近端腘绳肌腱病

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原始的编辑器-旺达·范尼克尔克，金正日杰克逊，维迪雅Acharya，Mandeepa Kumawat，玛利亚姆哈西姆，丽莎·德·东德尔，梅丽莎·德·迈耶，凡妮莎Rhule，管理，洛特·德·克拉克，WikiSysop，Oyemi Sillo，蕾切尔劳，HaniaElGibaly，埃文·托马斯。，拿俄米O ' reilly，乔治Prudden和凯·a·西格尔

描述［|]

近端肌腱[１]近端腘绳肌腱病也被称为腘绳源性肌腱病或高端腘绳肌腱病。它也会影响不参加体育运动的人。[2][3]它的特征是坐骨结节区域的深度局部疼痛。[4]疼痛通常在跑步、弓步、蹲和坐等活动期间或之后更严重。[4]这种情况包括肌腱变性、部分撕裂和腱鞘周围炎症反应。[5]近端腿筋肌腱病相关坐骨神经卡压(PHTrSNE)是一种神经病变，由纤维性介入临床相关解剖［|]

跑步中最重要的肌肉群之一是[６]的起源[６]不同位置的腘绳肌腱病理已被报道。半膜肌是腘绳肌近端肌腱病变中最常见的受累部位之一。[3]其他研究发现了各种位置，如腘绳肌腱、股二头肌、半膜肌和半腱肌。[7]

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腿筋肌腱和坐骨结节之间的连接处是受高腿筋肌腱病影响的区域。肌腱的厚度，纤维性和血液供应不足是难以愈合的原因。[８]。与下肢的其他肌肉相比，这些肌肉含有更高比例的2型肌纤维;表明产生了很高的内力。

跑步时，腿筋有三个主要功能。首先，它们在步态周期的前摆阶段结束时减慢膝关节伸展。通过偏心收缩，腘绳肌将向前的动量(即腿的摆动)降低到大约30°，而不是完全的膝盖伸展。这个动作有助于为负重的膝盖提供动态稳定。其次，在脚着地时，腘绳肌拉长，通过偏心收缩促进髋部伸展，从而进一步稳定腿部负重。第三，腿筋辅助[１]

近端腘绳肌腱病被认为是插入性肌腱病。［9］。髋关节屈曲/内收时肌腱附着处的压迫被认为是一个重要的病因。［9］但证据有限。其他影响因素可能是腘绳肌腱附着物和坐骨结节之间存在剪切力[１０]随着髋屈曲角度的增加，近端腘绳肌腱位移增加。［11］

(关于病理机制的更多信息参见病变的）

功能解剖学［|]

近端腘绳肌腱病(PHT)的康复需要对腘绳肌功能有很好的了解。[4]在运动员中，直立跑步可能是一个加重因素。在直立跑步时，腿筋的作用是在摆动的最后阶段对膝盖进行偏心减速。峰值力报告在摆动后期，第二个峰值报告在立姿早期。[12][１３]另一个导致近端腘绳肌过度使用损伤的因素是在摇摆后期到站姿早期拉伸-缩短周期中能量的储存。从偏心到同心的转变与较高的腿筋负荷有关。[１４]在肌腱和腱膜中储存弹性能量已被证明可以提高运动效率。［15］如果髋部和躯干屈度较大，比如躯干前倾跑步，或者在上坡跑步时过度跨步，近端腘绳肌承受更高的能量储存负荷。[4]考虑到这些功能需求，提出了一些建议，以改善肌肉肥大，力量和长度-张力差异，并促进恢复运动。这些建议包括一种古怪类型的康复练习以及拉伸-缩短练习。[１６]

流行病学/病因学［|]

与[１７]在这种类型的活动中，当臀部弯曲时，腿筋需要收缩或伸长。这可能导致肌腱插入处更高的拉伸和压缩载荷。［18］症状的另一个原因可能是过度的静态拉伸，例如瑜伽或普拉提。这些类型的练习包括持续的髋端屈曲姿势。[4]长时间坐着对一些病人来说也是一个原因。[１９]

风险因素:［|]

内在因素:［|]

外在因素:［|]


内因和外因都有助于损伤的形成。[８]肌腱病变通常开始于微损伤，没有明显的创伤。通常情况下，肌腱本身能够自我修复，这意味着这种损伤的后果很小。有时，不平衡会导致进一步的伤害和治疗失败。所有这些都会导致肌腱病变的形成。

临床表现［|]

  • 主观上典型的肌腱疼痛行为(局部坐骨结节疼痛，活动几分钟后症状减轻，但随后加重)[4]
  • 臀部深痛，大腿后侧疼痛。
  • 疼痛常发生在臀下部，沿仓鼠放射[２２]。
  • 挑衅性活动包括需要髋部更深弯曲的活动，如深蹲、弓步。长时间坐着(尤其是在较硬的地面上)[4]
  • 随着重复性活动(如长跑)，疼痛会增加。在某些情况下，疼痛会在坐着或开车时发作。
  • 在平地上缓慢行走、站立和躺着等活动很少会感到疼痛，因为这些活动不涉及能量储存或压缩[4]
  • 偶尔的僵硬可能出现在早晨或在长时间休息后开始移动[4]
  • 发病大多是渐进的，没有急性创伤。[２４]。
  • 持续的锻炼和拉伸会导致更多的疼痛[１]
    大腿后面的疼痛可能是由坐骨神经受到刺激引起的。这条神经非常靠近坐骨粗隆。[８]由于其退行性，这种损伤被归类为肌腱病，而不是肌腱炎，一种炎症病理学。[5]

鉴别诊断［|]

诊断程序［|]

成像［|]

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[２５]通常，高位腘绳肌损伤可合并应激反应或坐骨结节骨水肿和跟腱的表现。在肌腱病变的情况下，在t1加权图像上信号明显增加，而在脂肪抑制的t2加权图像上没有异常。[１][5]

为了帮助诊断这种损伤，已经开发了一系列的激发试验。

被动拉伸试验［|]

膝关节屈伸、改良屈伸和purven - orava试验作为被动屈伸试验在PHT诊断中的应用。这些检测对PHT的诊断具有中高效度、高敏感性和特异性。[26]

屈膝拉伸试验:［|]

该检查在患者仰卧时进行。臀部和膝盖最大限度地弯曲。慢慢地治疗师会伸直膝盖，直到最大限度地伸展;髋部必须保持90°的屈曲。该测试在没有治疗师帮助的情况下也是可行的。病人可以用绳子或皮带伸直膝盖，如图所示。

改良弯膝拉伸试验［|]

该检查在患者仰卧，髋关节和膝关节伸直时进行。治疗师一只手握住脚后跟，另一只手握住膝盖。他使臀部和膝盖最大限度地弯曲，然后迅速伸直膝盖。
这些测试用于确定腘绳肌腱病变，但不能代替MRI。[８]

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Puranen-Orava测试［|]

Puranen-Orava测试是一种站立测试，当臀部弯曲到90°，膝盖完全伸展，脚与站立身体呈90°时，主动拉伸腿筋。

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古姆等人[4]报告说，根据他们的临床经验，在症状较少的病例中，这些检查可能呈阴性。考虑可能存在并导致症状的其他临床条件也很重要。推荐使用MRI诊断PHT。[26]

此外，触诊的疼痛反应各不相同，在肌腱病变的诊断中可能具有低特异性。[２７]

触诊坐骨结节［|]

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需要更高质量的研究来调查特殊测试在腿筋损伤诊断中的应用。[２８]由于缺乏高质量的证据，因此在诊断近端腘绳肌腱病变时，必须将各种检查结果与全面详细的病史相结合，以确定肌腱疼痛行为。[4]

加载测试［|]

通过各种负荷试验再现疼痛可以帮助诊断近端腘绳肌腱病变(PHT)，但这些试验的准确性仍需要更广泛的研究。原理是通过负荷近端腘绳肌腱来重现疼痛。这是通过逐渐增加压缩和拉伸载荷，通过增加髋屈曲的角度来实现的。[4][２９]

对近端腘绳肌腱病变患者进行负荷试验评估的一个例子可能包括从单腿弯曲膝关节桥(低负荷临床试验)到长杠杆桥(中等负荷)和阿拉伯式运动到单腿硬举(高负荷临床试验)的进展。[4][２９]开始时动作缓慢，只有在患者无症状时才增加速度。在所有这些测试中，疼痛评分应该随着负荷的增加而增加。[4]

单腿弯膝桥(低负荷临床试验)
长杆桥(中载试验)
阿拉伯式(高负荷临床试验)

需要更高质量的研究来探讨特殊测试在腿筋损伤诊断中的临床应用。[4][２８]在诊断近端腘绳肌腱病时，将测试结果与全面详细的病史结合起来确定肌腱行为仍然是必要的。[4]

物理治疗管理［|]

在康复过程中，患者可能会感到疼痛。能量储存活动后的疼痛刺激是可以接受的，只要疼痛持续时间不超过24小时。[4][３０][３１]疼痛刺激持续时间超过24小时可归类为“易怒”。储能负荷24小时内解决的疼痛可归类为“稳定”。[３２]在最初的热身后(活动几分钟后疼痛减轻)，稳定的肌腱疼痛可能会在活动前或活动后复发。[３２]

现象管理—修改负载［|]

训练负荷管理或调整在肌腱相关疼痛的管理中是必不可少的，对于有易怒症状的患者更是如此。[4]建议限制疼痛产生的压缩和能量储存负荷活动(即增加髋屈曲)，直到疼痛过敏性稳定为稳定疼痛[4]。稳定的疼痛是轻微的(VAS 0到3分)，通常在24小时的中高肌腱负荷干预(如重复弓步)后消退。主观上确定哪些活动会加重患者的症状和时间范围(持续多久?)这将有助于临床医生确定易怒程度，以及哪种类型的负荷管理策略将是有效的。通常情况下，患者将能够继续进行某些活动，如在疼痛/加重指南范围内的稳定状态跑步。更多的压缩和能量储存活动，如爬坡跑，快速起步和障碍应该避免，只有在后期阶段实施[4]。

在[３３]这与[34]患有PHT的患者或跑步者可能经常报告他们能够在没有任何症状的情况下跑某些距离，或者报告只有在某些类型的训练中才出现症状的活动(例如:蹲)。如果活动后症状持续超过24小时，尽管进行了部分负荷管理，建议停止活动。如果症状确实是反应性和易怒的，最好停止所有痛苦的压迫和能量储存活动，直到症状消退并稳定下来[4]。

加重的体育活动可以用交叉训练代替，以保持心血管健康，或者这些活动可以适应，以减少负荷。这些活动的例子有[4]：

  • 如果病人站着骑车，可能会更容易忍受
  • 游泳和跑步都是不错的选择
  • 姿势调整可减轻症状(例如，通过减少站立时骨盆前倾和髋屈来减少腘绳肌源受压)。
  • 当坐姿有症状时，形状的坐垫有助于减少压迫。它可以让大腿后部承受更多的重量，而不是坐骨
  • 在早期反应期避免重复拉伸腘绳肌
  • 避免髋关节屈曲为主的运动，如躯干屈曲和重复抬举在早期，反应阶段

康复［|]

负荷管理是肌腱病变管理的关键。在疼痛监测框架内进行渐进式负荷，对于减轻疼痛并最终恢复功能至关重要。[4]康复应结合整个动力链［35］。

运动处方［|]

古姆等人[4]根据现有证据，推荐以下近端腘绳肌腱病变的康复阶段。

一般来说，下列规定应适用:

  • 应采用阻力训练原则，以确保在张力下的最佳负荷、收缩速度和时间[36]
  • 在康复期间，每天监测疼痛，同时进行负荷测试[4]
  • 运动期间和运动后的一些疼痛是允许的(稳定疼痛- VAS 0到3分)[３０]
  • 症状应在24小时内消失
  • 在加载程序的过程中，症状不应逐渐恶化[３３]
  • 对每个病人进行单独治疗，重点放在康复的特定阶段或针对个人的动力学链因素上[4]
  • 运动阶段的进展应该基于症状和运动负荷的变化，而不是特定的时间框架[4]
  • 4个阶段的计划可能需要3 -6个月才能完成，但变化很可能是存在的[4]
第一阶段:等长腿肌负荷[4]［|]

无肌腱压迫体位的等长运动被认为是一种有效的肌肉-肌腱单元负荷方法，并可减轻近端腘绳肌腱病伴激惹症状的疼痛。[２９]据报道，等长运动有疼痛抑制反应。[37]建议每天重复几次等长运动[38]。根据症状严重程度和易怒程度来确定剂量。剂量可根据症状调整为收缩时间较短/强度较低，反之亦然。

在近端腘绳肌腱病(PHT)的早期阶段，髋关节的位置应接近中性髋屈伸或最小髋屈曲(直腿下拉时为20°- 30°)。[4]一个有利的迹象是，锻炼后进行腘绳肌负荷测试可以立即减轻疼痛。[4]

适合第一阶段康复的运动[4]［|]
  • 等距腿曲度
  • 桥面保持中立
  • 等距直腿下拉
  • 树干的扩展
  • 等距长腿桥接在两腿上，继续到单腿支撑
桥是
单腿伸展桥式支撑
第二阶段:等张力腘绳肌负荷，髋部屈曲最小[4]［|]

近端腘绳肌腱病康复的重要方面是:

在髋屈曲的早期范围内，当腘绳肌负荷时疼痛最小或没有疼痛(VAS 0 -3 / 10)时，可以开始等张力腘绳肌负荷。尽管偏心运动被广泛接受为肌腱病的治疗选择[40]，没有足够的证据隔离偏心部件[41]。因此，我们提倡高强度慢阻训练(HSR)。重慢阻力训练包括偏心和同心的元素。它也被证明在肌腱病变康复中优于孤立偏心负荷。[３０][40]

高铁的目标是进行一种缓慢的抗疲劳等渗运动。从15 RM开始(单组可以举起15次的最大负荷)，然后增加到8 RM。每秒做3-4组/隔天(1)每个阶段保持3秒收缩(同心和偏心)[３０]。

在早期阶段尽量减少负重髋屈曲。建议这样做是为了防止髋臼过度受压。［9］重要的是要集中在单腿的工作，以解决不对称的力量损失。在“休息”的日子里继续进行第一阶段的等长运动。这将有助于症状(疼痛)管理，特别是如果仍然有症状[4]。

适合第二阶段的练习[4]［|]
  • 单腿桥
  • 俯卧臀部伸展
  • 屈腿
  • 北欧腿筋练习
  • 桥接进展
  • 仰卧腿蜷曲
俯卧臀部伸展
屈腿
北欧腿筋弯曲
仰卧腿蜷曲


第三阶段:等张训练，增加髋屈曲(70°- 90°)[4]［|]

这个阶段的康复目标是

  • 继续在髋部大屈曲中加强腘绳肌
  • 继续髋关节大屈曲时的肌肉肥大
  • 继续进行髋关节大屈曲的功能训练

一旦有最小的疼痛或没有疼痛(VAS 0 - 3分，10分)，高负荷的髋关节屈曲试验，如弓步和阿拉伯式，等张力加强增加髋关节屈曲可以实施。运动的剂量和频率与第二阶段相同。技术很重要，练习应该缓慢而有控制地进行。髋关节大屈曲的进展通常会引起疼痛和烦躁，因此通过髋关节屈曲负荷测试(腿筋桥、硬举、单腿阿拉伯式)监测运动后24小时的反应是很重要的。[２９]

适合第三阶段的练习[4]［|]
  • 缓慢的髋部推力
  • 前进的指令
  • 步行弓步
  • 推,
  • 罗马尼亚的推

在第3期结束时，PHT患者应该能够通过特定运动范围舒适地负荷腿近端肌群，并且症状不会加重[4]。

步行弓步
带动力袋的硬举
第四阶段:储能负荷[4]［|]

这个阶段只需要患者和运动员回到涉及下肢能量储存或冲击负荷的运动中[4]。在负荷测试(VAS 0-3 / 10)中，当疼痛最小时，可以开始对肌腱单位进行动力/弹性刺激。在第二和第三阶段的单腿练习中，有足够的双侧力量也是必不可少的。良好的运动控制也是必要的。在第4阶段的早期，建议限制髋关节屈曲的量，以保护近端腘绳肌腱免受压迫。请注意，这是康复过程中最具挑衅性的阶段，需要保守的方法来规定锻炼的剂量和频率。从每三天锻炼一次开始。接下来是第1天，以固定肌腱。第二天将进行第2-3阶段的强化训练。这就形成了一个为期3天的高-低-中肌腱负荷循环，每周两次，循环之间休息一天。[42]

适合第四阶段的练习[4]［|]
  • 短跑腿曲度
  • A-skips
  • 快速雪橇推或拉
  • 双腿交替下蹲
  • 边界
  • 爬楼梯或跳山坡
  • Kettlebell波动
  • 横向，旋转切割运动

[43]

回归运动［|]

当运动员能够应对运动的负荷要求，症状恶化最小时，可以逐渐恢复运动(即负荷测试中疼痛在10分中的VAS为0 -3，疼痛在24小时内消退)。运动的进展是重返运动的垫脚石，但重要的是不要在恢复时将这些运动添加到正常训练量中，因为这可能导致负荷过重和症状加重。[4][34]要小心坡道训练和速度训练的引入，因为这些很容易加剧症状。在团队运动中，可能有更复杂的加载要求。这需要更详细的评估，分级回归通常包括在恢复全面竞争之前逐渐接触活动[4]。

其他物理治疗管理方面的考虑［|]

辅助治疗方法［|]

  • 抗炎药物[８]-建议非甾体抗炎药可缓解过敏性肌腱疼痛。它也可以抑制细胞过度刺激和信号传导[44]。目前尚不清楚非甾体抗炎药是否会损害肌腱愈合，但研究表明布洛芬的施用似乎不会阻碍正常的肌腱适应阻力训练。[4]
  • 腹膜周围皮质类固醇注射在更严重的情况下，当物理治疗不起作用时，建议在物理治疗的同时向腱鞘周围软组织注射皮质类固醇。在肌腱中注射这种物质本身是危险的。Frederickson等人[１]发现mri显示坐骨结节周围肿胀较多而肌腱增厚较少的患者比肌腱增厚较明显的患者更能从可的松注射中得到缓解。然而，皮质类固醇注射也可能对肌腱产生负面影响，特别是肌腱的削弱，肌腱的断裂，特别是在承重肌腱。此外，它可能带来短期的缓解，但有症状复发的趋势。[3]
  • 富血小板血浆注射一种新的治疗方法是在肌肉起源处注射富血小板血浆。[８]富血小板血浆(PRP)似乎是一个有希望的替代皮质类固醇注射。存在于血小板中的α和致密颗粒释放多种生长因子和细胞因子，促进伤口愈合[45]。增强招募，增殖和分化的细胞参与软组织再生的作者已经报道了体外研究。[46]然而，目前还没有足够的证据支持富血小板疗法用于肌肉骨骼软组织损伤的治疗[47]
  • 体外冲击波疗法。[5]Cacchio等人[48]与传统保守治疗相比，ESWT治疗近端腘绳肌腱病变的效果更好。然而，本研究的结果受到相对较小的样本量的限制，从而影响了本研究的外部有效性。[49]此外，Cacchio等研究中传统的保守治疗[48]在第一周服用非甾体抗炎药物理治疗包括2周每日超声，前2周每周3天横向摩擦按摩，3周常规腘绳肌拉伸和等张力强化训练。在本研究中，给予参与者的锻炼的剂量和频率以及锻炼的进度与目前在肌腱病变研究中提倡的不同。需要进一步研究ESWT治疗近端腘绳肌腱病变的疗效，以及将ESWT与更合适和当前的肌腱病变治疗方案进行比较[49]。

有关更多详细信息，请参见结果测量［|]

资源［|]

[51]

也可以看看这里的信息图:https://www.running-physio.com/phtvids/

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