幻肢疼痛

介绍［|］

[1]

Phantom LiMB疼痛（PLP）定义为“沉积在移除的身体部位的区域”[2]．由于条件的急性和慢性本质，这是一种近似理解的临床现象，仍然是强烈研究的主题。据报道，截肢后患者的发病率高达60-80％^[3]危险因素包括慢性截肢前疼痛、术后疼痛和心理压力。

• 幻肢痛通常被描述为挤压、脚趾扭曲、烫铁、灼烧、刺痛、抽筋、触电、刺痛、“发麻”。
• 倾向于定位更多远端幻肢结构(例如手指和脚趾)
• 早期患病率为60-80%
• 成人的年龄、性别、截肢水平或侧位无关

幻影的感觉

截肢患者也可能有幻肢感觉，这与PLP不同。幻觉几乎是普遍存在的，与疼痛报告无关。幻觉有三种类型:

• 运动(运动)
• 动觉(大小、形状、位置)
• 外感刺激(触摸、压力、温度、瘙痒、振动)

发病［|］

大多在截肢后立即发病，有些在几周，很少在几个月后。三分之一的患者在术后立即出现最大的症状，通常在100天内缓解，一半的患者出现疼痛，慢慢达到峰值，在100天内得到改善，四分之一的患者逐渐向最大疼痛上升［4］．

自然历史［|］

PLP往往会随着时间的推移而减少严重程度和频率，分辨率几周到2年。一项研究显示72％的PLP在8天，65％在6个月内，2年为59％[5]．此外，剧集的持续时间也各不相同。一项研究显示连续PLP在12%，天2%，小时37%，秒38%^[6]），50％的PLP随着时间的推移，50％没有变化或随着时间的推移而增加^［７］．

aetiology［|］

关于幻肢痛的原因有很多理论，包括外周理论、中枢理论和脊髓理论:

外围理论［|］

• 残肢中的剩余神经生长形成神经瘤，产生脉冲。这些冲动被认为是被切除的肢体的疼痛。
• 在不同温度下发现幻肢疼痛的严重程度发生变化后，另一种理论认为，神经末梢的冷却会增加神经冲动的发射速度，这被患者视为幻肢疼痛

核心的理论［|］

• 梅尔扎克提出，身体在大脑中是由神经元矩阵表示的。感官体验创造出一种独特的神经基质，这种神经基质会印在大脑上。当截肢时，神经基质试图重新组织，但由于截肢前经历的慢性疼痛，神经特征仍然存在。这导致截肢后幻肢疼痛。

脊髓的理论［|］

• 当周围神经在截肢过程中被切断时，截肢水平以下区域的感觉输入会丧失。这种神经化学物质的减少改变了背角的疼痛通路

驱动因素和治疗方案［|］

当PLP出现时，建立原则驱动程序是很重要的。这些可能是中枢驱动的适应、外周敏感、精神状态或社会问题，以及肌肉骨骼因素。治疗应针对这些驱动因素。

PLP的潜在驱动因素和治疗方案(请注意，这不是一个结论性的列表，但该表应该激发想法)

	治疗方案	司机
中央适应	心理图像（也包括在GMI中） 分级运动表象(GMI)(包括镜像疗法) 抗神经病药物/阿片类药物 体育/肢体移动性 假体使用 针灸/数十机器 刺激性管理 自按摩 教育	PLP似乎与皮质图的重组共存。例如，在上肢截肢者中，嘴部和面部表征向失聪的手和手臂截肢区转移越大，PLP就越大。刺激面部肌肉，包括咀嚼或眼球运动，将诱发PLP。在下肢截肢中，这种现象可以表现为膀胱、肠和生殖器的代表区域迁移到截肢区。同样，刺激这些器官会引起PLP。
外围的敏化作用	刺激性管理注意，不包括差异诊断，伤口敷料可怜的敷料，树桩水肿。 药理学：跟随疼痛梯子 树桩袜子/丹十三/放松的袜子 教育 假体(如果适用):确保良好的对齐和合适。 疤痕管理 自我按摩/动心 针灸/数十机器 睡眠卫生	来自残肢的伤害性输入似乎与PLP水平相关。背根神经节可放大残肢的放电或交叉刺激邻近的神经元。交感神经放电导致的循环肾上腺素增加也会触发或加剧神经元活动。这种交感神经的释放可能是由于情绪压抑，也可能是由于温度或炎症。持续的伤害性刺激会使外周神经系统更有效地传递这些信号，进而促进神经病兴奋。
心理和社会因素	教育 睡眠卫生 针刺 体育锻炼 放松技巧 CBT. 转介获得正式的心理健康/社会支持	疼痛是否受事件记忆、截肢疼痛记忆、情绪状态、社会关切或睡眠模式的影响?情绪压抑导致的循环肾上腺素可导致周围神经系统的敏感。
肌肉骨骼(MSK)因素	关节rom /肌肉 通过工作节段稳定器和全球动员器来维持肢体的控制和功能。 触发点/肌筋膜释放 神经动员	关节功能障碍和MSK转诊可导致PLP的存在。此外，假肢的使用显著有助于PLP的解决，特别是上肢。确保关节范围的维持、正常的对称运动和近端稳定的准备工作将有助于假肢的安装和成功使用，这将潜在地提高PLP假肢佩戴的有益效果。

评估和决策［|］

下面的图像显示了评估方法，这可能有助于临床医生确定使用PLP患者所需的正确行动过程。评估必须通过准确识别PLP确实是这个问题。了解每个痛苦演示的不同特征将有助于临床医生从评估他们的历史中确定这一点：

促进幻影肢体疼痛的临床推理［|］

单纯区分残肢痛(RLP)和PLP要比表面上复杂得多。两者往往共存，而RLP可能引发PLP。因此，消除RLP的原因是优先考虑的，因为这将解决或减少PLP，对周边加重。它还显示了核心因素可能产生持续影响的程度。[8]

截肢后的即时治疗需要早期有效的镇痛和辅助措施，包括使用弹性残肢袜、半刚性敷料和刚性石膏模型来控制水肿。急性后处理需要注意RLP的内在和外在原因。^[8]

外源性RLP是由伤口愈合并发症引起的，因此必须排除感染。由于假体不合适而施加在肢体上的组织负荷和剪切力也会引起疼痛。对假体的检查将改善贴合性，并使敏感的结构能够卸载。瘢痕的形成也会引起疼痛，特别是在有神经卡压或软组织粘连减少的地方。无论哪种情况，建议使用软组织按摩和润肤霜来处理疤痕;如果需要，还可以添加硅酮处理。按摩除可改善组织活动性外，还可用于残肢脱敏。RLP的内在原因包括缺血、残肢近端关节功能障碍、[8]

神经瘤是内源性RLP最常见的病因。异位放电可能引起神经性反应引起PLP。截肢后神经瘤的形成是正常的，但当它对机械或化学刺激敏感时，往往因压迫而加剧，然后问题接踵而至^［9］[10]．疼痛是间歇性和多变的，但诊断是由触诊时的特定部位的压痛确定的，可以通过在该部位注射局部麻醉剂来确定。可以考虑手术转诊，但是［11］^［12］．它也是通过评估软组织内的局部和触发点来排除肌肉紧张/痉挛的原因。

将物理和职业治疗与对病情的认知理解相结合，将扩大治疗的效果^{［13］［14］}．我们的目标应该是装备病人并赋予他们力量，告诉他们自己的状况，以及在寻求改变破坏性或错误的信念和行为时，他们可以如何控制自己。常见的自我治疗策略包括穿弹性残肢短袜以减少残肢体积变化、残肢按摩、幻肢心理想象和体育锻炼。

肢体运动和假肢使用的可视化可以减少PLP，上肢截肢者尤其如此^{［9］［15］}．然而，残肢近端关节功能障碍和假体配合会破坏这种效果。良好的假体使用至关重要。步态模式的正常化，部分是由于假肢的配合和对齐。它还依赖于良好的本体感觉，正确的运动模式和对称的运动控制，使躯干和肢体之间的运动分离。反过来，残肢、躯干和脊柱必须有足够的运动范围和控制，以实现对称镜治疗［|］

［16］．莫斯利认为，镜像动作可能会使大脑皮层接触到感觉和运动输入，但如果通过肢体识别、运动想象和镜像动作逐渐激活大脑皮层网络，治疗效果就会放大。这种皮质暴露的顺序被称为分级运动表象^{［14］［16］}．希望将此计划添加到他们的治疗曲目的临床医生可以找到资源NOIGroup

［17］

［18］

有关药物的说明［|］

英国军事疼痛管理系统鼓励尽早使用普瑞巴林和阿米替林等抗神经疾病药物。一线治疗是每天两次服用普瑞巴林300毫克和晚上服用阿米替林150毫克的试验。如果普瑞巴林不足，或有抑郁症问题，可使用度洛西汀。资源［|］

• Khan TW，Braun EE。幻肢疼痛．创伤护理百科全书。2015：1235-40。
• 奥德尔、索尔纳德、米里、凯里一种新型幻肢痛治疗装置
  本病例报告描述了一种有前途的和相对新的细胞信号治疗装置治疗幻肢痛。
  实际疼痛管理Vol 15 #4。
• 梅奥诊所。幻影肢体疼痛．
• 截肢者联盟。幻影肢体疼痛．
• Finn SB, Perry BN, Clasing JE, Walters LS, Jarzombek SL, Curran S, Rouhanian M, Keszler MS, Hussey-Andersen LK, Weeks SR, Pasquina PF。镜像疗法治疗男性截肢者上肢幻肢疼痛的随机对照试验。神经病学中的前沿。2017年7月7日; 8：267。
• Preißler S, Thielemann D, Dietrich C, Hofmann GO, Miltner WH, Weiss T。训练引起的形态变化和幻肢疼痛的初步证据。人类神经科学前沿．2017年6月20日,11:319。
• Rothgangel A, Braun S, Witte L, Beurskens A, Smeets R幻肢疼痛患者镜像治疗的临床框架的发展:基于证据的实践方法．疼痛实践。2016年4月1日; 16（4）：422-34。
• Pinto CB, Velez FG, Bolognini N, Crandell D, Merabet LB, Fregni F。利用镜像疗法和经颅直流电刺激优化幻肢疼痛的康复治疗:随机、双盲临床试验研究方案。JMIR研究协议。2016年7月,5(3)。
• Kikkert S, Mezue M, Slater DH, Johansen-Berg H, Tracey I, Makin TR。幻肢痛与运动相关．皮层。2017年10月1日,95:29-36。

参考［|］