疼痛管理的心理学方法

什么是疼痛管理?

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疼痛管理是现代医学的一个领域，它利用多学科团队来帮助减轻长期疼痛患者的疼痛和痛苦，以提高他们的生活质量[1]．药物通常是治疗疼痛的第一选择，然而，当疼痛对药物没有反应，或对治疗有抗药性，或在疼痛愈合后仍然存在，而疼痛的确切原因尚未找到时，可以使用替代治疗或联合方法^[2]．

替代药物或联合方法的疼痛管理是广泛的，每一个都可以基于理解疼痛的不同范式。不同的方法来自广泛的医疗保健专业人员对疼痛管理的独特治疗，不仅限于心理健康或精神科医生，还可以包括物理治疗师，职业治疗师，执业护士，医生，护士专家和按摩治疗师。

不同类型的管理/治疗(|］

这些专业人士使用的技巧可以是，也不限于:(这个列表并不详尽，请添加更多!)

• 患者教育
• 操作性条件反射方法
• 认知行为疗法
• 分散注意力
• 经典条件反射方法
• 社会支持方法
• 放松的方法
• 接受与承诺疗法
• 催眠
• 生物反馈
  

什么是疼痛管理的心理学方法(|］

当一个人感到疼痛时，除了大脑所经历的神经相互作用和联系外，还有一个人所经历的多层复杂抽象的思想和感觉，这些思想和感觉最终决定了一个人感受到的疼痛程度以及他们如何应对疼痛。他们的认知结构，行为结构和环境影响都交织在一个复杂的个性网络中，需要考虑并将其纳入任何有效的治疗中，并在初步评估中发现[3]．正是这些个人的，个体的和整体的领域使它成为一种心理方法，在病人治疗的生物心理社会模型中。

评估考虑(|］

根据Asmundson等人的研究[3]需要进行深入和彻底的评估，以发现疼痛的心理方面和个人具体影响的根本原因，这将是在选择和指导治疗时必不可少的。在评估中需要涵盖许多领域，但可以说最重要的是考虑疼痛的强度、严重程度和易怒性，以及位置、分布和持续时间。这是测量疼痛的有用标记，也是鉴别诊断的工具，但询问患者的功能如何受到影响是一个重要的考虑因素，但对于确认患者的主观报告也至关重要。诸如视觉模拟量表，4项疼痛强度测量或者是简短的麦吉尔疼痛问卷．另一个需要考虑的领域是各种“经验支持和理论相关的认知、行为和环境影响”，这些影响是针对个人的，可以帮助评估和得出与治疗相关的结论^[3]．

寻找认知、行为和环境影响的想法与社会的概念联系在一起标志系统其中包括黄色，蓝色，橙色，黑色和红色标志，作为不同心理和临床症状如何影响治疗结果的通用指标。前往该页面了解更多信息。

心理干预(|］

认知行为疗法(|］

认知行为疗法认知行为疗法(CBT)是一种通过改变患者的思维和行为方式来帮助管理问题的方法。它的设计不是为了消除任何问题，而是帮助以积极的方式管理问题^[4][5]．

行为疗法(BT)是在20世纪50年代在三个国家独立发展起来的:南非、美国和英国^[6]．20世纪70年代，亚伦·贝克博士将其进一步发展为认知疗法(CT)，主要应用于患有抑郁症、焦虑症和饮食失调症的人^[4][7]．然而，在80年代末BT和CT合并之后，今天的主要证据集中在CBT上^[8]．

以下是CBT作为一个概念的不同方面的细分，包括它的名字;包括认知和行为因素。这些因素可以进一步考虑，并考虑到行为主义者最重要的两个理论:操作和经典(被)调节。

图2 - CBT理论分解

认知行为疗法认为，改变不适应的思维会导致行为的改变。治疗师帮助个人挑战他们的模式和信念，用更现实和有效的想法取代“思维中的错误，如过度概括、放大消极、最小化积极和灾难化”，减少情绪困扰和自我挫败的行为。通过挑战一个人的思维方式，以及他/她以建设性的方式对某些习惯或行为的反应方式，可以创造认知失调，从而有机会改变某人的思维模式和行为^[9]．简单地说，CBT帮助你积极，现实和理性地思考一个情况，例如，这是一个来自皇家精神病学院的场景(网站)^[10]：

你度过了糟糕的一天，感到厌倦，所以出去购物。当你走在路上时，一个你认识的人从你身边走过，很明显，他没理你。这就开始了一连串:

	无益的	有帮助的
想法:	他/她无视我——他们不喜欢我	他/她看起来只顾自己——我在想是不是出了什么问题?
情感:	低落、悲伤、被拒绝	关心他人，积极向上
物理:	胃痉挛，无精打采，感觉不舒服	没有——感觉舒服
行动:	回家，避开他们	联系他们，确保他们一切安好

根据皇家精神病学院的说法，这可能是一个典型的认知行为疗法^[10]：

• 你通常会和治疗师见面5到20次，每周一次，或者每两周一次。
• 每节课将持续30至60分钟。
• 你和治疗师通常会首先就当天讨论的内容达成一致。
• 与治疗师一起，你将每个问题分解成单独的部分。为了帮助这个过程，你的治疗师可能会要求你记日记。这将帮助你识别你个人的思想、情感、身体感觉和行为模式。
• 你们将一起审视自己的想法、感受和行为，看看它们是否不切实际或无益，以及它们是如何影响你的。
• 然后治疗师会帮助你找出如何改变无益的想法和行为。
• 说起来容易，做起来难多了。所以，在你确定了你可以改变什么之后，你的治疗师会建议你做“家庭作业”——你在日常生活中练习这些改变。
  

CBT有六个阶段^[9]：

1. 评估或心理评估;
2. 从事;
3. 技能习得;
4. 技能巩固与应用培训;
5. 归纳维护;
6. 治疗后评估随访。

重新概念化阶段构成了CBT的大部分“认知”部分。

下面是对CBT模型和周期的简单而广泛的理解。

图3 -认知行为治疗模型中涉及的因素

就临床相关性而言，CBT已经成为许多不同研究的主题，其中大多数不在物理治疗师的实践范围内例如药物滥用，虐待儿童，精神分裂症和人格障碍但是随着理论的发展和我们的专业发展，它变得越来越具有临床相关性。肌肉骨骼等领域的门诊病人可以使用受过专门训练的治疗师来治疗纤维肌痛^［11］、腰痛^[9]还有慢性疼痛。

在这里链接到Cochrane综述列表，其中包括“认知行为疗法”一词

厘清疼痛(|］

害怕痛苦是很自然的，毕竟它是一种自然的教育工具，也是一种非常不愉快的感觉。当疼痛持续时，患者会变得害怕疼痛，然后停止做导致疼痛的事情，在主要的例子中，这可能是骨关节炎常见的运动。这种对疼痛的恐惧会成为慢性疼痛和残疾的一个永恒的循环，通过教育的使用，重新定义疼痛，CBT和本页上的其他方法，这个循环可以被打破。

兼职的干预措施(|］

放松疗法(|］

放松通常与其他治疗方式结合使用，可以采取多种形式，如精神或非精神冥想，渐进式放松或肌肉收缩和放松，甚至想象[12]．通常，放松疗法被视为一种“替代”疗法，建议与传统的医疗管理一起使用，而不是单独使用。这可能是由于缺乏高质量的证据或未经证实的理论基础支持治疗。美国国立卫生研究院的国家补充和替代医学中心(NCCAM)将身心医学定义为“不常用的行为、心理、社会和精神医学方法”^[12]．”

放松疗法可能起作用的一种方法是减少压力对身体的影响，恢复身体系统内的正常平衡^[13]．在最基本的层面上，当你处于压力之下时，你的身体会进入战斗或逃跑机制，并发生一系列生化变化。心率、血压升高、血管变窄，以及肾上腺素、皮质醇和神经递质血清素等几种激素反应都在增加。这些反应在短期内是必要的，但当这些反应(以及其他反应)延长并成为慢性时，就会出现一些破坏性后果。这些可能是疲劳、高血压、焦虑、免疫系统抑制、记忆力下降和体脂增加，所有这些都会对身体的其他部位产生连锁反应^[14][13]．

不管提出的作用机制如何，对患者心理的影响足以证明治疗是值得的。同样重要的是要考虑安慰剂治疗对疼痛的影响。然而，研究已经证明放松通常可以减轻疼痛程度，而不是与另一种方式相结合。比如Linton & Gotestam^[15]探讨了放松疗法、放松疗法及手术技术在慢性关节痛治疗中的应用效果。放松被证明在减轻疼痛方面是有效的，而操作性条件反射组在服用止痛药方面更有效^[15]．

需要对大量的放松研究采取谨慎态度，因为它往往是较旧的研究，但最近有一些研究。Spence等人^[16]比较放松疗法和生物反馈技术在48例慢性上肢疼痛患者中的应用。将患者分为4个治疗组(松弛组、生物反馈组、联合治疗组和1个对照组)，每组治疗2次，每周治疗4周。所有3个治疗组在最初和随访3个月时均证明有效。然而，在减少疼痛、痛苦、日常生活干扰、抑郁和焦虑方面，最有效的治疗方法是放松疗法(单独)。在6个月时，治疗组之间没有差异^[16]．

按摩(|］

按摩疗法，类似于放松，通常被用作传统治疗方式的辅助手段[17]．它通常与放松和其他心理治疗一起使用，因此被认为值得在本文中包括，放松也被认为是按摩的作用机制之一。根据今天的按摩按摩是:

“…将各种技术应用于身体的肌肉结构和软组织，包括主要用手施加固定或移动的压力、握持、振动、摇晃、摩擦、揉捏和压缩……”^［１８］

按摩疗法自公元前2世纪就出现了，并发展出了许多不同的方法和分支，如瑞典按摩、指压按摩、罗尔芬、反射疗法和颅骶疗法^[19]．

一篇Cochrane综述评价了这项涉及按摩和慢性腰痛的研究。本综述评价了9篇文章(8项随机对照试验)，大量研究因未将按摩作为单独治疗而被排除在综述之外，进一步证实了按摩通常是一种辅助治疗。在8个试验中，5个被认为是高质量的方法学，3个是低质量的^[17]．

其中一项研究将按摩与安慰剂治疗进行了比较，发现按摩更有效。其他七项研究表明，按摩优于放松，针灸教育程度和紧身胸衣与运动之间没有显著差异。按摩的效果不如脊柱推拿和经皮神经电刺激(十)^[17]．

生物反馈(|］

其中一些信息摘自Physiopedia的页面生物反馈，欲知详情，请浏览网页。

生物反馈是一种多方面的工具，利用设备以视觉和听觉信号的形式向人类揭示其内部的一些生理事件，正常和异常，以教他们通过操纵显示的信号来操纵这些非自愿或未感知的事件^[20]．这个概念近年来发展迅速，并将随着技术的发展而继续发展。下面是一些例子^[21][22]：

• 肌电图(EMG)测量肌肉张力
• 测量皮肤温度的热生物反馈
• 测量脑电波活动的神经反馈/脑电图(EEG)
• 皮肤电图(EDG)测量皮肤电活动
• 热流:测量热量从物体散失的速率
• 肺造影术测量呼吸时腹部/胸部的运动
• 测量潮末二氧化碳的温度计
• 脑电图是根据大脑中含氧和无氧血液的相对数量来测量通过头皮反射回来的光的颜色差异
• 光容积脉搏描记仪(PPG)测量外周血流量、心率和心率变异性

同样，这是一种典型的治疗方法，需要与姿势再教育、锻炼或放松等治疗方法结合使用，以最大限度地发挥其效果，正如杰普森的一个案例研究所证明的那样^[23]．该案例研究涉及一名45岁的女性，她在15年内发生了4起车祸。患者MRI或x线检查无明显病理，但主诉慢性疼痛，特别是头痛和颈棘旁肌肉酸痛，右侧比左侧感觉紧绷。VAS评分最好为2-10分，最差为8分，通常是由于驾驶超过2.5小时、弯腰、保持静止姿势超过15 - 20分钟以及头顶过高造成的。这种疼痛是对高温和高温的反应，但现在正在对正常的日常生活造成干扰。经过评估，我们决定首先使用放松、TENS和拉伸，然后在接下来的几周内使用肌电图来利用放松和肌肉过度活动的反馈。然后在功能性任务中使用肌电图来纠正任何可能导致疼痛的运动异常。在1年的随访中，疼痛减轻到VAS 2-3/10，无疼痛持续2天，头痛和纠正姿势减少95%。此外，患者报告能够识别和纠正姿势和肌肉异常之前，他们变得麻烦^[24]．

这个案例研究是如何利用生物反馈来加强通常使用的治疗的一个例子，在这个案例中，通过向患者提供简单的目标和实际的证据来锻炼和姿势再教育。由于这只是一个案例研究，但并非所有患者都是如此。

理解疼痛的其他生物心理社会模型(|］

慢性疼痛的行为管理由弗迪斯^[25]

一种治疗腰痛的新临床模式。由Waddell^[26]．

疼痛和行为医学:认知-行为视角。由土耳其人

神经基质与疼痛由Melzack

相关Physiopedia页面(|］

参考文献(|］