良性阵发性眩晕(BPPV)

定义/描述［|]

良性阵发性体位性眩晕(BPPV)是最常见的病因[1]．虽然尚未完全了解，但BPPV被认为是由于耳垢(碳酸钙的小晶体)从黄斑移位引起的^[1]进入充满液体的半规管。这些半规管对重力很敏感，头部位置的变化可能是BPPV的触发因素^[2]．后根管是最常见的受累部位，但上根管和水平根管也可受累^[3]．需要注意的是上椎管有时也被称为前椎管水平椎管有时被称为外侧椎管。

外周前庭迷路在三个半规管和耳石器官中包含以纤毛形式存在的感觉受体。它们对运动做出反应，并通过第八脑神经传递信号。视觉感知如重力、位置和运动也接受来自外周前庭体感受体的信号。随着耳膜进入半规管，这些微妙的反馈回路传递相互冲突的信号，可能导致与BPPV相关的任何症状^[4]．

BPPV可分为管状结石和管状结石。耳郭结石是指耳郭粘附在耳郭上，耳管结石是指耳郭在耳管内自由漂浮。此外，患者可能表现出的眼球震颤类型可分为地向性或非地向性。地向性将眼球震颤描述为朝向地面的水平跳动。向地向性将眼球震颤描述为朝向天花板的水平跳动^[5]．

^[6]

临床相关解剖［|]

良性阵发性位置性眩晕（这)是一种特殊类型的眩晕，是由头部相对于重力的位置变化引起的。这种疾病是由内耳的问题引起的。其症状是反复发作的体位性眩晕，即由头部位置变化引起的旋转感。^［７］

前庭系统通过检测角加速度和线加速度来监测头部在空间中的运动和位置。内耳的3个半规管检测角加速度，它们彼此成直角。每条管道充满内淋巴，在底部有一个肿胀，称为壶腹。壶腹包含壶体，这是一种与内淋巴密度相同的胶状团块，它又附着在极化的毛细胞上。内淋巴对丘的运动可引起刺激或抑制反应，这取决于运动的方向和特定的半规管^[8]．每只耳朵里都有一个前庭器官，所以在正常情况下，从每个前庭系统发送到大脑的信号应该是一致的，例如，确认头部确实在向右旋转。

在内耳迷宫中存在着被称为耳膜的钙晶体集合。在BPPV患者中，耳膜从其在耳室内的通常位置移位，并随着时间的推移迁移到其中一个半规管(后管由于其解剖位置而最常受到影响)。^[8]．当头部相对于重力重定向时，受影响半规管内较重的耳锥碎片(通俗地称为耳石或晶体)的重力依赖运动导致受影响耳内异常(病理性)液体淋巴移位。这种液体位移会向大脑发送一个信号，表明正在发生旋转运动。然而，未受影响的耳朵的前庭器官不会传递相同的信号，因为没有松动的耳膜触发毛细胞异常。由此产生的来自左右前庭系统的信号不匹配导致眩晕的感觉。这种更常见的情况被称为导管炎。与这种情况相关的眩晕会持续很短的时间，即使有这种情况的人保持在挑衅的位置，因为内淋巴和耳垂会很快休息，所以毛细胞不会再移位并触发信号到大脑。

在极少数情况下，晶体本身可以附着在半规管丘上，使其比周围的内淋巴重。当头部相对于重力重新定位时，丘被致密颗粒压下，从而引起半规管传入神经的立即和持续的兴奋。这种情况被称为结节结石。与此相关的眩晕直到头部从刺激的位置移开才会消失，因为即使当内淋巴休息时，粘附的耳膜仍会继续取代毛细胞并触发向大脑的运动信号。

任何刺激后半规管的动作都可能触发它，可能是:

• 倾斜头部
• 在床上打滚
• 向上或向下看
• 突然的头部运动

BPPV可能会因许多修饰语而恶化，这些修饰语可能因人而异:

• 气压变化——患者通常在下雨或下雪前两天左右感到症状
• 睡眠不足(所需的睡眠量可能差别很大)
• 压力

病因/原因［|]

BPPV最常见的病因是特发性的。然而，随着年龄的增长，内耳的前庭系统也会发生退行性变化，这可能是BPPV的潜在原因。在50岁以下，头部受伤是常见的原因。前庭病毒和梅尼埃氏病也起作用。由于长时间仰卧位和可能的内耳创伤，BPPV也可能是手术的结果[9]．

风险因素包括^[2][10][11]：

• 女性性别
• 高血压(HTN)
• 高脂血症
• 脑血管疾病
• 患病率［|]
  • 头晕是美国每年560万临床就诊的主诉，其中17%至42%的患者被诊断为BPPV[12]．
  • 男女比例是3:1^[10]
  • BPPV初次发作后1年的复发率为15%，5年复发率为37-50%^[13]．
  • 临床诊断为焦虑症的个体发展为BPPV的可能性要高出2.7倍^[10]．
  • 单侧后管是BPPV中最常见的受累管，占所有BPPV诊断的90%^[14]．
  • 单侧水平管影响所有BPPV诊断的5-15%。在横管诊断中，2/3的病例是向地性的，1/3的病例是向地性的^[14]．
  • 前管病占所有BPPV诊断的1-2%，是最不常见的^[14]．
  • 终生患病率为2.4%^[12]．

  临床表现［|]

  BPPV的体征和症状通常是短暂的，症状通常持续不到一分钟(阵发性)。[15]BPPV发作可在几周或几个月后消退，但可能在以后的时间再次出现。体征和症状可能包括:^[15]

  • 眩晕:眩晕感(不头晕或感觉失去平衡。)
    • 持续时间短(阵发性):持续数秒至数分钟(通常少于60秒)^[16]
    • 体位性发作:仅由体位变化引起
    • 恶心想吐
  • 视觉障碍:在发作期间，由于伴有眼球震颤，可能难以阅读或看东西。
    • 晕厥前期(感觉昏厥)或晕厥(昏厥)
    • 呕吐不常见，但也有可能。
  • 失去平衡的症状包括:
    • 轻度:不一致的位置性眩晕
    • 中度:频繁的位置性眩晕发作，眩晕发作之间不平衡
    • 重度:眩晕伴大部分头部运动，可表现为持续性眩晕^[13]．BPPV患者的症状可能持续数天、数周、数月或数年才会消失^[13]．

  研究表明，慢性外周前庭病变女性患者的认知技能和平衡之间存在明确的相关性^[17]．

  • 迹象
    • 旋转性(扭转性)眼球震颤，眼顶以跳动或抽搐的方式向受影响的耳朵旋转

  相关的疾病［|]

  有些情况似乎在经历过BPPV的患者中更为普遍，例如:[2]^[5]

  • 鉴别诊断［|]
    耳科疾病包括:[12]
    

    • 其他可能的原因有:[12]
      
      • 焦虑或惊恐障碍
      • Cervicogenic头晕
      • 药物副作用
      • 体位性低血压

    神经系统疾病包括:^[12]
    

    • 禁忌症［|]

      物理治疗不适合不稳定的前庭疾病，如

      • 诊断程序［|]

        BPPV可以通过简单的临床程序轻松诊断和治疗。[18]在过去，已经探索了各种不同的测试和程序来诊断BPPV，但近年来，这些技术中的许多已经不可信。目前的主要诊断方法包括深入的主观筛查，然后进行身体检查和诊断操作以确认BPPV。这些诊断方法已被证明是临床上适当的，操作简单，成本效益高。^［７］BPPV的早期诊断很重要，可能有助于提高患者的生活质量，降低更严重伤害的风险。技术可以很容易地纳入常规物理治疗评估，并应考虑任何出现头晕和眩晕症状的患者。根据患者病史(眩晕感伴体位突然变化)和体位检查诊断。存在不同的位置测试。用于确认BPPV存在的确切位置测试将取决于所涉及的半规管。

        主观评价［|]

        主观评价是临床诊断BPPV的第一步。任何头晕的主诉都需要详细的病史和进一步的症状调查。[19]患者病史本身不足以准确诊断BPPV，但患者对眩晕的描述可以很好地指示病因。^［７］临床医生应该注意描述突然严重的眩晕或头晕发作的患者，由头部位置和运动沉淀。^[20]引起症状的最常见的动作是在床上翻身，伸长脖子向上看，以及向前弯腰。^[20]患者通常将眩晕描述为由这些运动引起的旋转或旋转感觉。^［７］

        在怀疑BPPV的诊断时，不同的研究旨在确定和验证有用的问题。然而，目前没有关于适当的BPPV筛查问题的指南。这种情况的一些重要方面已经确定，应该加以探讨，以排除其他原因^[16]．临床医生应该询问患者以下问题:

        1.头晕和眩晕的类型
        2.头晕和眩晕的持续时间
        3.促成和加剧因素
        4.伴随的症状

        物理评估［|]

        如果主观评估和患者病史的细节提示BPPV，则需要进一步的体格检查以确认诊断。物理诊断动作包括一系列旨在引起眼球震颤和眩晕症状的动作。临床上常用的两种诊断手法是Dix-Hallpike手法和仰卧滚动试验。这两项测试中的任何一项阳性结果表明诊断为BPPV。它们还有助于区分BPPV的类型和识别涉及的耳朵。

        迪克斯霍尔派克［|]

        最常用的测试是Dix-Hallpike，用于评估后管(最常见的半规管)的受累情况。[21]测试包括将头部向被测试的一侧转动45度，然后迅速从坐姿转到仰卧姿势，头部在躯干以下倾斜30度。检查必须迅速进行，以确保足够的内淋巴结和耳垂位移，以引起预期的症状。如果引起眩晕并观察到眼球震颤，则该试验被认为是后椎管导管炎阳性，这两种症状对于导管炎来说都应该是短时间的。观察到的眼球震颤方向应与所评估的管相一致。对于后椎管，眼球震颤应向上跳动，并在同侧方向扭转(如果测试受影响的一侧)。如果左侧受到影响，但测试时头部转向右侧，则眼球震颤会向上跳动并向右扭转)。

        横摇试验［|]

        这个测试是评估水平半规管

        1. 病人仰卧。检查者将颈椎弯曲20-30度。
        2. 审查员迅速将头部向右旋转约45度。保持30秒或直到眼球震颤和/或其他症状消退
        3. 慢慢将病人头部移至中线。
        4. 接下来，快速将患者头部向左旋转约45度。保持30秒或直到眼球震颤和/或其他症状消退。
        5. 慢慢将病人头部移至中线。
        6. 在检查中，眼球震颤或其他症状呈阳性。病人可能两边都呈阳性。如果发生这种情况，症状更严重的一侧被认为是受影响的一侧。
        [22]

        ^[23]

        俯仰测试(俯仰测试)［|]

        该试验用于评估单侧水平管BPPV[14]

        1. 病人就座
        2. 检查者首先将病人的头部向前弯曲30度。评估眼球震颤。病人的眼球震颤应该消失了，因为水平椎管现在处于真正的水平位置。
        3. 然后检查者将患者的头部向前弯曲60度。评估眼球震颤。可能出现快节奏眼球震颤。如果眼球震颤是由耳部移动引起的，眼球震颤会向受影响的耳朵跳动。如果耳膜附着在耳丘上，眼球震颤将向未受影响的耳朵跳动。
        4. 检查者将病人的头向后弯曲30度。评估眼球震颤。可能会增加眼球震颤由于水平管是垂直的

        与BPPV相关的眼球震颤有几个重要的特征，使其与其他类型的眼球震颤区分开来。

        • 体位性:眼球震颤只发生在某些体位
        • 同意潜伏期:眼球震颤发作前有5-10秒的延迟
        • 眼球震颤持续5-30秒
        • 视固定不能抑制BPPV引起的眼球震颤
        • 旋转和向上的垂直组件都存在
        • 眼球震颤以地营养(眼顶向地面)的方式跳动
        • 反复的Dix-Hallpike动作导致眼球震颤疲劳或暂时消失

        如果眼球震颤和眩晕持续，应考虑肾盂结石或潜在的更主要的眩晕原因。患者病史和其他神经学检查可以帮助排除更严重的核心原因。

        物理治疗管理［|]

        研究综述表明，后路和水平管BPPV管复位术(Semont, Epley和Gufoni的手法)是一级证据治疗，手法的选择(因为它们的疗效相当)取决于临床医生的偏好、先前手法的失败或患者的运动限制。［24］有两种治疗方法可以有效缓解后管BPPV的症状:

        1. 导管复位程序(埃普利机动)
           • 利用重力来移动导致这种情况的钙积聚
           • 也可以由训练有素的耳鼻喉科医生、神经科医生、脊医或听力学家进行吗
        2. 解放或蒙特战术
        ^[25]

        ^[26]

        
        

        爱普雷机动［|]

        1. 患者开始时长时间坐着，头部向患侧旋转45度
        2. 患者迅速仰卧，颈部微伸。保持这个姿势30秒，或直到眼球震颤和头晕消退
        3. 将头部旋转90度到另一侧。保持这个姿势20秒，或直到眼球震颤和头晕消退
        4. 患者从仰卧位到侧卧位旋转90度。保持这个姿势20秒，或直到眼球震颤和头晕消退
        5. 把病人拉上来做短暂的坐班
           可能需要进行1 - 3次检查才能完全消除症状。

        Semont机动［|]

        1. 患者短坐，头部向未受影响的耳朵旋转45度[13]
        2. 考官将一只手放在最底部的肩膀下，另一只手托住脖子
        3. 患者迅速转向侧卧到患侧(脸应朝向天花板)。保持这个姿势30秒
        4. 患者头部不动，移至身体另一侧侧卧(脸朝向床)。保持这个姿势30秒

        
        

        ^[27]

        ^[28]

        Lempert机动［|]

        水平/外侧管BPPV的治疗

        1. 患者仰卧在检查台上，患耳朝下
        2. 快速转动头部90度，朝向未受影响的一侧
        3. 每次转头间隔15-20秒
        4. 将头转90度，使受影响的耳朵向上
        5. 病人是否将手臂收于胸前，将病人翻身成俯卧姿势
        6. 当你将病人的头转动90度时，病人侧身(回到原来的位置，受影响的耳朵朝下)
        7. 重新调整病人的体位，使他们面朝上成为坐姿

        Gufoni机动［|]

        水平/外侧管BPPV的治疗

        1. 患者由坐位改为侧卧，选择患侧或未患侧
           • 地向性眼球震颤:未受影响
           • 背地的:影响
        2. 快速将患者头部转向地面(45-60度)，保持此姿势2分钟
        3. 患者恢复坐姿，头部保持该姿势

        习惯化技术[9]［|]

        • 避免快速旋转或引起眩晕的动作
        • 按照Epley的方法，在接下来的两晚以半平躺的姿势睡觉(使用躺椅或一叠枕头)。
        • 避免侧卧
        • 白天尽量保持头部直立，避免仰卧活动
        • 保守一周后，开始将头部(在受控环境中)置于引起眩晕的位置

        前庭康复训练［|]

        前庭康复训练通常包括在BPPV的治疗中，旨在训练大脑使用替代的视觉和本体感觉线索来维持平衡和步态。[29]研究表明，这些锻炼可以改善眼球震颤、姿势控制、运动引起的头晕、独立进行日常生活活动的能力和痛苦程度。^[29]虽然没有单一的前庭康复运动被证明可以减轻BPPV的症状，但包括自我管理的重新定位练习、凝视稳定练习、预防跌倒训练和患者教育在内的治疗方案可能有助于减轻BPPV的症状和提高生活质量。^[30]

        支持前庭康复训练在减轻BPPV症状方面有效性的证据缺乏。^[30]Steenerson等人。^［31］研究人员发现，由保健医生实施的Epley手法比前庭康复训练是一种更好的治疗技术。然而，前庭运动被认为比完全不治疗要好。没有发现单一形式的前庭康复运动是优越的，当这些运动一起进行时，似乎比单独进行有更大的效果。^[30]

        Cawthorne-Cooksey练习［|]

        考索恩-库克西练习的目的是放松颈部和肩部肌肉，训练眼睛独立于头部运动，练习平衡和头部运动，避免头晕。[32]这些练习包括一系列眼睛、头部和身体的动作，难度越来越大，目的是引起症状。^[30]这些练习的目的是使前庭反应疲劳，并迫使中枢神经系统通过适应刺激来进行补偿。^[30]

        考索恩-库克西演习的视频描述［|]

        [33]

        Brandt-Daroff练习［|]

        布兰德-达洛夫练习是一系列微粒重新定位练习，可以在没有合格的健康专业人员在场的情况下进行，并且很容易教给患者。[32]虽然有益，但这些锻炼比其他形式的治疗更耗时。它们由患者在床上完成，每天3组，持续2周，旨在帮助减少BPPV复发的机会，促进管道松动。^[30]Radke等人。^[34]发现当这些运动作为唯一的治疗形式时，在给药一周后，只有25%的个体成功缓解了BPPV的症状。布兰德-达洛夫练习已被发现是一种有益的辅助治疗BPPV的症状缓解。^[30]

        布兰德-达洛夫练习可以总结为以下步骤(见图7):

        

        图7。布兰德-达洛夫演习
        • 第一步:让患者坐在床边，将头向一侧转动45°
        • 第二步-迅速让病人躺下，头部朝向另一侧
        • 第三步:让病人保持这个姿势30秒
        • 步骤4 -回到坐姿
        • 步骤5 -面朝相反方向重复步骤1-4，交替进行直到6次重复完成。^[32]

        布兰德-达洛夫演习的视频演示［|]

        [35]

        医疗管理［|]

        BPPV是一种良性诊断，因此并不总是需要治疗。偶尔，BPPV可以在没有干预的情况下自行解决[36]．

        手术^[36]：

        • 单一神经神经切除术
        • 后管闭塞

        药物:

        • 目前还没有直接治疗BPPV的药物
        • Antivert, Meclizine和前庭抑制剂可用于治疗头晕，恶心和其他与BPPV相关的症状^[37]

        
        目前不推荐药物治疗BPPV和双侧前庭轻瘫。

        • 预防性药物(l通道钙通道拮抗剂，三环抗抑郁药，β受体阻滞剂)是治疗偏头痛相关眩晕的主要药物。
        • 对于患有中风或脑干或小脑其他结构性病变的个体，建议采用前庭抑制剂试验和物理治疗相结合的折衷方法。
        • 心因性眩晕与惊恐障碍、焦虑障碍和广场恐怖症等疾病有关。苯二氮卓类药物是这里最有用的药物。
        • 不确定和不明确的眩晕病因构成了大部分剩余的诊断。建议对这些患者采用一种经验方法，包括一般效用药物的试验，如苯二氮卓类药物，以及适当时停药的试验，物理治疗和精神咨询^[38]．

        结果测量［|]

        在治疗眩晕患者时，有许多结果衡量标准，例如:[37]^[39]

        • 眩晕障碍量表(济)
        • 平衡感相互作用的临床试验(CTSIB)
        • 特定活动的平衡信心量表
        • 眩晕Intensitu
        • 眩晕的频率
        • 前庭功能障碍日常生活活动量表

        资源［|]

        • 良性阵发性位置性眩晕(对临床医生和患者)
        • 临床实践指南:BPPV(给临床医生)
        • 粒子重新定位术治疗良性阵发性位置性眩晕的有效性:来自PT杂志2010年5月的系统综述

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