颈部疼痛:临床实践指南

讨论及背景(|］

这些临床指南的目的是描述新的基于证据的物理治疗实践，包括病理解剖特征，检查，诊断/分类，干预和治疗建议与颈部疼痛相关的肌肉骨骼疾病。2017年，美国物理治疗协会(APTA)骨科修订了2008年以来颈部疼痛的临床实践指南，并根据当前同行评审的文献提出了新的建议和指南摘要^[1]．

颈部疼痛缺乏一个共同的临床定义^[2]．最常见的类型是非特异性颈部疼痛，定义为“体位性或机械性疼痛，通常称为颈椎病”。^[3]．7种最常见的颈部疼痛类型是:肌肉疼痛、肌肉痉挛、头痛、小关节痛、神经痛、牵涉性疼痛和骨痛，每种疼痛都有自己的病因、诊断和治疗^[4]．颈部疼痛在世界各地变得越来越普遍^[5]大约三分之二的人在一生中都会经历颈部疼痛。研究中颈部疼痛的患病率差异很大，“平均点患病率为7.6%，平均终生患病率为48.5%”。^[3]．大多数研究表明，颈部疼痛在女性中发病率较高^[5]，如果你患有焦虑症或［6］如果你是一个办公室职员，屏幕和键盘的位置不好^［7］．

解剖学(|］

骨骼和关节-颈部由7块骨头C1-C7组成。由骨骼问题引起的最常见的颈部疼痛是[8]．这些骨头通过小关节连接在一起小关节是椎骨之间的小关节。

肌肉、肌腱和韧带-颈部的大肌肉，如[9]．C4有助于控制肩膀向上的运动，并有助于给肌肉提供动力[10]C7帮助控制肱三头肌和腕伸肌，最后C8帮助控制手部，如手指屈曲^[9][10]．当脊髓外分支的神经受到压迫或刺激时，上肢常有刺痛感，这有助于识别受损的神经，从而引起疼痛。

诊断/原因(|］

颈部负责支撑头部的重量，并具有灵活性，可以进行旋转、屈曲、伸展和侧屈。颈部也容易受到引起疼痛和限制运动的条件的影响。导致颈部疼痛的原因有很多，包括［11］；

·肌肉拉伤。颈部疼痛最常见的原因。颈部疲劳是由于过度使用颈部肌肉引起的，比如长时间弓着背坐在椅子上。

·的弱点。训练上陷阱多于训练下陷阱和中陷阱可能会导致对上陷阱的过度刺激，从而导致颈部疼痛。

·磨损的关节。随着年龄的增长，我们颈部的关节逐渐磨损。骨关节炎导致椎骨之间的软骨恶化。这会导致骨赘形成，影响活动范围并引起疼痛。

·神经压缩。颈椎骨的椎间盘突出或骨赘会压迫从椎间孔伸出的神经。

·受伤。运动碰撞和运动损伤通常会导致颈部扭伤，这种情况发生在头部向后猛拉，然后向前猛拉，使颈部软组织紧张。

·疾病。疾病，例如消除危险信号(|］

临床医生应确保对颈部疼痛患者进行彻底的主观筛查。主观评估应用于消除可能的危险信号或严重的病理，如［12］；

·[1]：

• 颈部疼痛伴活动障碍
• 颈部疼痛伴运动协调障碍
• 颈部疼痛伴头痛
• 颈部疼痛伴放射性疼痛

颈部疼痛伴活动障碍

·颈椎所有运动平面的主动活动范围与被动活动范围

干预措施:颈部疼痛伴运动协调障碍

·颈部和眼球运动协调任务

·深颈屈肌测试

干预措施:颈部疼痛伴头痛

·颈部深颈屈肌试验

·所有运动平面的颈椎活动范围测试

干预措施:颈部疼痛伴放射性疼痛^[13]

以下测试可用于确定患者是否有考试的建议(|］

结果测量的使用(等级:A)

结果工具可用于评估、监测颈部疼痛随时间的变化、诊断和预后。对于抱怨颈部疼痛的患者，应使用有效的自我报告问卷。［14］．

考虑某些可能使患者易患慢性颈部疼痛的危险因素(分级:B)

在治疗急性颈部疼痛患者的第一个实例中，考虑患者是否有任何发展为慢性颈部疼痛的危险因素可能是有用的。早期发现的危险因素可以让临床医生实施策略，以减少发展慢性疼痛的可能性^[15]．这些风险因素包括:

• 女
• 颈部疼痛史
• 工作要求高
• 吸烟
• 低社会/工作支持
• 腰痛病史
• 老年
• 抑郁情绪
• 高度角色冲突
• 感知肌张力

身体损伤措施(等级:B)

应进行体检以建立基线并监测随时间的变化。身体评估在判断颈部疼痛的情况和原因时也很有用。疼痛分类应采用压力痛阈的计量评估。以下是针对不同类型颈痛患者的检查建议。

• 伴有活动障碍的颈部疼痛:颈椎活动性ROM、颈椎屈曲旋转试验和胸椎节段活动试验。
• 颈痛伴头痛:颈椎活动度ROM，颈椎屈曲旋转试验和上颈椎节段活动度试验。
• 颈部疼痛伴放射性疼痛:干预和治疗建议(|］

  干预措施:颈部疼痛伴活动障碍[1]

  急性

  伴有活动能力不足的急性颈部疼痛可以通过多种不同的方式进行治疗。推荐的干预措施包括:胸椎手法、颈部ROM练习(如在受限范围内活动，并随着活动范围的增加而进展)、肩胛骨、胸椎和上肢强化，以及颈椎手法和/或活动(如颈椎AP滑动)。

  从业人员还应致力于提高项目的依从性，这已被证明可以通过包括胸部操作，颈部ROM练习和肩胛骨和上肢强化来改善。

  亚急性

  对于伴有活动能力不足的颈部疼痛的亚急性治疗，建议采用以下方法:颈部和肩带耐力练习(如收下巴耐力练习)。配合重力，对抗重力等)，胸部手法，颈椎手法和/或颈椎活动。

  慢性

  活动能力不足的慢性颈部疼痛更受益于多模式管理技术，包括:胸椎操作和颈椎操作或活动;颈椎/肩胛骨区的混合运动:神经肌肉运动(如协调性、本体感觉和体位训练)、拉伸、强化、耐力训练、有氧调节和认知情感因素;或间歇性机械/手动牵引。

  干针也可以作为一种干预。当测量其对疼痛强度、机械性痛觉过敏、颈部活动范围、颈部肌肉力量和感知颈部残疾的影响时，它已被证明在短期和长期随访中是有效的^［16］．

  低效激光治疗可缓解慢性颈部疼痛2-6个月，无严重副作用或并发症报道^［17］．

  此外，应向患者提供教育，以推荐积极的生活方式，并解决认知和情感因素，例如帮助安排合适的每周活动计划。

  最后，要进行颈部、肩带和躯干耐力训练，例如平板支撑、侧平板支撑、耸肩等。

  
  

  干预措施:颈部疼痛伴运动协调障碍^[1]

  急性

  对伴有运动协调障碍的颈部疼痛的急性管理应着重于教育，包括:尽快恢复事故前的非挑衅性活动;尽量减少使用颈套;鼓励体位和活动锻炼，以减少疼痛和增加ROM;让患者放心，平均恢复时间长达2-3个月

  此外，多模式的方法是受欢迎的，包括:手动动员技术与运动(例如，加强，耐力，柔韧性，姿势，协调，有氧和功能锻炼)。

  如果患者发展为慢性疾病的风险较低，则应通过教育和家庭锻炼计划(HEP)将干预措施的重点放在患者的独立性和参与上:单次会议包括早期建议、运动指导和教育;同时进行全面的锻炼计划(包括力量和/或耐力，有/没有协调练习);经皮神经电刺激(TENS)

  研究发现，有效的HEP与减少颈部疼痛、增强功能、减少残疾和改善生活质量有很强的相关性^[18]．具体来说，hep在使用自我活动技术、强化练习、耐力练习以及hep设计用于特定脊柱水平时更有效。

  目前关于TENS与颈部疼痛的关系的研究相当稀少。虽然已经看到了影响，但它们仅限于短期影响，而且通常会复发;而且长期治疗没有任何效果。也有研究表明，TENS比安慰剂更有效，似乎在减轻急性和慢性颈椎疼痛的强度方面有效果^［19］[20]．

  对于表现出慢性或延迟康复迹象的患者，应尽早识别和监测，以便为他们提供更密集的康复和早期疼痛教育计划。

  慢性

  慢性颈部疼痛伴运动协调障碍的治疗同样强调教育和建议，着重于保证、鼓励、预后和疼痛管理。

  此外，建议使用认知行为疗法的原则，结合个体化的渐进式次大运动计划，包括增强颈椎胸肌、耐力、柔韧性和协调性。这可以与TENS一起使用。

  干预措施:颈部疼痛伴头痛^[1]

  急性

  对于伴有头痛的急性颈部疼痛的管理，重点应主要放在活动上。

  主动活动练习应在医生的指导下进行。

  此外，还应提供C1-C2自我持续自然椎体滑翔(self-SNAG)练习，使其独立完成。

  C1-C2自我持续自然椎体滑动旋转练习与C1-C2自我snag练习相结合，与单独的C1-C2自我snag练习相比，效果更好。这表现为对疼痛强度、身体功能、CFRT和疼痛灾变的强烈影响。此外，在活跃的颈椎活动度、运动恐惧症和恐惧回避信念方面也有中度改善^[21]．

  亚急性

  伴有头痛的亚急性颈部疼痛也应重视活动，包括独立活动和由医生被动活动。这包括:

  -颈椎手法和活动。

  - C1-2自我障碍练习和/或C1-2障碍旋转练习

  慢性

  慢性颈部疼痛伴头痛应通过颈椎或颈胸椎操作或活动干预进行管理。这可以搭配肩带和颈部伸展，以及肩带和颈部的强化和耐力练习。

  
  

  头痛和颈部疼痛可能是神经压迫造成的

  
  

  干预措施:颈部疼痛伴放射性疼痛^[1]

  急性

  急性颈部疼痛与放射疼痛的管理侧重于几种不同的模式。从业人员可用的一种干预措施是动员和稳定练习。

  另一种可用于治疗急性放射性颈部疼痛的干预方法是激光干预。

  最后，医生可以使用颈套，但只能在短期内使用。

  慢性

  慢性颈部疼痛放射性疼痛的管理，完全不同于急性管理。

  机械间歇性颈椎牵引可作为慢性患者的干预措施，与拉伸和强化锻炼、颈椎和胸椎活动和/或操作相结合。

  牵引疗法应与其他干预措施结合使用，因为单靠牵引疗法取得的成效有限。已有研究表明，与标准物理治疗干预相比，牵引对成人慢性颈部疼痛的干预没有特定的益处^[22]．然而，研究表明，锻炼是一种更相关的治疗管理策略。

  除了其他干预措施外，还建议进行教育和咨询，以鼓励参与锻炼和职业活动。

  进一步建议(NICE, 2018):

  急性:

  ·对于急性颈部疼痛(持续时间少于6周)或亚急性颈部疼痛(持续时间6 - 12周)的患者:

  -提供安慰-颈部疼痛是一种常见的问题，通常在几周内就会解决。

  -提供口服止痛药(例如布洛芬、扑热息痛或可待因)——选择取决于疼痛的严重程度、个人偏好、耐受性和不良反应的风险。

  关于非甾体类抗炎药(NSAIDs)、扑热息痛和可待因的处方信息，请参阅CKS主题镇痛-轻度至中度疼痛．

  -考虑提供外用非甾体抗炎药。

  -鼓励活动并尽快恢复正常的生活方式(包括工作)。

  慢性:

  -日常活动、工作和运动中的姿势方面应加以识别并在可能的情况下加以纠正。

  把晚上睡几个枕头减少到一个枕头对很多人都有帮助。

  -对于颈部疼痛超过12周且在初级保健治疗无效的患者，转诊到疼痛诊所进行多学科疼痛治疗是合理的^[23]．

  参考文献(|］

  1. ↑1.0^{1.11．21.31.41.5}Blanpied PR, Gross AR, Elliott JM, Devaney LL, Clewley D, Walton DM, Sparks C, Robertson EK, Altman RD, Beattie P, Boeglin E。颈痛:2017年修订版:美国物理治疗协会骨科分会与国际功能、残疾和健康分类相关的临床实践指南。骨科与运动物理治疗杂志，2017;47(7):A1-83。
  2. ↑莫菲特J，麦克林S。物理治疗在非特异性背部疼痛和颈部疼痛治疗中的作用．风湿病学。2006年4月1日;45(4):371-8。
  3. ↑^3.03．１粘合剂的人工智能。颈椎病和颈部疼痛。中华医学杂志。2007;8(3):527-31。
  4. ↑颈部疼痛的7种表情。哈佛健康。可以从:https://www.health.harvard.edu/pain/7-faces-of-neck-pain(2021年8月27日通过)
  5. ↑^5.05.1何德华，陈建军，陈建军，陈建军。颈部疼痛的流行病学．最佳实践与临床风湿病杂志。2010年12月;24(6):783-92。
  6. ↑Elbinoune I, Amine B, Shyen S, Gueddari S, ababqal R, Hajjaj-Hassouni N。慢性颈部疼痛和焦虑抑郁:患病率和相关危险因素。泛非医学杂志。2016年9月9日;24(1)。
  7. ↑Hush JM, michaeleff Z, Maher CG, Refshauge K。澳大利亚上班族颈部疼痛的个体、生理和心理风险因素:一项为期一年的纵向研究。欧洲脊柱杂志。2009年10月,18(10):1532 - 40。
  8. ↑王晓明，王晓明。基于知识的颈部疼痛诊断系统。可以从:http://dstore.alazhar.edu.ps/xmlui/handle/123456789/384．通过2021年8月30日。
  9. ↑^9.09.1麦基DJ。《骨科体格评估》第5版，密苏里州圣路易斯，桑德斯·爱思唯尔，2008。
  10. ↑^10.010.1柴尔德里斯文学硕士，贝克文学学士。颈椎神经根病的非手术治疗．美国家庭医生。2016年5月1日;93(9):746-54。
  11. ↑Cooper G.颈部疼痛的类型。脊柱健康。可以从:https://www.spine-health.com/conditions/neck-pain/types-neck-pain(2021年5月21日生效)
  12. ↑Ramanayake RP, Basnayake BM。对危险信号的评估可以最大限度地减少初级保健中对严重疾病的遗漏。家庭医学和初级保健杂志。2018年3月,7(2):315。
  13. ↑Rubinstein SM, Pool JJ, van Tulder MW, Riphagen II, de Vet HC。对颈部刺激试验诊断颈神经根病准确性的系统回顾。中华医学杂志。2007;16: 307 - 319。
  14. ↑李建军，杨建军，李建军，等。改良脊柱功能分类(M-SFS)的测量特性:它在慢性肌肉骨骼疼痛工人中是否可靠和有效?．职业康复杂志。2018年6月,28(2):322 - 31所示。
  15. ↑金R，威斯特C，克拉克K，库克C，霍恩M。确定首发颈部疼痛的危险因素:一项系统综述．肌肉骨骼科学与实践。2018年2月1日;33:77-83。
  16. ↑cerzo - tsamlez E, Torres-Lacomba M, Fuentes-Gallardo I, Perez-Muñoz M, Mayoral-del-Moral O, lluch - girbsamas E, Prieto-Valiente L, Falla D。干针治疗慢性非特异性颈部疼痛的有效性:一项随机、单盲临床试验．中国医学杂志。2016年9月1日;157(9):1905-17。
  17. ↑瑞典卫生技术评估委员会。激光治疗颈部疼痛[互联网]．斯德哥尔摩:瑞典卫生技术评估理事会;2014年5月20日。SBU警报报告编号2014-03。
  18. ↑Zronek M, Sanker H, Newcomb J, Donaldson M。家庭锻炼计划对非特异性或特异性颈部疼痛患者的影响:文献的系统回顾．手法与手法治疗杂志。2016年3月14日;24(2):62-73。
  19. ↑Paolucci T, Agostini F, Paoloni M, de Sire A, Verna S, Pesce M, Ribecco L, Mangone M, Bernetti A, Saggini R。TENS治疗颈椎疼痛综合征的疗效:系统综述．应用科学，2021;11(8):3423。
  20. ↑Kroeling P, Gross A, Graham N, Burnie SJ, Szeto G, Goldsmith CH, Haines T, Forget M。颈部疼痛的电疗。Cochrane系统评价数据库。2013(8)。
  21. ↑Paquin JP, Tousignant-Laflamme Y, Dumas JPSNAG动员联合自我SNAG家庭运动治疗颈源性头痛的效果:一项试点研究。手工与手法治疗杂志。2021年2月6:1-1。
  22. ↑鲍曼P, Keskin D, Ekici B, Bodur H。间歇性颈椎牵引治疗慢性颈部疼痛的疗效观察．临床风湿病学。2008年10月1日;27(10):1249-53。
  23. ↑颈部疼痛。张建平，李建平，李建平，等。