括疼痛的不同方面，如感觉-辨别和情绪-情感。[121]
      • 治疗CRPS时应避免手术、石膏和冰敷，因为它们会进一步加重神经系统。手术会导致进一步的压力、炎症和免疫系统紊乱。[33]
      • 星形神经节阻滞，或交感神经切除术，阻断引起疼痛的神经通路。这在CRPS的早期阶段可能是最有益的。[4]


      骨脱矿在CRPS患者中并不罕见，因此使用降钙素和双磷酸盐治疗是合适的。降钙素由于其通过ß-内啡肽的释放以及抑制骨吸收的镇痛特性，在CRPS的管理中获得了相当大的兴趣。[122]双磷酸盐是骨吸收的有效抑制剂;

      • 阿仑膦酸钠:疼痛和肿胀减轻，活动范围扩大。[123][124][125]
      • 氯膦酸钠:减少疼痛，改善整体评估和更高的感知疗效(患者自我评估)。[126][127][128]
      • Palmidronate:疼痛更少，整体改善更高(患者自我报告)，功能评估得分更高。[129][130]

      一般来说，双磷酸盐已被证明可以减轻疼痛和肿胀，并增加CRPS患者的活动范围[131]

      物理治疗管理［|］

      由于缺乏对病理生理异常的了解，缺乏特定的诊断标准和治疗CRPS的低质量证据，因此很难管理CRPS。[132]治疗的主要目标是减轻疼痛，保持肢体功能和重返工作岗位。抑郁症、睡眠障碍和焦虑等共病也需要以患者为中心的多学科方法同时处理和治疗。

      物理和职业治疗相结合对患有CRPS不足1年的患者有效减轻疼痛和增强功能[4]．物理治疗的重点是对患者进行有关病情和功能活动的教育。

      物理治疗干预可以包括以下任何一种:

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      重要的是要认识到CRPS通常遵循血管通路，因此症状可能并不总是遵循神经模式。由于传播模式，由于四肢之间存在对侧连接，CRPS治疗也应双侧进行。[33]治疗应基于疼痛管理的基本原则(疼痛和症状缓解，支持性护理，康复)，由于缺乏治疗CRPS的证据，治疗是基于其他神经性疼痛综合征的治疗。[134][135]

      急性期［|］

      固定和对侧治疗。急性期强化积极治疗可导致病情恶化。[136]

      慢性阶段［|］


      被动物理疗法包括操纵，      手动疗法[137]，[138][139]和动员。淋巴引流可促进肿瘤的消退水肿．[140]压痛部位建议按以下顺序治疗:重的先轻，重的后近端和内侧，重的后远端和外侧，压痛部位堆积最多的区域先治疗。当患处排成一排时，先处理中间部位。[141]

      治疗性运动包括等长强化疗法，然后是积极的等张训练，结合感觉动心项目。[142][143]力量训练包括四肢和躯干的锻炼。[144]脱敏程序包括用不同的织物、不同的压力(轻或深)、振动、轻拍、热或冷来刺激。这些训练可以是负重训练(比如走路、负重)、耐力训练和功能性训练。[145]当下肢发生CRPS时，建议进行步态再训练。[146]

      镜治疗或者镜像视觉反馈[147]
      镜子疗法是把两只手放在一个盒子里，盒子里有一面镜子将两只手分开，在移动两只手的同时，患者可以看到镜子中未受影响的那只手的倒影[148]

      有证据表明镜像疗法有以下效果:

      • 减轻中风后CRPS的疼痛强度和改善功能[149][150][151]
      • 疼痛的显著改善[152]
      • 改善功能(但证据质量低)[153]

      分级运动想象/学习是有效的。[154][155][156][157]然而，还需要进一步的试验[158][159][160]GMI加医疗管理比医疗管理加物理治疗更有效[161]GMI可减轻疼痛并改善功能。[162]其他疗法包括放松，[163][164]认知行为疗法,[165]深呼吸练习和生物反馈。

      神经调节或侵入性刺激技术［|］

      神经调节包括植入电极刺激周围神经、硬膜外脊髓刺激、脑深部刺激和电疗。[166]电疗法包括经皮神经电刺激数以千万计[167][168]脊髓刺激(SCS)[169][170][171]以及非侵入性脑刺激(重复经颅磁刺激)。[172]这些技术有助于减轻疼痛，[173]尽管还需要进一步的试验[174]

      其他的治疗方法［|］

      临床指南［|］

      成人复杂区域疼痛综合征英国指南的诊断，转诊和管理在初级和二级保健。皇家医师学院，2012年5月。

      复杂区域疼痛综合征:实用诊断和治疗指南，第4版。疼痛医学杂志，2013,14:180-229

      案例报告［|］

      资源［|］

      临床底线［|］

      CRPS是指以慢性持续性疼痛为特征的多种临床症状。有两种类型的CRPS, I型和II型之间的区别是基于临床医生和科学家之间的共识。CRPS II型的所有症状与CRPS I型有许多相似之处。[185][186][187][188]由于缺乏对病理生理异常的了解，缺乏具体的诊断标准，治疗CRPS的证据质量非常低，因此很难管理CRPS。[189]临床研究表明物理治疗后有显著改善，但需要更多的试验来制定最佳的管理方案。

      参考文献［|］

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