脑震荡后综合症案例研究:摔倒后
摘要(|］
以下是一个虚构的案例研究，旨在用于教育目的。患者是一名36岁的女性介绍(|］
脑震荡的后果包括身体、认知和/或情绪异常。脑震荡症状的持续时间取决于受伤的性质和受影响的个人。成人运动相关脑震荡症状通常在7-10天内消退，儿童和青少年则在3-4周内消退。然而，在某些情况下，这些症状持续较长时间，这被称为脑震荡后综合症。[3]脑震荡后，通常建议患者休息，避免任何剧烈的身体或认知活动，直到患者的症状减轻。这也是治疗脑震荡后综合症的传统方法，包括教育、支持/安慰、抗抑郁药和神经认知康复。[4]然而，最近的研究表明，如果强度保持在症状阈值以下，有几种积极的治疗方法可能有利于康复。[3]其中一些积极的方法可能包括认知疗法、物理疗法、有氧运动、前庭疗法和眼部疗法。虽然休息在脑震荡恢复的初始阶段可能很重要，但有证据表明，低水平的运动和多模式的物理治疗对运动相关脑震荡后恢复缓慢的患者是有益的。[5] https://www.youtube.com/watch?v=TF_xyN_yg44&fbclid=IwAR1SN__FxhSENhvW5wVI-9msZtZizwrA1irCsVsmfT7fCnMHU4GIBhQDPO4[６] 本视频回顾了脑震荡和脑震荡后综合症的定义和区别。区分这两种情况很重要，因为两者的管理方式不同。能够做出正确的诊断并提供适当的治疗可以改善结果并缩短恢复时间。 一名36岁女性脑震荡后综合征;由于持续的头痛和头晕症状对她的生活质量产生负面影响，寻求物理治疗的帮助。没有其他相关的合并症。 现病史-最初，患者在滑冰时摔倒，撞到了后脑勺，失去了知觉。她被送往医院，诊断为脑震荡。病人于第二天出院回家。病人在受伤四天后返回工作岗位，但由于出现严重的头痛，几个小时后无法继续工作。由于症状持续，她几周没有上班，这时她预约了家庭医生。她的家庭医生建议她去看物理治疗师进行康复和管理。 既往病史-受伤前身体健康;既往无外伤、手术或其他严重健康状况/合并症 主要症状:客观的(|］
血压- 108mmhg / 66mmhg(正常范围内) 心率- 66 BPM(在正常范围内) 一般的观察-没有明显的姿势异常 步态- - -正常 演讲-正常的语言理解和流利程度 上肢扫描检查- - -正常 上肢神经学检查-正常的皮节、肌节和反射 颅神经测试- - -正常 颈椎活动只读存储器-所有范围在正常范围内，无疼痛，患者注意到双侧屈曲，侧屈和旋转的紧绷 浅颈和深颈屈肌-正常的激活和强度 触诊-双侧斜方肌上纤维和肩胛提肌紧绷度增加客户特征(|］
检查发现(|］
主观的(|］
结果测量(|］
(|］
| 条件 | 结果(30秒) |
|---|---|
| 坚定立场，睁大眼睛 | 试验1:30秒 |
| 坚定的表面，闭上眼睛 | 试验1:30秒 |
| 泡沫表面，睁大眼睛 | 试验1:30秒 |
| 泡沫表面，闭上眼睛 | 平均:19.3秒 （试验1: 18秒;试验2: 21秒;试验3: 19秒) |
总得分:111秒/ 120秒(每种情况下的最佳结果之和)
- 备注:ctsibb - m用于测试对平衡很重要的三种感觉输入(体感、视觉和前庭输入)［８］
静态(|］
| 条件 | 结果(30秒) |
|---|---|
| 双人站姿(睁开眼睛) | 左脚落后:30秒 右脚后面:30秒 |
| 双人站姿(闭眼) | 左脚落在后面:平均:15.3秒 （试验1: 15秒;试验2: 17秒;试验3: 14秒) 右脚在后面:平均:13.7 (试验1: 12秒;试验2: 15秒;试验3: 14秒) |
| 单腿站立(睁开眼睛) | 左脚:30秒 右脚:30秒 |
| 单腿站立(闭眼) | 左脚:平均:7秒 (试验1: 5秒;试验2: 9秒;试验3: 7秒) 右脚:平均:8.3秒 (试验1: 8秒;试验2: 10秒;试验3: 7秒) |
- 备注:纳入这些项目是因为患者报告在受伤前至少30秒闭上眼睛保持双人或单腿站立没有困难。研究表明，对于患者(18-39岁女性)而言，闭眼单腿站立的平均时间约为13秒，［９］而对于双人站姿，闭上眼睛，大约需要26秒。［１０］30秒的时间既是一个方便的评估值，也是患者恢复损伤前功能的(短期)目标。
(|］
分数: 29/30 -“闭眼步态”轻度困难(得分:2/3)
- 备注:FGA是一个10项评估工具，用于评估患者的动态步态和前庭损伤;［１１］研究表明，跌倒风险增加的临界值为22/30。[12]虽然病人的分数高于分界点，但它确实给了我们一些提示，让我们知道应该做什么运动(即闭上眼睛时的动态平衡)。
(|］
分数: 61 -严重影响生活质素
- 备注:头痛影响测试是一份由6个问题组成的问卷，用以评估头痛对生活的影响程度。评分范围为36 - 78，低于50分认为影响很小或没有影响，50-55分解释为头痛产生了一些影响，56-59分为严重影响，60分以上为严重影响。［１３］根据这种分类，患者的头痛对其生活有严重影响，这与她的主要主诉一致，并将成为其治疗的主要重点。
(|］
| 前庭/眼运动测试 | 头痛 (清廉) |
头晕 (清廉) |
恶心想吐 (清廉) |
Fogginess (清廉) |
评论 |
|---|---|---|---|---|---|
| 基线的症状 | 2 | 0 | 0 | 0 | 休息时老是隐隐头痛 |
| 光滑的追求 | 2 | 0 | 0 | 0 | |
| 扫视-水平 | 4 | 1 | 0 | 0 | 症状在不到30秒内恢复到基线 |
| 扫视-垂直 | 3. | 0 | 0 | 0 | 症状在不到30秒内恢复到基线 |
| 收敛(近点) | 2 | 0 | 0 | 0 | 能够将笔尖贴近鼻子，没有双重视力 |
| VOR -水平 | 6 | 4 | 3. | 0 | 1分钟后症状恢复到基线 |
| VOR -垂直 | 5 | 2 | 2 | 0 | 症状在30s后恢复到基线 |
| 视动灵敏度测验 | 5 | 4 | 2 | 0 | 症状在30s后恢复到基线 |
临床印象(|］
诊断(|］
36岁女性，于2020年1月2日被诊断为滑冰时摔倒导致脑震荡，4周后出现脑震荡后综合征。患者平衡、前庭系统和运动敏感性受损。她有持续性头痛，可因运动、认知任务、压力和斜方肌上纤维和肩胛提肌等肌肉紧绷而加重。这些症状会影响你重返工作岗位、夜间开车、睡个安稳觉、去杂货店购物、外出和看屏幕。这个病人很适合进行物理治疗。
问题列表(|］
- 睡眠质量紊乱
- 无法在夜间驾驶，对阳光的耐受性降低，以及由于对光敏感而减少屏幕时间
- 持续性头痛(无法重返工作岗位)
- 降低浓度
- 运动灵敏度
- 平衡能力受损，尤其是前庭系统受到挑战时
- 上斜方肌纤维和肩胛提肌紧绷
- 前庭眼损伤
干预(|］
对于物理治疗干预，根据损伤/状况的类型和程度，可以单独或联合使用多种类型的治疗。对于这名患者，我们决定结合教育、手工疗法和伸展运动，以及平衡和凝视稳定练习，以形成一个全面的治疗计划，以解决上述案例研究部分概述的多个项目。
Patient-focused目标(|］
短期目标:
- 将休息时头痛的严重程度从2/10降低到0/10th一周的治疗。
- 在练习结束时，保持双侧单腿静止站立平衡，闭眼20秒th一周的治疗。
- 在练习结束时，保持双侧的双人姿势平衡，闭上眼睛30秒th一周的治疗。
- 在2结束前将FGA的分数提高到30/30nd一周的治疗。
- 在4结束前，将每种VOMS症状的严重程度降低至少2个单位(例如，对vor水平评分最高为4/10)th一周的治疗。
- 在治疗的第三周开始逐渐恢复工作，从每天1-2小时开始，逐渐增加到整个工作日。时间有限，根据症状进展。
长期目标:
- 8动作结束时，保持双侧单腿静止站立平衡，闭眼30秒th一周的治疗。
- 能够在完成VOMS时，在8结束时将基线症状减少到0th一周的治疗。
- 到8年级结束时，以受伤前的强度开始逐渐恢复瑜伽练习，几乎没有症状th一周的治疗。
- 在8点结束前回到全日工作th治疗一周，几乎没有症状。
教育(|］
- 让病人对她的病情放心
- 提供应对策略
- 提供有关第二次撞击综合症风险的教育
- 讨论预期恢复时间[3]
- 教育患者适当的表现，并安排重返活动［１７］
- 关于活动耐受性和进展的教育(即，在不超过症状阈值的情况下增加活动耐受性)［１８］，指导建议逐步恢复瑜伽练习
手动疗法(|］
软组织释放技术
- 斜方肌上纤维(双侧)
- 肩胛提肌(双侧)
参数:被动方法，沿着肌肉纤维在多个平面上滑动压力，每组10次，每侧1-2组
进展:可以进展到主动辅助，然后主动STR
[２０]此外，人们还注意到，在头部和颈部发现的肌筋膜触发点的不同区域通常会产生头痛患者的疼痛特征。具体来说，上斜方肌和肩胛提肌的触发点倾向于指从颈部后外侧区、耳后和头部颞区同侧的疼痛。[21]
练习(平衡、伸展、凝视稳定)(|］
平衡(|］
战士的姿势病人一只脚站在前面，另一只脚向后迈一大步。双脚向前，患者可以将手臂向外伸展以增加稳定性(如果需要，可以使用墙壁或柜台来增加稳定性)。就位后，病人闭上眼睛。
- 解决串联姿态平衡问题
参数:保持这个姿势30秒，每侧重复2次;执行日常
进展:将后脚靠近前脚(直到保持串联姿势)，移开手持支架，双臂向两侧放下
树式-患者单脚站立，另一只脚在前面，放在一个塑料杯上。病人保持静止姿势，不要压碎脚下的杯子。患者可以使用手持支撑(即，柜台，墙壁等)。就位后，病人闭上眼睛。
- 解决单腿站立平衡问题
参数:保持这个姿势30秒，每侧重复2次;执行日常
进展:取下手持支架，取下罩杯支架，双臂放在中间，将腿抬起来放在承重腿上(形成瑜伽“树式”)
闭眼步态-使用有连续支撑的空间(例如，可以靠墙行走的区域)，患者用手支撑(墙壁或单杠，如果在诊所)站立，并尝试闭上眼睛行走。
- 解决步态中的功能平衡问题
参数:单程走5步，转身再走回来开始，完成4次(要注意看守);执行日常
进展:移除手持支架(总是有适当的防护)
延伸(|］
上斜方肌纤维(UFT)
为了伸展左上纤维，患者将右耳移至右肩。拉伸右上纤维也是如此，然而，患者将左耳移动到左肩。可以坐着或站着表演。
肩胛骨提肌(LS)
为了伸展左侧，患者移动左手在颈部底部(左侧)施加向下的压力。然后病人将他们的头向右旋转，把他们的下巴放在他们的腋窝。右侧伸展与左侧伸展相反。可以坐着或站着表演。
参数(适用于UFT和LS):静态拉伸，30秒，重复2次，每天2-3次;执行到感觉轻柔的拉伸(每侧)
进展:在头部运动方向施加超压以增加拉伸
- 在解决颈部肌肉紧绷性头痛(UFT和LS)时，作为手工疗法的补充。
注视稳定性练习(|］
伏尔X1-在坐位时，患者将一个物体固定在脸前，同时尽可能快地左右转动头部，同时保持视觉固定在物体上(注意-如果物体变得模糊，患者必须调整头部速度以减慢速度)。伏尔X2-坐位时，患者重复VOR X1，但合并了与头部运动相反方向的物体运动
参数:1-2分钟，每天5次(也可以进行头部垂直运动，但该患者主要关注水平运动)
进展:以站立的姿势进行练习——逐渐练习到步行，使其更有功能
- 为了解决前庭眼反射(VOR)
- 备注:这些练习的目的是改善前庭-眼反射以及相关系统，这些系统用于执行头部运动时的凝视稳定性。［１８］患有头晕和/或眩晕并伴有眼-头协调障碍的患者可以从针对VOR的锻炼中获益。增加这些任务的速度，减少支持基础，改变方向，增加环境和照明的复杂性是在整个治疗过程中进展和挑战患者的重要变化。[２４]
结果(|］
干预后状态的变化(|］
在患者完成物理治疗(持续时间:8周，每周2次)后，她注意到她的症状有了明显的变化。与基线相比，头痛完全消失，从持续的钝痛和疼痛变为无痛。在完成她的ADLs后，她之前经历的头晕变得很少甚至没有，并且在治疗3周后她开始逐渐恢复工作。病人注意到她的喜怒无常在减少，她不再为小的不便(比如洒了牛奶)而烦恼。她可以和未婚夫一起去杂货店购物，没有任何头晕的症状，对光的敏感度也下降了。她肩膀和脖子后面的紧张感变得不明显了。此外，这位患者还将自己的睡眠能力描述为最大的改善之一，这让她在一天中感到更加休息。
结果测量(|］
平衡感相互作用改良临床测验(ctsibb - m)
| 条件 | 结果(30秒) |
|---|---|
| 坚定立场，睁大眼睛 | 试验1:30秒 |
| 坚定的表面，闭上眼睛 | 试验1:30秒 |
| 泡沫表面，睁大眼睛 | 试验1:30秒 |
| 泡沫表面，闭上眼睛 | 试验1:30秒 |
总分: 120秒/ 120秒
- 患者在第四种情况下有所改善，得分从平均19.3秒提高到30秒
静态平衡
| 条件 | 结果(30秒) |
|---|---|
| 双人站姿(睁开眼睛) | 左脚落后:30秒 右脚后面:30秒 |
| 双人站姿(闭眼) | 左脚落在后面:30秒 右脚在后面:30秒 |
| 单腿站立(睁开眼睛) | 左脚:30秒 右脚:30秒 |
| 单腿站立(闭眼) | 左脚:30秒 （试验1: 24秒;试验2: 30秒) 右脚:30秒(试验1) |
- 患者能够完成30秒的串联站立-闭眼和单腿站立-双侧闭眼。
功能性步态评估
分数: 30/30
- “闭眼步态”状况从轻度损害改善到正常(得分从2分变为3分)
头痛冲击测试(HIT-6)
分数:42
- 对日常活动的影响从“严重影响”降至“影响很小或没有影响”，
前庭-动眼力筛查(VOMS)试验
| 前庭/眼运动测试 | 头痛 (清廉) |
头晕 (清廉) |
恶心想吐 (清廉) |
Fogginess (清廉) |
评论 |
|---|---|---|---|---|---|
| 基线的症状 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 光滑的追求 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 扫视-水平 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 扫视-垂直 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 收敛(近点) | 0 | 0 | 0 | 0 | 无重视现象 |
| VOR -水平 | 2 | 1 | 0 | 0 | 症状在15秒内恢复到基线 |
| VOR -垂直 | 1 | 0 | 0 | 0 | 症状在10s内恢复到基线 |
| 视动灵敏度测验 | 2 | 0 | 0 | 0 | 症状在10s内恢复到基线 |
在整个VOMS测试过程中，患者几乎没有症状;当她确实出现轻微症状时，这些症状在休息10-15秒内就消失了，这比最初的评估要短得多。
出院计划(|］
自物理治疗开始以来，患者表现出症状的巨大改善。在8周的治疗过程中，她达到了大部分目标，如果不是全部的话。尽管患者在VOR和视觉运动灵敏度测试中仍然注意到非常轻微的症状，但她能够在短暂的休息时间内恢复。此外，她能够每周回到工作岗位3天，并开始练习瑜伽。总的来说，她对自己的进展感到满意，并决定结束访问。
建议患者继续进行所提供的运动以维持其状态并进一步改善其症状。的讨论(|］
总的来说，这是一个相对简单的PCS案例。有几个重要因素对病人的康复起了关键作用。首先，患者在初次跌倒时没有任何额外的损伤。由于损伤主要是神经系统的，我们能够创建一个更集中的评估和治疗设计。由于缺乏继发性损伤，有关肌肉骨骼损伤及其对神经学结果的影响的考虑不需要深入调查。其次，由于患者在受伤前相当年轻和健康，与患有糖尿病或骨关节炎等合并症的老年患者相比，预计恢复的速度要短。患者有健康和健身的背景，并被激励回到损伤前的功能。同时，由于患者在护理方面的背景知识，使教育过程大大方便。考虑到患者的瑜伽练习史，我们强烈鼓励患者在治疗期间开始并继续逐渐恢复练习。此外，患者在受伤前对锻炼的积极性和奉献精神使她能够坚持进行规定的锻炼，这对康复至关重要。 本案例研究是根据一个真实的临床病例进行修改的。本案例没有涵盖所有常用的评估和治疗技术，并作为物理治疗可以给PCS患者带来的一些积极影响的介绍或概述。除本病例外，脑震荡后综合征的其他可能表现包括颈源性、自主神经和视觉表现。有关这些症状的评估、教育和治疗的建议可使用Fowler-Kennedy指南．［１７］参考文献(|］
