颞下颌疾病的病因、症状和临床分类

介绍［|]

颞下颌关节被认为是人体最复杂的关节之一。它在牙齿咬合和神经肌肉系统中起着重要作用。^[1]

它被分为复合关节和双关节。复合关节通常由三块或更多的骨头组成，但TMJ只有两块骨头。在下颌窝和髁突之间不是第三块骨头，而是一个关节盘(图1)。^[1][2]

详细讨论了TMJ的解剖、生物力学和生理学面部疼痛的原因［|]

颞下颌紊乱(TMDs)是最常见的非牙齿引起的面部疼痛。引起面部疼痛的其他原因有:[3]

• 牙齿及口腔问题
• 上颌窦炎
• 唾液腺疾病
• 神经性疼痛(三叉神经区)，如:
  • 三叉神经疱疹后神经痛
  • 创伤后三叉神经痛/三叉神经痛/非典型牙痛
  • 灼口综合征
  • [3]

    下面的文章详细讨论了持续或发作性口面部疼痛的原因:

    • 面部疼痛的鉴别诊断及治疗指南
    • 特别是,图1在这篇文章中描述了如何区分发作性和持续性疼痛的不同原因

    颞下颌紊乱［|]

    拉普朗什将TMD定义为肌肉和关节紊乱。[4]TMD包括各种解剖、组织学和功能异常，这些异常会影响TMJ的肌肉和/或关节成分，并具有不同的临床特征。^[5][6][7]

    ^［8］

    流行病学［|]

    由于颞下颌关节疼痛而到物理治疗部门就诊的患者数量正在增加。［９］研究表明，大约一半的人至少有一种TMD症状。^［１０］

    • 20至40岁的人报告TMD的频率更高^[1]
    • 女性比男性更容易患TMD(比例约为3:1)。^［９］

    虽然人们认识到病例数正在上升，但文献中报道的tmd患病率差异很大。这种差异可能是由于以下方面的差异:^[1]

    • 数据收集方法
    • 描述性术语
    • 分析方法
    • 个人因素

    这是Manfredini和他的同事的评论^[11]发现:

    • 45%的TMD患者有肌肉疼痛
    • 41%的人有椎间盘紊乱
    • 34%的人有关节痛

    在一般人群中:^[11]

    • 9.7%的人有与TMD相关的肌肉疼痛
    • 11.4%有椎间盘移位
    • 2.6%的人患有关节疾病

    35%的人可能有无症状的TMD^[1]高达75%的成年人可能受到颞下颌关节疼痛的影响。^［９］然而，据估计，只有3.6%至7.0%的TMD患者需要治疗。^[1]人们最有可能因为疼痛(90%)和声音现象(65%)而寻求治疗。^［９］

    症状［|]

    以下症状与TMD相关:[1]

    • 疼痛(最常见的新症状)^[12]
      • 通常在耳前区和/或咀嚼肌
    • 下颌活动受限^[12]
    • 有颞下颌关节发出的声音，如爆裂声、咔哒声、格栅声或摩擦声^[12]
    • 耳痛、头痛、下巴痛、面部痛
    • 咀嚼肌无痛性肥大
    • 与口腔功能异常相关的异常咬合磨损(可能与磨牙和咬牙有关)

    还发现87%的患者有耳科症状(即与耳朵有关的症状)，包括:^［13］

    • 耳鸣
    • 耳聋
    • 头晕
    • 不平衡
    • 耳朵丰满

    ^［14］

    颞下颌关节内部紊乱［|]

    与TMJ相关的最常见的囊内疾病之一发生在关节盘位于关节前部时(即前半脱位/脱位):［15］^［１６］

    • 在严重的情况下，活动范围可能会因椎间盘/髁的脱位而受到限制，从而导致锁定(这可能会也可能不会疼痛)。
    • 当锁定发生时，关节不再能够按照滑膜关节的“规则”发挥作用-即无痛，无摩擦，良好的运动范围
      • 与TMD相关联的点击表示关节不是没有摩擦的^［15］

    椎间盘前移位可能是由于正常关节运动(即关节运动模式)的丧失引起的。在正常的关节中，张嘴时会发生以下情况:^［15］

    • 在最初或中间运动范围内的旋转
      • 这种旋转发生在髁突表面、下关节表面和椎间盘的下关节表面
    • 为了达到功能活动范围(即35 - 40毫米)和有效的张嘴，旋转之后是短暂的前平移滑动(在椎间盘上关节面和关节隆起之间)。
      • 如果这个运动顺序被改变，下颌骨有很大的前平移滑动，椎间盘后的结缔组织就会过度伸展

    注意:结缔组织通常能使椎间盘恢复到原来的位置。然而，如果结缔组织仍然被拉伸，它将逐渐让位，不再能够恢复到正常的长度。当极端的运动范围对韧带或关节囊产生过度的需求时，可能会发生这种情况。^[5]

    虽然结缔组织主要是非弹性的，但由于其波浪状的形状，它具有“给予”的能力——这种“给予”类似于弹性。组织永久失去“弹性”所需的时间长度尚无文献记载。然而，当TMJ的弹性降低时，椎间盘开始采用前位。^[5]

    这种体位导致持续的微创伤，随着时间的推移，关节变得不稳定或过度活动。患者可能会出现诸如咔哒声或其他关节声音等临床症状。锁定发生在椎间盘最终采用完全前路脱位(即“锁定关节”)时。^[5]

    当椎间盘移位到这个位置时，治疗是必要的，以恢复髁突、椎间盘和关节隆起之间的正常功能关系。^［15］

    ^［17］

    颞下颌紊乱的原因［|]

    TMD的病因学在研究中已经争论了很多年。［１０］Navrátil和同事^［９］提出一个多因素理论来解释TMD的原因。这些原因可分为以下几类:^[5]［９］

    • 炎性疾病
    • 关节软骨退行性疾病
    • 关节盘位置改变(即脱位)
    • 受关节外结构影响的囊外区域，以及咀嚼肌和韧带
    • 运动障碍，如多动症(见下文)
    • 颈椎的改变与颈肌痉挛有关
    • 事故和/或伤害

    一个关节可能会因为以下几个原因而超载:^[5]

    • 缺失的牙齿
    • 发音的约束
    • 尺寸不合适的假肢
    • 口误

    Chang及其同事提出了以下原因内部错乱颞下颌关节:^[1]

    • 直接创伤
    • Microtrauma
    • 咬合的关系
    • 颞下颌关节细胞外基质紊乱
    • 滑液

    错牙合、良性关节过度活动综合征、髁突位置与颞下颌关节症状的关系［|]

    Barrera-Mora[18]研究了TMD，错牙合，[18]^［19］

    • 在正式咬合或错咬合模式中，髁突没有“明确的”初始位置
    • BJHS与髁突移位程度、TMD之间无统计学意义
    • 然而，错牙合类型(特别是II类错牙合和开咬)之间存在关系。
    • 前牙合可能是颞下颌关节症状的危险因素

    孕妇运动能力过强［|]

    Silveira和他的同事［20]研究了孕期全身活动过度和颞下颌关节活动过度之间的潜在联系。他们发现，虽然孕妇全身活动过度的发生率很高，但它与下颌活动过度和TMD无关。然而，大多数孕妇从妊娠早期开始就会经历体位变化(如头部突出、前倾)。这些变化会影响她们的重心，并可能增加她们在怀孕期间患TMD的易感性。^［20]

    ^[21]

    颞下颌疾病分类［|]

    TMD可分为关节性疾病和非关节性疾病。［22］

    关节紊乱包括:

    • ［22］
      • 早期阶段
      • 早期/中期
      • 中间阶段
      • 中后期
      • 后期阶段

      完整的分类见:颞下颌疾病的流行病学、诊断和治疗(见专栏1)

      非关节疾病包括:^［22］

      • 肌筋膜疼痛
      • 急性肌肉劳损
      • 肌肉痉挛
      • 诊断分类［|]

        1992年制定了颞下颌疾病的研究诊断标准(RDC/TMD)。随后在2010年进行了更新。[23]虽然这个标准有很多好处，Shaffer和他的同事^[23]确定以下限制:

        • 许多患者有复杂的临床表现，不适合只属于一类
        • 没有考虑到颈椎和疼痛科学

        因此，为了诊断TMD，必须全面了解病史并进行彻底的评估。^[23]请点击在这里谢弗和他的同事^[23]原发性复发性TMD分类及临床特点综述。

        颞下颌疾病的治疗［|]

        有效治疗TMD需要全面的物理治疗护理，以物理和手工治疗为基础，以及教育。［９］颞下颌关节内部紊乱和骨关节炎的治疗可分为三大类:^［22］

        1. 非侵入性
        2. 微创
        3. 侵入性的

        Liu和Steinkeler^［22］建议多学科联合治疗是有效治疗的必要条件。此外，只有在更保守的治疗方式失败的情况下，才应该进行治疗——即干预措施应该首先集中在侵入性最小/最可逆的选择上。

        治疗的最终目标是:^［22］

        • 减轻关节疼痛
        • 改善功能和开口
        • 防止额外的关节损伤
        • 提高生活质量，降低发病率

        参考文献［|]

        1. ↑1.0^{1.11.21.31.41.51.61.7}常春林，王德华，杨曼敏，徐伟，徐明林。颞下颌关节功能障碍:颞下颌关节内部紊乱。高雄医学杂志，2018;34(4):223-30。
        2. ↑李建平，李建平。运动员颞下颌关节紊乱的研究进展。当代运动医学报告。2023年1月1日;22(1):10-4。
        3. ↑^3.03.1Zakrzewska JM。面部疼痛的鉴别诊断及治疗指南。中国生物医学工程学报，2013,31(1):391 - 391。
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