偏头痛

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原始的编辑-凯蒂·埃尔德，管理，谢马梅拉齐，维迪雅Acharya，伊莱恩Lonnemann，乔Etherton，金杰克逊，埃文·托马斯，WikiSysop，Uchechukwu Chukwuemeka，斯科特·巴克斯顿和Kucheli米歇尔Banu

定义/描述[|]

偏头痛是一种慢性发作性原发性头痛［1］. 它被认为是一种神经血管疾病［2］

症状通常会持续4到72小时，可能会很严重。疼痛常为(但不总是)单侧的搏动性疼痛，用力时疼痛加重，并伴有自主症状(如恶心;对光、声音或气味的敏感)。强化谱和其他短暂的局灶性神经功能缺陷在少数病人中发生，通常发生在头痛之前，也被称为先兆。［2］偏头痛的诊断通常仅凭病史。治疗包括生活方式的改变(饮食，非甾体抗炎药镇痛药、血清素受体激动剂、［2］［3］

患病率[|]

偏头痛是第二常见的原发性头痛。据估计，美国约有2800万人(约占总人口的12%)在某些时候会经历偏头痛。［3］流行病学研究表明，它的高患病率和高社会经济和个人影响。在美国，女性的终生患病率为18%，男性为6%。它最常见的开始于青春期或年轻的成年期，在随后的几年里，频率和严重程度时有起伏，通常在50岁之后减弱。［2］大约45%的偏头痛发生在儿童或青少年时期。有先兆的偏头痛比没有先兆的偏头痛更容易发生在更早的年龄。［3］在90%的偏头痛中，第一次发作一般发生在40岁之前。对女性来说，在生育期，雌激素水平较高的时候，头痛的频率最高，在绝经后会有一定程度的下降。

特征/临床表现[|]

偏头痛是中枢介导的［2］偏头痛通过颅内血管收缩和颅外血管扩张发生。这导致了大脑缺氧，并可能是先兆所特有的神经缺陷的原因。乙酰胆碱和血管活性肠多肽在颅动脉中的作用以及扩张［3］

与偏头痛相关的疼痛可能发生在［3］

在刺激刺激GABA受体的感觉纤维和抑制降低脊柱背角疼痛神经元的兴奋性以调节疼痛对刺激的反应中可能存在异常机制。低水平的［3］

皮层扩张性抑制是一种机制，它始于一个小的兴奋反应，开始在大脑中扩散，然后导致脑电图(EEG)活动的抑制，该活动通过皮层，可以干扰细胞外环境。钾水平升高，细胞外谷氨酸水平升高，细胞外钙水平降低。离子通道功能异常被认为是罕见的家族性偏瘫偏头痛(FHM)的发病机制。皮质扩张性抑制伴局部血管反应。皮质充血可能是导致有时在疼痛开始前出现闪烁的锯齿状光的原因。［3］［3］

偏头痛的分类[|]

先兆型偏头痛[|]

无先兆偏头痛是偏头痛最常见的亚型。它的平均发作频率较高，通常比有先兆的偏头痛更易致残。它通常有严格的月经关系，是最容易加速的疾病，经常使用有症状的药物，导致新的头痛。

偏头痛可能表现为钝痛或搏动，可能持续4至72小时，可能/可能不表现为畏光(对光敏感)、恐音(对声音敏感)，并可能因体育活动而加重。这种类型的偏头痛在临床实践中最常见，通常是双侧和眼眶周围。［4］呕吐有时可能会终止头痛。［4］常见的症状有疲劳、难以集中注意力、颈部僵硬、视力模糊、打哈欠和脸色苍白。当头痛消退时，通常会有头部沉重和疼痛的感觉，头皮可能会有压痛，可能会有相当大的疲劳。三叉神经脑干核复合体具有三叉神经皮节的躯体位置表征，该表征与颈上背角的后头颈部区域的表征连续。表现三叉神经尾核和背角神经元活动增加的疼痛模式包括上颈疼痛，通常仅在一侧。［3］

描述[|]

复发性头痛障碍表现为持续4-72小时的发作。头痛的典型特征为单侧位置、搏动性、中度或重度、因常规体力活动而加重，并伴有恶心和/或畏光和声音恐惧。

诊断标准[|]

  1. 至少5次攻击符合2-5标准
  2. 头痛发作持续4-72小时未处理时]
  3. 头痛至少有以下两个特征
    • 单侧定位
    • 脉动质量
    • 中度或重度疼痛强度
    • 由于避免日常体育活动而引起的恶化
  4. 头痛期间至少有以下一种症状
    • 恶心和/或呕吐
    • 畏光畏声和
  5. 不是其他疾病引起的

有先兆偏头痛[|]

这种类型的头痛通常以抑郁、易怒、食欲不振为先兆，这可能是扩散性皮层抑制的结果。感觉异常也可以出现，并且频率仅次于视觉症状。手和脸的感觉异常是最常见的，特别是舌头，这有助于区分短暂性脑缺血发作(TIA)。先兆期的言语困难反映了优势半球的参与。眩晕和眩晕可能与脑干活动或前庭机制周围血液流动的变化有关。［3］

先兆包括在头痛(HA)之前或伴随的完全可逆的症状。先兆通常被描述为视野的改变。视觉图像会发生变化，可能会失去焦点，出现黑点和锯齿形闪烁的灯光。它通常开始于靠近视野中心的一个模糊点，可以形成一个星形，进一步发展成一个称为防御工事的形状(有角度的半圆形)。这种闪烁的视觉是由发光的、明亮的、闪烁的光谱颜色组成的，就像一个捕捉光线的棱镜。它可能与盲点(似乎被阻塞或缺失的视力区域)结合在一起。当头痛开始时，视觉图像会逐渐消失。头痛是剧烈的，有搏动，通常视野的对侧改变。［3］

描述[|]

复发性疾病的体现在局灶性神经症状通常逐渐发展在5-20分钟内，持续不到60分钟的攻击。头痛偏头痛的无先兆的特征通常遵循的先兆症状。不常见的，头痛缺乏头痛特征或者是完全不存在。

诊断标准[|]

  1. 至少2次攻击满足条件2
  2. 偏头痛有以下原因：一个光环充实标准2和3：
    • 典型的偏头痛先兆
    • 典型的非偏头痛先兆
    • 典型的无头痛先兆
    • 家族性偏瘫偏头痛(FHM)
    • 零星的偏瘫的偏头痛
    • Basilar-type偏头痛
  3. 不是其他疾病引起的

没有头痛的典型先兆[|]

在某些情况下，先兆症状并不伴随头痛。如果这些症状开始于40岁以后，这在鉴别诊断中就变得非常重要。无头痛先兆主要见于男性和老年人。［3］


散发性和家族性偏瘫偏头痛[|]

表现为先兆偏头痛，包括运动无力和协调性受损。前驱症状包括脸部和手臂的麻木，可能扩散到身体的一侧。基底动脉症状可表现为言语障碍或失语症，引起言语困难。疼痛可能是同侧或对侧的症状，在罕见的情况下，会出现意识丧失。虽然症状与短暂性脑缺血发作相似，但偏头痛梗死是罕见的。发病年龄10-15岁，通常有19号或1号染色体的家族史。如果没有1度或2度偏瘫型偏头痛的亲属，这种类型的偏头痛被认为是散发的。［3］

Basilar-Type偏头痛[|]

颅底偏头痛的症状表现为颅底动脉的血管区域(脑干、小脑和枕叶)受累后颅窝。前驱症状反映脑干功能障碍:意识水平改变、构音障碍、耳鸣、共济失调、复视、双眼颞区和鼻区均有症状、周围感觉障碍，随后是枕部头痛。这些症状使鉴别诊断复杂化，并可与积液或椎基底动脉短暂性脑缺血发作相混淆。［3］

前庭偏头痛[|]

当头晕是主诉或先兆的主要成分时，可认为是前庭性偏头痛。作为先兆发生的眩晕也可能是由于对负责视觉先兆的神经元功能的短暂抑制引起的。前庭性偏头痛的发作性眩晕可被认为是基底性偏头痛的一个子集。咒语通常持续大约一个小时，但也可以持续几个小时或几天。恶心、呕吐、运动过敏和姿势不稳是主要症状。这种眩晕也可能与良性阵发性位置性眩晕有关。［3］

视网膜偏头痛[|]

视网膜偏头痛是与偏头痛相关的单眼视觉障碍的反复发作，包括闪烁、暗点或失明。视觉变化完全是单方面的。可能存在神经元扩散性抑制或睫状体后血管受累。TIA必须排除，因为来自颈动脉的栓子可能导致类似症状。［3］

结果在疼痛围绕在第三，第四和第六脑神经分布的眼睛和麻痹，并且能够产生复视（复视）。头痛总是先通过几天动眼神经赤字。麻痹可被瞬间到过去几天的进展，并在一些人就变成永久性的。与眼肌偏人们通常动眼神经受累有偏头痛的悠久历史之前。［3］

描述[|]

单眼视力障碍，包括闪烁，暗点，或失明的反复发作，与偏头痛有关。谁抱怨其实单眼视力障碍的部分病人有偏盲。某些情况下，没有头痛已有报道，但其偏头痛的性质不能确定。瞬态单眼失明（一时性黑蒙）的其他原因，如视神经病变或颈动脉剥离，必须排除。

诊断标准[|]

  1. 至少2次攻击满足标准2和3
  2. 完全可逆的单眼阳性和/或阴性视觉现象(如闪烁、暗点或失明)，经发作时检查或(在适当指导下)患者在发作时单眼视野缺损画出证实
  3. 符合无先兆偏头痛标准2-4的头痛开始于视觉症状或在60分钟内出现
  4. 发作间眼科检查正常
  5. 不是其他疾病引起的

通常是偏头痛前兆的儿童周期性综合征[|]

周期性呕吐[|]

周期性呕吐是儿童期的一种自我限制的发作性疾病，发作之间有完全正常的周期。呕吐和强烈恶心的周期性发作，通常典型地发生在个别病人身上，并伴有苍白和昏睡。这种综合征的临床特征与偏头痛相似，过去几年的多项研究表明周期性呕吐与偏头痛有关。

腹部偏头痛[|]

特发性复发性疾病主要见于儿童，以发作性中线腹痛为特征，发作持续1-72小时，发作之间正常。疼痛为中度至重度，并伴有血管舒缩症状、恶心和呕吐。疼痛严重到足以干扰正常的日常活动。大多数患有腹部偏头痛的儿童在以后的生活中会患上偏头痛。

儿童良性阵发性眩晕[|]

这可能是一种异质性疾病，其特征是周期性的短暂发作相关的疾病[|]

过敏[|]

研究发现，偏头痛患者和控制组的食物过敏原IgG阳性数量存在差异，排除饮食在不需要药物治疗的情况下成功地控制了偏头痛。

梅尼埃病[|]

偏头痛更常发生在患有系统性红斑狼疮[|]

癫痫[|]

尽管研究结果各不相同，但患有偏头痛或癫痫的人患其他疾病的可能性是正常人的两倍多。5可能的共病原因:

  1. 偏头痛可引起脑缺血和脑损伤而引起癫痫。
  2. 癫痫可以通过激活三叉神经血管系统而引起偏头痛，我们预计在癫痫发作后而不是之前有额外的偏头痛风险。
  3. 由于偏头痛的风险在特发性或隐源性癫痫患者中显著增加，已知的环境风险因素不能解释所有的共病。
  4. 共享遗传风险因素可能占合并症。
  5. Ottman和Lipton提出，大脑状态的改变(兴奋性增加)可能会增加偏头痛和癫痫的风险，并解释了共病，这一假说得到了治疗相似性的支持。[5]

中风[|]

偏头痛的并发症[|]

慢性偏头痛[|]

偏头痛在没有过度用药的发生在每月15天或以上超过3个月。

大多数病例开始时没有先兆。慢性偏头痛的标准是每月头痛15天或以上，持续3个月以上。药物过度使用是慢性偏头痛最常见的原因，他们报告症状随着时间的推移而改变，畏光、恶心和类似于紧张型头痛混合物的头痛症状减轻还有偏头痛。［3］

地位Migrainosus[|]

这种类型的头痛持续超过72小时，通常的触发因素会引发它。这类似于一个人典型的偏头痛，但疼痛可能会随着痛觉超敏症传播。女性月经周期的经前阶段是SM和激素状态变化的特殊风险期，［3］

偏头痛先兆的地位[|]

先兆症状持续1周以上，无影像学证据表明梗死。

这是一种罕见的亚型，有持续的先兆但没有梗塞。作为典型偏头痛先兆的一部分，患者通常经历的一种或多种症状持续1周以上。视觉症状是最常见的，但也可以是任何症状。大多数典型的治疗都是无效的，问题往往必须自行解决。［3］

偏头痛的梗死[|]

与缺血相关的一种或多种偏头痛先兆症状Migraine-Triggered发作[|]

偏头痛先兆引起的癫痫发作

原因[|]

常见的原因包括:

  • 血管舒张药(如硝酸甘油)［4］
  • 不吃饭［2］
  • 天气变化［2］
  • 睡眠不足［2］
  • ［2］［4］
  • 过度的传入刺激（如闪烁的灯光、强烈的气味）［2］
  • 头部创伤,［2］
  • 荷尔蒙因素:波动的雌激素水平是偏头痛的有力诱因。许多女性在初潮时开始偏头痛，严重时发作［3］)，更年期偏头痛加重。［2］口服避孕药等激素治疗偶尔会诱发或加重偏头痛，并已在谁拥有有先兆偏头痛的女性中风有关。［2］怀孕可以加重或减轻偏头痛发作。
  • 某些食物会诱发偏头痛发作(包括但不限于):
    • Tyramine-containing而后［4］
    • 含有硝酸盐防腐剂的肉类，如热狗或培根［4］
    • 巧克力中含有苯乙胺，但不仅仅是巧克力［4］
    • 食品添加剂，如味精，一种常用的风味增强剂［4］
    • 咖啡和酒精(尤其是红酒)［3］［2］
    • 糖（在弱势群体中）［3］
  • 遗传学：大约60%的病例有偏头痛家族史，这表明有遗传因素。［3］迄今为止所做的所有双胞胎研究(同卵双胞胎和异卵双胞胎一致性率的比较)表明，偏头痛除了环境因素外，还有遗传因素。[9]家族性偏瘫性偏头痛（FHM）是一种罕见的有先兆的偏头痛类型，是唯一一种单基因孟德尔遗传模式已经明确确立的形式。[9]

触发因素[|]

诱发因素会增加偏头痛患者在短期内(通常小于48小时)发作的可能性。尽管在流行病学上(如月经)或临床试验中(如巧克力、阿斯巴甜)已经对一些触发因素进行了相当充分的研究，但个体患者的因果归因可能很困难。

加重因素[|]

偏头痛可能会因一些因素而加重。也就是说，对于一个已经符合偏头痛标准的人来说，特定的因素可能与相对长期(通常是几周到几个月)的严重程度或发作频率的增加有关。常见的加重因素包括社会心理压力、频繁饮酒和其他环境因素。

系统性的参与[|]

除了头痛本身，偏头痛还会影响身体的其他各个系统。如前所述，偏头痛产生颅外血管扩张和颅内血管收缩。这种血管收缩和皮质扩张抑制会对视力和听力产生不同的影响。先兆偏头痛最常见的症状是闪烁暗点，许多有或没有先兆的偏头痛患者对光和声音都有过敏反应。这就是为什么它们通常会找一个安静、黑暗的环境躺下。颅外血管扩张可影响偏头痛的功能，特别是蓝斑和中缝核。蓝斑负责注意力，中缝核产生血清素。在临床报告中也提到，血清素的产生可以影响血小板的聚集性。然而，血清素水平也会影响情绪。中缝髓核将轴突送入脊髓，以调节感觉、自主和运动活动。 The medullary raphe has an effect on the effect on pain by releasing serotonin onto interneurons in the dorsal horn that inhibits the transmission of pain information. Raphe spinal endings in the lateral horn influence the cardiovascular system. This vasodilation and imbalance of serotonin during the migraine can have profound effects on mood, sensory, autonomic, and motor activity as well as pain. Familial hemiplegic migraine has an effect on sensory and motor activity on one side of the body. ☃☃There is also a small percentage of patients that may experience cardiovascular events during a migraine including myocardial infarction or an obstruction of blood flow to the brain causing a transient ischemic attack or cerebrovascular accident. This is why differential diagnosis is critical and referral back to the physician or emergency room is pertinent if the therapist suspects the patient is experiencing a stroke or a cardiovascular event.

上升网状激活系统(ARAS)位于脑干，负责意识的调节，位于脑干网状结构中。一般来说，偏头痛患者会躺下休息，睡眠可以缓解偏头痛的症状。前庭核位于脑干桥小脑角。有前庭功能影响的偏头痛患者可能在平衡、协调、头部运动、姿势控制、运动规划和眼球运动方面存在问题。［10］偏头痛患者也可能难以集中注意力。

肌肉骨骼系统也可能在颈椎受到特殊影响。偏头痛患者枕下和椎旁肌肉组织的肌张力增加以及潜在的颈部功能障碍是常见的，这可能与偏头痛同时发生，必须加以解决。对于家族性偏瘫偏头痛，他们可能四肢无力，也可以通过物理治疗来解决。许多偏头痛患者对一定量的偏头痛有耐受性诊断测试/实验室测试/实验室值[|]

诊断基于特征性症状和正常的身体检查(包括神经系统检查)。典型病例没有令人担忧的表现，不需要中枢神经系统成像。需要非常紧急的CT或MRI检查出血、颅内压增加和其他结构性头痛原因的患者包括患有［2］：

  • 突发性雷击头痛:突发性严重头痛，可能是脑部出血的征兆，需要立即就医。
  • 精神状态改变，包括癫痫发作
  • 局灶性神经赤字
  • 视神经乳头水肿:由颅内压升高引起的视盘肿胀。［１1］
  • 严重的高血压

医疗管理[|]

药物[|]

根据临床神经病学(第6版)［4］，一般使用以下药物:


急性治疗 药物 评论
简单Analgaesics
  • 阿斯匹林［1２］
  • 萘普生钠
  • 布洛芬
  • 对乙酰氨基酚
 经常使用可引起胃痛或出血及反复性头痛。
麦角制剂
  • 麦角胺,咖啡因
  • 双氢麦角胺
 可引起恶心和呕吐;妊娠或周围血管疾病禁忌;配合胃复安(止吐剂)使用
麻醉性镇痛药
  • 可待因/阿司匹林
  • 可待因/阿司匹林/对乙酰氨基酚
  • 哌替啶
  • 布托啡诺
5-HT拮抗剂（血清素受体激动剂）
  • 舒马曲普坦（亚胺卓）
  • Rizatriptan (Amaxalt)
  • Zomitriptan(佐米格)
  • 那拉曲坦（Amerge）
  • Almotriptan (Axert)
  • 夫罗曲坦（弗罗瓦）
  • Eletriptan（雷帕克斯）
 恶心和呕吐发生率10%;妊娠、冠心病或周围血管疾病及单胺氧化酶抑制剂的禁忌症
其他代理
  • Caffiene butalbital /阿司匹林(Fiorinal)
  • 丙氯拉嗪
 会引起低血压和药物性肌张力障碍吗
预防性治疗 药物 评论
抗炎剂 如果频繁使用，可能导致胃痛或出血和反跳性头痛

β受体阻滞剂
  • Amitriptylline
  • Nortriptylline
  • Protriptylline
  • 多塞平
  • 普萘洛尔
 可能导致口干、尿潴留和镇静；青光眼或原发性白内障禁用
麦角生物碱
  • Methergine
 腹膜后纤维化伴尿道梗阻和纵隔纤维化的发生虽然不常见，但应每6个月用肌酐、超声或静脉尿路造影和胸片监测;每6个月一次戒毒假期是谨慎的
抗惊厥药物
  • 苯妥英钠
  • 丙戊酸
  • 托吡酯[13]
  • 加巴喷丁
钙通道拮抗剂
  • 维拉帕米
  • 尼卡地平
  • 氟桂利嗪
 严重左室功能不全、低血压、无人工起搏器病窦综合征、二度或三度房室结阻滞者禁忌症;便秘是最常见的副作用;不能和受体阻滞剂一起使用。
其他的治疗 药物 评论

其他代理
  • 丙氯拉嗪
  • 羟嗪
  • 胃复安
 辅助治疗;改善肠道药物吸收，减少恶心;静脉注射benedryl可出现肌张力障碍和静坐不动

正确使用药物是成功控制偏头痛的重要部分，但偏头痛患者经常更换、停止或延迟服用有效的处方疗法，如曲坦类药物。由于疾病的复发性和不可预测的性质以及个体药物使用模式的变化，坚持治疗变得复杂。此外，对于任何特定的个体，偏头痛的进展可能会随着时间的推移加速或缓解，促使药物类型或剂量的调整。而疗效、成本、药物耐受性和副作用影响患者是否服用偏头痛药物，对疾病重要性的低感知，以及与患者内部决策过程相关的因素在持续使用偏头痛急性药物方面发挥着重要作用。Bozena等[14]提出一个模型，结合患者感知到的偏头痛严重程度，他们对急性药物安全性的信念，以及与医患关系相关的因素，以确定偏头痛患者药物依从性问题的高风险。

目前治疗儿童偏头痛的方法[|]

儿童的鉴别诊断是正确治疗的关键［15］．确定儿童头痛的原因可以帮助决定哪种治疗方式是合适的。儿童可能会出现下列任何一种情况，这些情况可能会掩盖真正的偏头痛，同时出现其他症状，或会加剧偏头痛的症状。