电刺激在中风后上肢恢复中的作用

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顶级的贡献者-丽贝卡·格雷厄姆，格兰特烧伤，克雷格•菲利普，约书亚谭，汉娜的小，Rucha Gadgil，管理，蕾切尔劳，金正日杰克逊，Venugopal帕瓦尔，埃文·托马斯。，简希斯洛普和辛迪,朱家欣

介绍(|］


[1]．英国大约有120万中风幸存者，其中一半患有残疾，77%患有上肢障碍[1]．在英国，65岁以上的人口预计在未来17年将增长40%以上[2]在这一人群中，中风发病率更高。[1]．这可能会导致更多的中风幸存者需要医疗保健专业的支持和康复，比如物理治疗。此外，65岁以上的人中有36%独居[2]由于上肢功能对日常生活活动的影响，如果人们要保持独立性，上肢功能的成功康复是非常重要的[3]．

电刺激(ES)有一个不断发展的证据基础，支持其用于中风后上肢恢复[4]在过去十年中，试验的数量翻了两番[5]．然而，目前的做法是多种多样的，研究表明，缺乏知识和技能是其使用的主要障碍[4]．本学习包旨在通过介绍和综合关键文献并将其转化为可支持临床实践的实用建议来解决这一当代问题。

什么是电刺激?(|］

ES是一种辅助技术，可用于帮助中风后上肢的恢复。它利用电流通过电极刺激肌肉收缩，促进虚弱或瘫痪肢体的运动。自20世纪60年代中期以来，它一直被使用，传统上是通过解决下垂的脚来帮助活动，然而，最近它被认为是上肢康复的一种有前途的治疗方式。ES也被用于治疗其他上运动神经元损伤，包括患有ES使用(|］


研究了ES在中风上肢康复中的几种用途和益处。这些措施包括加强无力肌肉，增加活动范围，减轻痉挛，改善运动控制，减轻肩部半脱位，减轻与肩部半脱位和痉挛相关的疼痛，改善感觉和本体感觉意识，以及改善肉毒杆菌毒素对痉挛的治疗效果[６]，[7]．

［８］［９］．中风后，有证据表明大脑在中风后的最初几周内会有一段高度兴奋期［１０］据推测，中枢重组可以通过运动刺激来增强，而ES可能能够促进运动［１１］．

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图3。ES装置和电极。

术语(|］


在ES的文献中有各种各样的术语。虽然每个词都有不同的意思，但它们经常被用作同义词，这使得理解和比较不同的研究变得困难[12]．下面突出显示的是文献中最常见的术语。本学习资源的重点是用于支持上肢恢复的神经肌肉电刺激(NMES)。［１３］[4]尽管它也被用于促进感官反馈的研究[4]．

其中一个区别是，ES用于治疗目的，如帮助运动学习，目的是在治疗后产生延续效应。另一方面，功能性电刺激旨在提供直接的好处，以帮助在佩戴时完成任务，并以矫形方式使用[5]．

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图4。术语［１３］[4]［１４］

生理学(|］

ES使用电极来激活受上部运动神经元损伤影响的肌肉的收缩和放松。运动单元通过运动轴突或末梢运动神经分支的去极化而受到电刺激。当去极化达到阈值时，由于钠离子从细胞外向细胞内流动而产生动作电位。这个动作电位沿着神经纤维轴突通过神经肌肉接点传播到肌肉，导致肌肉收缩［１４］．由于成功的动作电位传播到达肌肉需要腹角与肌肉之间完整的连接，因此ES不适用于下部运动神经元病变［１５］．在ES中，被刺激的是神经而不是肌肉，因为它们需要的电流比直接触发肌肉所需的电流要小。影响因素包括电极到神经纤维的距离、运动单元的大小和周围组织都会影响被激活的运动单元的数量和类型［１６］

ES让患者参与其中，并提供感官和视觉反馈，有利于中风患者的康复，并促进运动再学习［１７］［１８］［１９］．废用性萎缩是中风常见的继发性并发症，可导致肌纤维改变［１６］．ES也可以通过在治疗过程中引起肌肉纤维的变化，使II型糖酵解纤维恢复为I型氧化骨骼肌纤维来逆转这种情况［１６］．II型纤维产生更大的力，但疲劳更快，而I型纤维产生较小的力，但更耐疲劳[２０]

运动单元招募和疲劳(|］

在正常的生理学中，神经纤维的募集是根据Henneman大小原则进行的，即直径最小的神经首先被募集。当使用ES时，情况正好相反，由于较低的神经刺激阈值，直径最大的神经元首先被招募[２０]这会导致疲劳。然而，最近已经确定，这实际上是一种不协调的招募方法，没有命令，这在ES中很明显[5]．

ES的一个限制是肌肉会疲劳[21]选择的频率越高，肌肉疲劳的速度就越快。需要临床判断来确定达到强直性肌肉收缩的最低频率[4]．一旦出现疲劳，就会有支持和反对是否可以进行肌肉强化的争论。有人建议，当疲劳时，从额外的刺激中无法获得任何好处，因此应尽可能防止疲劳。相反的观点认为，只有当肌纤维发挥到最大限度时，才能实现强化。弄清疲劳的原因很重要。如果肌肉纤维由于细胞过程被激活而产生疲劳，那么肌肉就会增强，然而，如果疲劳是由于神经递质耗竭或传播失败造成的，那么肌肉就不会因为纤维没有得到充分的刺激而得到加强［１３］．

ES设备及参数(|］

ES系统包括三个部分:控制器、电刺激器和连接ES与神经系统的电极［１６］．有几种不同的方式可以配置ES设备，如下所示。这可能因供应商和预期用途而异。

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图5。ES设备及配置概述。

电极(|］


ES的应用是通过电极完成的，电极通过表面或经皮电极产生电场[２２]es可通过单通道或多通道设备提供。多通道系统可用于针对多个肌肉来复制功能活动，如伸手和抓握，而单通道设备用于不太复杂的运动，如矫正肩部半脱位。虽然单通道系统主要用于简单的运动，但它们可能更便携，使其更适合家庭使用。

表面电极直接放置在神经上的皮肤上，这是最常见的[２０]．除了刺激肌肉外，表面电极也可用于实现反射动作[２２]．使用表面电极时所需的ES参数可能会因电极材料、放置位置和表面积等因素而有所不同[２０]．它们是非侵入性的，相对便宜，适合在各种环境中使用，由治疗师和患者使用，促进独立性和自我管理[4]．然而，针对单个小肌肉的收缩是困难的，并且通常深层肌肉的激活需要首先激活浅层肌肉。

据报道，与经皮电极相比，表面电极也会引起一些患者的疼痛[２３]．经皮电极通过皮下注射针头穿透皮肤进入肌肉，或者可以通过外部装置接受刺激而完全植入[２０]．它们可以解决表面电极所面临的困难，因为它们能够瞄准深层肌肉，而且据报道，它们使用的电流更低，疼痛更少[２０]．但是，需要考虑成本和实用性的因素[２２]．符合SSAF[4]建议，此资源侧重于表面安装电极，因为它们价格低廉且最常用，因此最适合此学习资源的目标受众，因为它涵盖了他们在实践中最有可能遇到的设备。

单极与双极(|］


产生电流需要两个电极(有源电极和无源电极)，但是这些电极可以是单极的，也可以是双极的。单极是指一个电极由于其大小而比另一个电极更活跃。活性电极通常较小，放置在待刺激的神经附近，而非活性电极放置在不易兴奋的组织(如筋膜)上。在多通道结构中，有几个有效电极，但只需要一个无关电极［１３］．双极电极的尺寸相同，这意味着每个位置的电流是相等的。活动电极和非活动电极都放置在受刺激神经附近，在多通道配置中，每个活动电极都有一个非活动电极。双极系统使肌肉更有针对性［１３］．

循环，按钮和肌电触发(|］


另一个变量是电刺激激活的时间是通过按钮，周期性还是[4]．另一种方法是，肌电信号触发系统使用内置在活动电极上的传感器来确定随意肌收缩何时超过预设阈值，然后触发肌电信号[4]．有人建议，这种方法促进更多的用户参与，促进神经可塑性的变化[5]并带来更好的结果[２４][２５]．这通常被称为肌电触发的ES，以区别于周期性[4]．周期性或预定程序被认为是开环系统，依赖于用户打开/关闭，而肌电触发被归类为闭环系统，因为肌电触发决定打开/关闭时间。

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图6。开闭环ES系统。[２５]

参数(|］


可以在ES设备上调整各种参数，以帮助定制适合患者及其预期应用的电场效应。表1。下面概述了每个参数及其定义。值得注意的是，并非所有ES设备都允许单独控制所有参数，许多设备提供预先确定的程序选择。

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表1。参数和定义。[4]

什么时候应该使用电刺激?(|］

的指导方针(|］

为了综合目前使用ES用于中风后上肢康复的证据，本节将重点介绍英国用于指导物理治疗实践的三个主要指南:


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标志的指导方针[12]

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表2。SIGN118指南[12]

不错的指导方针[26]

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表3。NICE CG162指南[26]

RCP指南[２７][２７][２７][２７][２７][２７][２７]［１６］[21]

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表4。RCP指南[２７]
总的来说，有普遍的共识和有力的证据支持在肩关节半脱位的治疗中使用ES，这在SIGN和RCP指南中都有体现。然而，ES的研究结果并不普遍适用于其他用途，包括运动控制、痉挛和肩部疼痛。虽然在基础文献中，ES改善运动控制似乎有越来越多的证据基础，但尚不清楚所报道的收益是否转化为有意义的手臂功能改善，如日常生活活动或参与能力的改善。目前的证据还不足以推荐常规使用ES治疗来改善运动控制和手臂功能，但由于副作用最小，将其作为试验方法的辅助手段是值得的。

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图8。指引摘要。

证据(|］

指南中的建议是根据对证据基础的审查制定的。在三个指南机构中，只有两个机构一致推荐ES治疗肩关节半脱位或有肩关节半脱位风险的患者[12][２７]这得到了强有力的证据基础的支持[4]．此外，这两个NICE[26]和RCP[２７]指南指出，通过促进运动恢复来改善手臂功能的治疗性ES不被常规推荐[26]只能作为临床试验来考虑。[26][２７]SIGN表示，没有足够的证据支持其以这种方式使用[12]．

尽管指南中回顾的几项试验显示了ES的积极作用，但由于样本量小，方法学质量差，研究间的异质性大，阻碍了数据的汇集，因此建议在解释结果时要谨慎。[12][26][２７]在有益处报告的地方，他们往往表现出改善的结果，如减少损伤和增加功能，但这并不总是转化为日常生活或活动的改善，因此益处可能对患者没有意义。在考虑旨在支持整体观点的ICF框架时，这是需要注意的重要一点[２８]．很少有研究也提供了足够的随访期，因此支持ES治疗肩关节半脱位的数据更为可靠，但这种益处能否在不持续治疗的情况下长期保持存在疑问。[２９]

一个考虑因素是，指南的出版时间范围(2010-2013年)，其中用于推荐的证据可能不被认为是最新的，特别是在过去十年中，ES随机对照试验增加了4倍［30］

系统评价(|］

系统评价(SR)被认为是证据层次的顶端［31］和科克伦被许多人视为黄金标准[３２]．

Cochrane综述了卒中后上肢功能恢复干预措施的有效性[3]．Cochrane综述得出结论，只有低质量的证据与ES的使用和有效性有关。由于试验中差异很大，因此难以将结果结合起来以获得对结果更大的信心[3]．总的来说，结论是没有足够的高质量证据支持临床实践的改变，需要进一步的研究来验证报道的一些有益的治疗效果。

Howlett［１９］研究了FES与单独训练相比在改善脑卒中后活动方面的作用，这是我们在文献检索中发现的最新的SR。据报道，与未治疗或安慰剂相比，ES在活动方面的标准化平均差异(SMD)具有统计学意义。与单独训练相比，FES也有利于活动。然而，作者无法确定是否FES活动的好处提高参与，或者如果活动的好处是持久的。使用SMD也是必要的，因为研究使用了不同的结果测量方法，这意味着尽管上肢发现了很大的效应量，但很难将其转化为实际术语，因此无法验证上肢FES的临床意义。

结论(|］


ES有一个不断发展的证据基础，并被建议在国家指南中使用，尽管这并没有得到一致的应用。它的使用通常被认为是标准治疗的辅助手段，而不是独立的干预手段，如促进更大的基于任务的实践。支持在早期阶段使用ES治疗肩关节半脱位的证据是强有力的。支持其使用的证据在改善运动控制以改善手臂功能方面不太具有结论性。虽然这些益处并不总是转化为活动或日常生活能力的有意义的改善，而且有限的研究已经调查了长期随访的益处。证据基础目前受到样本量小、方法学质量的限制以及方案差异大和剂量禁止合并的限制。也就是说，有一种趋势正在出现，即胚胎干细胞可以提供治疗效果，并且益处可能超出治疗范围，然而，需要进一步的高质量研究来验证这一点。

如何使用电刺激?(|］

一般考虑(|］

合格的卫生专业人员可以应用ES;包括能胜任其使用的物理治疗师及职业治疗师。虽然本学习包提供了ES的理论概述，但我们建议在将其作为治疗方法之前进行实际培训[３３]．
下面的清单详细说明了在使用ES之前需要进行哪些培训。
ES培训清单[３３]


禁忌和注意事项:(|］


为了确保患者安全，在使用ES设备之前考虑禁忌症和注意事项是很重要的。了解这些将有助于对使用ES作为一种治疗方法做出明智的决定。

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表5所示。主要禁忌症及注意事项总结。[4]

患者需要知道什么?(|］


在开始治疗之前，患者需要给予口头同意。在他们同意后，向患者提供有关ES的信息是很重要的。他们应该被告知预期的皮肤感觉，可能会不舒服，但他们不应该经历任何疼痛。患者也应该被告知，如果他们经历了这些感觉，该怎么做，如果患者或护理人员能够调整，该如何使用ES装置。提供一份通俗易懂的说明书可能对病人有益。应向患者强调禁忌症和注意事项，并向患者解释相关信息。在向患者提供这些信息后，应将其记录在患者笔记中[３３]．

结果测量(|］

有多种结局指标可用于卒中后上肢恢复和功能监测，可用于跟踪使用ES的患者的进展情况。下面将概述其中两项成果措施。

运动评定量表(MAS):
的[34]．

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表6所示。MAS的优点和局限性。[34]

Wolf运动功能测试:
的［35］．

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表7所示。Wolf运动功能试验的优点与局限性。［35］

ES的用途(|］

肩部半脱位(|］

下盂肱关节移位，通常被称为肩部半脱位，是一种继发性肌肉骨骼损伤，发生在极度肌肉无力和肢体不活动的患者中[36]．据报道，中风患者的发病率在17%-81%之间，瘫痪程度越严重，发病率越高[37]．中风后会导致肩部肌肉无力，由于肌肉无法在重力作用下将肱骨固定在肩关节窝内，从而导致半脱位[36]．

ES如何帮助治疗肩关节半脱位?

英国国家指南推荐中风后上肢ES预防肩部半脱位[12][２７]．林和菲尔[38][39]早期应用FES，最好是在中风后的48小时内，对于取得积极的效果至关重要。虽然在最初的2-3周内使用也有好处，但效果较差[4]有人认为，一旦肩关节囊和肩部周围的软组织被拉伸，就会持续存在[38]．因此，建议早期应用ES，并已显示出改善功能，肌肉张力，关节对齐和感觉缺陷[40]．然而，对于那些更严重的轻瘫患者，也建议谨慎，因为一些患者由于治疗而表现出运动控制恢复的延迟，因此需要适当权衡益处[41]．

对慢性中风患者有一些益处，但这些益处在统计上并不显著[42][4][43]虽然这一阶段的证据有限，因此需要进一步的证据才能得出明确的结论[２９]．

指南和证据支持刺激冈上肌和三角肌[２９][２７][26]．仅刺激冈上肌已被证明不足以维持肩部的肱骨位置[44]．Manigandan最近的一项研究[37]发现对肱二头肌长头的额外刺激可以改善预防肩部半脱位的效果。如果刺激冈上肌和三角肌无效，这可能是另一种治疗选择。

拉金的另一项审计[4]提出了一个表格来解决一些关于ES对患者的适用性的问题。下表显示了ES的适用性。

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表9所示。电刺激的适用性[4]

应用程序:

在上肢应用ES辅助肩部半脱位复位之前，您应该考虑您希望禁止的运动和该运动涉及的结构。下面是使用ES的一些示例，略有不同。

以下设置由Odstock Medical Limited提供，该公司是ES在英国的主要分销商之一。

减轻肩部半脱位

  • 需要2对电极

o配对1的位置:


图10。肩部半脱位(重叠模式)。

这是使用双通道设备。一个快速的指南是将所有4个电极放在临床医生的手上，放在病人的肩膀上。当调整电流以重新定位肱骨位置时，应避免广泛的肩部外展。

如果只有单通道装置，将电极放置在中三角肌和冈上肌上。可以调整活动的极性，如果观察到过多的肩部外展，将活动的极性切换到冈上肌而不是中三角肌。

外旋治疗肩关节半脱位

这适用于肱骨前半脱位/肱骨内旋明显的患者。

  • 需要2对电极

第1对的位置:三角肌冈上肌和中肌
第2对的位置:小圆肌和三角肌后纤维

你可以根据病人的需要调整电极的激活或不激活。这种姿势应该使肱骨更靠后。

当肩部抬高时，电流水平可能过高，您应该在适当的地方调整电流以实现肱骨移位。

图11。肩部半脱位

建议:

如果肩部内旋，将一个电极置于三角肌后纤维上，另一个电极置于小圆肌上。如果需要进一步的外部旋转，电极可以放置在球体上

小冈下肌。[45]


图12。肱骨抬高和外旋

建议:

如果肩关节半脱位而没有任何旋转，将电极置于三角肌和冈上肌的中间纤维上。

刺激冈上肌可能是具有挑战性的，因为缺乏对斜方肌的刺激会导致肩部抬高。如果出现这种情况，更换中三角肌和后三角肌的电极。

[45]

用量及参数:

在开始对患者进行ES治疗之前，重要的是要考虑可用的参数设置，并决定最适合您的患者的设置。所使用的不同类型的设置会引起患者的不同反应。

主要参数摘要如下:(|］

频率:

在文献中已经报道了不同的频率范围。索尔斯堡[46]据报道，40hz足以引起宫缩，然而Ada和Foongchomcheay[36]任何超过30赫兹的频率范围都足以让肌肉活动。此外，贝克和帕克[47]表示10 - 60Hz的范围也足够了。因此，具体的刺激频率尚无定论，临床医生应根据自己的临床判断来实现强直收缩。虽然20 - 30赫兹是最常见的报道。

脉冲幅度和脉宽:

脉冲幅度、宽度和频率被描述为实现可见收缩的最重要因素。尽管许多试验没有说明或证明其幅度和宽度设置，但建议将300µs的标准脉冲宽度作为起点[46]．然而，不同作者的普遍共识报告值在100-350µs之间[4]．选择脉幅和脉宽时要考虑的关键因素是肌肉疲劳和患者舒适度[２４]．然而，基础研究的质量很低[4]因此，进一步的研究是必要的，以揭示脉冲幅度和脉冲宽度的全部影响。

治疗时间:

关于治疗时间的证据是不一致的，因为不同的个体疗程持续时间和研究之间的总体治疗时间不同。艾达和丰chomchay[36]综合证据并建议ES最初每天应用1小时，逐渐增加到每天6小时。建议患者应继续治疗，直到他们在MAS结果测量中得分超过4分，以减少半脱位的再次发生[36]．Chantraine等人。[48]报告说，在治疗的头12个月内可以看到改善，此后没有任何改善，在24个月时重新测量时保持进展。

波形、斜坡时间和开/关周期时间:

在治疗半脱位肩关节时，没有明确的指南或证据来证明特定类型的波形、斜坡时间和开/关周期时间。然而，当出现痉挛时，建议至少2秒的缓慢上升时间，因为突然的收缩会引起拉伸反射，导致活动范围缩小，而且长时间的上升也有利于降低张力[45]．一般的共识是结合常规治疗，ES应该在急性期被考虑，最好是在中风后的最初几天，当虚弱和肩部半脱位的风险很高的时候。

电机控制与恢复(|］

电刺激(ES)治疗上肢运动功能障碍患者已被作为一种康复方式多年。据报道，为了使ES作为一种有效的运动控制治疗方法，患者应该有一定程度的运动。

不错的[26]建议患者应该能够承受宫缩，但可能无法移动手臂对抗阻力。提出上肢运动控制性ES的机制是加强肘关节、手腕和手指伸肌，减少拮抗肌的痉挛，帮助促进神经可塑性改变[45][42]．然而，有有限的证据表明，使用ES反复激活肌肉可能会改善随意运动控制并提供结转效应[5]．

ES如何辅助电机控制?

据了解，当电刺激引起肌肉收缩时，会产生一系列的感觉输入。这包括来自刺激的直接感觉和来自关节、肌腱、肌肉和机械感受器的本体感受反馈。
这导致沿完整通路到皮层的活动显著增加，刺激新的突触连接的产生[49]．运动神经元兴奋程度的增加也会使弱的下行输入更容易激活运动神经元，从而有助于产生自愿收缩[5]．当使用ES来改善运动功能时，将肌肉组合起来以产生更大的运动模式通常是有用的，类似于ADL的运动组合。

应用程序
上肢ES通常有三个主要的焦点:

•肘部伸展
•伸展手腕、手指和拇指
•达成行动。

总的来说，电极的放置是实现患者舒适、有效运动的关键。要求患者协助运动是很重要的，但是这种自愿的努力不能太大，否则会导致痉挛的增加和抑制期望的运动。下面的图像显示了电极的放置和它们帮助产生的功能运动。

图13。肱三头肌肘部伸展


肘部延伸
•在肱三头肌的运动点上放置一个活动电极，在肘部的肌腱上放置一个活动电极，可以激活肱三头肌。
•由于肌肉的大小，使用更大的电极是有用的，这可能有助于产生更有效的运动。
•练习“擦桌子”，用一块布在桌子上滑动，以减少摩擦，这是有用的。

图14。伸展手腕、手指和拇指伸展手腕、手指和拇指
这最好通过刺激桡神经来实现，桡神经产生伸肌模式。
•获得良好的拇指伸展通常是一个问题，因此将不同电极放置在掌长伸肌和掌长外展肌的运动点上是一个很好的做法，距离手腕近端约三个指宽。
•如果拇指伸展仍然不好，假设这不会显著减少手指和手腕的伸展，将这个电极激活。
•应注意避免腕关节桡骨或尺骨偏曲。如果尺侧偏差过大，将活动电极移向手臂桡侧的桡侧腕短伸肌。如果发生桡侧偏差，将电极移向尺骨侧和尺侧腕伸肌。


图15。拇指的反对

拇指外展与对位
•桡神经刺激可以有效地打开手，但拇指单独伸展会使拇指处于功能不足的位置。
•通过刺激大鱼际隆起可产生外展和对位。
•将活动电极置于短外展肌或对手外展肌的运动点上，将活动电极置于腕后侧。为了将这种运动与一般的伸肌模式结合起来，使用“Y”型连接器可能是有用的。


图16。达到

达到
•结合肌肉来产生一个大体的运动模式通常是有用的，类似于日常生活中使用的组合运动。通过这种方式，可以更有效地重新训练功能，而不是单独练习肌肉活动。
•到达是指手指，拇指和手腕伸展桡神经刺激与肘部伸展和肩部弯曲的所有通道结合在一起。

用量及参数
文献中有各种各样的剂量和参数。然而，SSAHPF[4]为中风后上肢运动控制恢复的推荐剂量和参数提供指导。在选择ES作为一种治疗方法之前，重要的是要了解不同的剂量和参数设置，以及它们将如何影响治疗。

主要剂量和参数概述如下:(|］

频率为了实现肌肉收缩，最大限度地减少患者的不适和疲劳，同时最大限度地提高临床效益，已报道为12.5Hz[50]．然而，也有报道称，在20-50Hz之间是合适的[２４][51]上肢所需的频率较低[50]．

脉冲幅度和脉冲宽度

为了通过越来越远离电极的神经元募集来产生更大的肌肉力，可能需要调整脉冲振幅和脉冲宽度(通常为200-400微秒)[50]，[52]．有人建议，应调整电流的强度、频率和脉冲宽度，以产生明显的收缩。虽然在这方面有共识，但在应用上仍然存在差异，最终决定将落在临床医生在处理个别患者时。

治疗时间

通常的治疗剂量和持续时间从每天一次30分钟到每天三次一小时不等，持续两周到三个月[２４]虽然这并没有得到原作者的证实或证明。许[52]将95名参与者随机分组，每周5次，分别接受0、15、30、60分钟的ES治疗，持续4周，结果显示，强化ES治疗可改善上肢的恢复。然而，德克鲁昂[２４]表明，在他们的研究中，特定的治疗参数实际上可能不是影响ES疗效的关键因素，因此个别患者的治疗方法可能就足够了。

许[52]报告的周期为前两周开10秒关10秒，后两周开10秒关5秒。在对ES的回顾中已经提出，正是这些参数的调整决定了诱发动作电位反应的性质，从而影响了产生的肌肉力量以及患者的舒适度和安全性。[２４]
重要的是要考虑病人是否有上肢张力或痉挛。剂量和参数可能需要调整。Sailsbury[45]建议如果痉挛存在，那么较慢的刺激和较长的斜坡时间可能是有益的。

证据基础(|］

目前，支持ES用于上肢运动控制的证据有限。一些文章已经被合成，下面是他们的详细发现。Vafander的系统评论[２９]研究发现，与传统治疗相比，ES的使用没有任何显著的益处。许多文章集中在中风后的早期干预，集中在测量损伤(痉挛、力量和关节运动)的方法上，而不是功能或活动。这些文章显示了ES对运动控制的积极益处，然而，尚不清楚肌肉活动和关节运动的改善是否可以转化为运动功能的改善。没有发现ES优于常规治疗的研究往往质量更高，而且大多使用测量功能或活动的方法，而不是损伤的方法。

Hara[２５]发现通过日常使用ES接受运动、本体感受和认知输入的个体在自主运动和手和手臂的功能使用方面可能会有显著更大的改善。

麦凯布的另一篇文章[53]研究表明，对于患有上肢功能障碍的严重中风幸存者，使用ES结合运动学习(每天5小时复杂任务的部分和全任务练习)有助于改善协调和功能任务表现。然而，当分析运动学习和ES的有效性时，与单独的运动学习或与机器人技术相结合相比，没有显着差异。

由于文献有限，现阶段很难说ES是否是一种有效的治疗方法。未来的研究需要在整个研究中有更大的一致性。更多的研究需要进行更大的样本量，ES在中风后早期和晚期康复阶段的应用正在探索中。此外，使用功能和活动的标准化结果测量将加强ES在中风后上肢恢复中的普遍性。

结论(|］

虽然上肢功能丧失是影响很大一部分中风人群的常见后果，但在临床实践中，ES通常用于下肢，而上肢却没有采用相同的使用频率。现在有强有力的证据支持ES用于治疗患有或有肩关节半脱位风险的患者，支持其在临床实践中的应用。有越来越多的证据表明ES在改善中风后上肢运动控制方面的作用，而现有证据的质量限制了ES被推荐用于这一目的。因此，应该在该领域开展进一步的研究，以确定ES对该人群上肢的真正影响。

有用的资源(|］

参考文献(|］

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