腰痛

简介［|］

下腰痛(LBP)是就医的第五大常见原因，影响着近60-80%的人的一生。^[1]一些研究表明，世界上多达23%的成年人患有慢性腰痛。该人群的1年复发率也为24%至80%^[1]．据估计，成人的终生患病率高达84%^[1]．一项系统综述显示，青少年每年遭受背部疼痛的比率为11.8%至33%^[1]11-12%的人口因腰痛而致残^[２]．

有不同的定义腰痛这取决于来源。根据欧洲腰痛预防指南，腰痛被定义为“疼痛和不适，位于肋缘以下和臀下皱襞以上，伴有或不伴有腿痛”。^[3]根据S.Kinkade的另一种类似于欧洲指南的定义，腰痛是“发生在肋骨下缘和大腿近端之间的后部区域的疼痛”。^[4]最常见的一种腰痛被称为"非特异性腰痛"它被定义为"不是由可识别的，已知的特定病理引起的腰痛"^[3]．

腰痛通常分为3种亚型:急性、亚急性和慢性腰痛。这种细分是基于背痛的持续时间。急性腰痛是指持续不到6周的腰痛，6 - 12周的亚急性腰痛和持续12周或更长时间的慢性腰痛。^[3]

腰痛持续三个月以上被认为是慢性的。80%以上的卫生保健费用可归因于［5］^[6][7]．据估计，美国有700万成年人由于慢性腰痛而活动受限^[8]．

最近的一项研究观察了在特定人群中腰痛和长期使用抗生素治疗的情况。入选标准是先前的[9]^[10]然而,最近[11]丹麦卫生当局^[12]和美国医师学会^[13]不要提及在治疗腰痛时使用抗生素。比利时KCE于2017年发布的另一项指导方针^[14]声明它不建议在任何阶段使用抗生素治疗腰痛或神经根痛。

腰痛检查［|］

对背痛患者进行物理治疗检查的第一个目的是根据国际背痛指南中推荐的诊断分类对患者进行分类[15]．严重的(如骨折、癌症、感染和强直性脊柱炎)和特殊原因的背痛伴神经系统缺陷(如神经根病、马尾综合征)是罕见的^[16]但对这些情况进行筛查是很重要的^[15][17]．1-2%的患者表现为腰痛，5-10%的患者表现为伴有神经功能缺陷的腰痛^[18]．当严重的和［１９］这些是大多数的腰痛患者他们接受了物理治疗。物理治疗评估的目的是确定可能导致疼痛发作的损伤，或增加发展为持续性疼痛的可能性。这些因素包括生物因素(如;身体虚弱，僵硬)，心理因素(如;抑郁，害怕移动和灾难)和社会因素(例如。工作环境)^[20]．评估的重点不是识别解剖结构(如。椎间盘)作为疼痛的来源，就像周围关节(如膝关节)的情况一样^[20]．以前的研究和国际指南表明，不可能也没有必要确定疼痛的具体组织来源，以有效地管理机械性背痛^[15][17][21]．因此，尤其是在第一个月，不建议使用诊断成像。只有当腰痛对推荐的治疗方案没有反应，需要改变治疗方法或怀疑有更严重的病理时，才应该进行诊断治疗。^[22]

腿痛是腰痛的常见伴随症状，由腰椎的神经或肌肉骨骼结构紊乱引起。区分放射状腿痛的不同来源对做出适当的诊断和确定潜在的病理是很重要的。谢弗等人^[23]建议根据所涉及的主要病理机制，将下腰相关的腿痛分为四个亚组。尽管分类之间可能有相当多的重叠，但每一组表现出不同的症状和体征模式。将腰背相关的腿痛分为这四组的重要性在于便于诊断，并提供更有效、适当的治疗:

1. 中枢致敏，主要阳性症状如痛觉过敏
2. 神经去支配，轴突严重损伤，主要表现为阴性感觉症状和可能的运动丧失
3. 周围神经增敏与增强的神经干机械增敏
4. 来自肌肉骨骼结构，如椎间盘或关节突关节的体细胞指痛。

管理策略［|］

最近有一种远离病理解剖方法来处理个人的背部疼痛。我们不再以诊断某一结构的故障为目标，并针对该特定结构进行治疗。研究和国际指南表明，为了有效地治疗机械性背痛，不可能也没有必要确定疼痛的具体组织来源[15]^[17][24]．相反，分层治疗下腰痛的方法变得流行起来。

最近的指导方针^{[11][12][13][14]}建议建议和非药物管理，如物理治疗干预，包括运动和手工治疗。针灸现在只被ACP推荐^[13]用于治疗背部疼痛的患者。福特等人最近进行的一项研究^[25]表明针对腰痛患者的个体化物理疗法，利用脊椎问题的特殊治疗(STOPS)方法，可能对治疗腰痛更有效。为指导这些治疗计划，分层护理被认为是一种适当的方法^[26]．分层护理是根据患者的特点对患者的亚群体进行针对性的治疗。培养等^[26]建议有3种不同的分层方法，它们都有很好的证据:

在Finta等人进行的一项临床试验研究中^[34]题为“横膈膜训练对腰椎稳定肌的影响:在腰痛的情况下改善节段稳定性的新概念”，最近的证据表明横膈膜训练对改善腰椎的其他主动稳定肌有效果，如在腰痛的情况下横腹肌和腰椎多裂肌^[34]

1. 患者预后-与患者预后相匹配的治疗，如持续性疼痛和残疾的可能性。[27]^[28]．
2. 对治疗的响应性——将治疗与能从该治疗中受益的个体相匹配(例如。[29]^[30][31]）.

最近Almeida等人在考虑非特异性腰痛患者的治疗时，根据最近的临床指南提出了两种方法^[32]．

1. 传统方法——根据症状持续时间对患者进行分层——急性(少于6周)、亚急性(6-12周)和慢性(超过12周)，然后采用循序渐进的治疗方法，从简单的治疗开始，如果没有明显改善，才逐步进行更复杂的治疗。这种做法得到了美国的推荐^[13]和丹麦^[12]指导方针。
2. 使用风险预测工具，例如Örebro肌肉骨骼疼痛筛查问卷而且皮卡，正如英国建议的那样^[11]和比利时^[14]指南，以确定最佳的治疗方案基于他们的不良临床结果的风险。
   

这些不同的分层方法在世界各地的使用各不相同，这三种不同的方法之间有重叠。一个完美的分组方法应该包括所有这三种方法。这些模型不能取代临床推理或经验，但它们确实值得在适当的情况下在临床实践中进行明智的探索。

禁忌症［|］

只要诊断分诊被应用于识别有严重背痛原因的人，针对机械性背痛的物理治疗干预就很少有禁忌症。骨质疏松症是大多数手工治疗的禁忌症。重要的是，物理治疗师的工作模式是对治疗效果进行严密的重新评估，以将症状增加或不良事件发生的可能性降到最低[20]．

腰痛的预防［|］

预防也可分为三类:

1. 初级预防的定义是“在易感人群中预防疾病或精神障碍的具体做法”。其中包括促进健康，包括精神健康;保护性程序，如传染病控制;以及环境污染物的监测和管理。一级预防应区别于二级预防和三级预防。”[33]
2. 二级预防的定义是“预防已确诊疾病的复发或恶化”。这也包括预防药物或外科手术的并发症或后遗症。”^[33]
3. 三级预防，即"旨在提供适当的支助和康复服务的措施，以在长期疾病或伤害后尽量减少发病率和提高生活质量"。^[33]

指南讨论了预防腰痛的不同可能性。建议进行体育锻炼，以预防下腰痛的后果，如不工作和进一步发作的发生。体育锻炼对于训练背部伸肌和躯干屈肌以及定期的有氧训练尤其有用。对于运动频率和强度，并没有具体的建议。^[3][4][34]关于背部学校项目，建议对复发性和持续性腰痛患者进行高强度的项目，但不建议预防腰痛。该项目包括练习和教育技能项目。单纯的教育和信息或基于生物力学模型的教育和信息的效果都很小。在基于生物-心理-社会模型的治疗环境中，教育和信息与其他干预措施相结合具有更好的效果。基于生物心理社会模型的信息集中在腰痛的信念和减少腰痛造成的工作损失。这种提供信息的态度对背疼信念有积极的影响。^[3]重要的是要知道，个人量身定制的项目和干预可能比团体干预有更多的结果。^[34]在预防腰痛时，不建议使用腰支、背带和鞋垫。腰支和背带也被证明对腰痛信念有负面影响，因此不推荐用于预防腰痛。^[3][4]用于预防的特定床垫和椅子没有支持或反对的证据。中等支撑的床垫可以减轻腰痛的持续症状。^[3]对工作环境进行人体工程学的调整是必要和有用的，以便早日返回工作岗位。^[3][35]

腰部锻炼［|］

该运动项目包括五项热身运动(背部意识、骨盆倾斜、腰椎旋转、手臂运动、站立时全身运动)，针对背部伸肌、腹部、臀部外侧、躯干旋转肌、臀部后肌、腿部肌肉、腹部斜肌(如平板支撑、斜臂和抬腿)的知名运动，以及针对这八种运动类型中的每一种的灵活性练习。在每一种运动后，患者应记录8周内每次训练的运动水平。[36]

的指导方针［|］

看到麦肯锡方法