肩峰下疼痛综合征

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介绍［|］

本页针对以下情况:

  • 肩峰下撞击综合征(SIS)
  • 肩峰下疼痛综合征(SAPS)
  • 肩袖相关疾病
  • 肩部的生物力学撞击

关于与肩峰下间隙结构相关的非外伤性肩痛的诊断标签存在巨大的争论。肩峰下撞击综合征(SIS)的诊断标签，表现为手臂抬起时肩顺行性外侧疼痛，由Charles Neer博士于1972年首次提出，基于肩峰下间隙结构撞击的机制。[1][2][3]SIS被认为是在手臂抬高至肩/头以上时，喙峰弓和肱骨头之间的肩峰下结构受到刺激的症状[1]正如文献所反映的那样，许多人认为这是导致肩痛的最常见原因之一。

重要的是要理解“撞击”本身并不是一种诊断，而是简单地描述了机制:

肩袖对肩峰前下侧面和喙肩峰韧带的压迫。

Neers撞击分类确定了以下四种类型的肩部撞击;

肩峰下撞击的分类

根据Neer，撞击综合征分为三个阶段:

I型：<25岁，可逆，肿胀，肌腱炎，无撕裂，保守治疗。

  • 运动时的中度疼痛，没有力量的丧失和活动的限制。可能出现水肿和/或出血。这一阶段通常发生在25岁以下的患者中，通常与过度使用损伤有关。在这个阶段，这种综合症可能是可逆的。［4］

II型：25-40岁，永久性疤痕，肌腱炎，无泪，肩峰下减压

  • 疼痛通常在ADL期间报告，尤其是在夜间。活动能力的丧失与这一阶段有关。II型更为晚期，往往发生在25至40岁的患者中。病理改变表现为纤维化和不可逆的肌腱改变。［4］

类型III：>40岁，小肩袖撕裂，肩峰下减压并清创/修复

IV型：>40岁，肩袖撕裂，肩峰下减压修复

虽然Neers对SIS的分类在当时是理解肩部病理的关键，但SIS进一步被分解为与任一亚型相关的四个亚型外部冲击(主要或次要)和内部撞击。

外部冲击［|］

图1所示。肩峰形状
  • 原发性外撞击与先天性或后天的结构变化有关的，机械地使肩峰下空间变窄的;骨狭窄或骨赘形成，骨折后骨错位，或肩峰下软组织体积增加。[5]［6］［7］［８］[9][10][11][12][13]［14］[15]肩胛骨或肩胛骨的肩峰突的形状可能在原发性撞击的恢复和治疗中起重要作用。
  • 继发性外撞击与肩胸运动异常有关，力量平衡改变导致肱骨头中心功能障碍，导致手臂抬起时旋转中心异常移位。通常由肩袖肌无力(功能不稳定)结合肩关节囊和韧带松动(微不稳定)引起。撞击通常发生在肱骨头前平移继发的喙峰间隙，而不是原发性撞击所见的肩峰下间隙。通常发生在肩部前部或前外侧疼痛的年轻人身上。这些症状通常是活动特异性的，涉及手部活动。［８］[9][10][11][16][17][18]［８］［19］[20]

内部撞击［|］

SIS的这些定义和描述是基于肩峰刺激导致囊、肩袖或肩峰下间隙内其他结构的外部磨损的假设。[3]多年来，描述从SIS发展到“撞击相关肩痛”，越来越多的人认为“撞击”代表了一系列症状和疼痛的可能机制，而不是病理学诊断本身。在过去的40年里，这仍然是肩峰下空间结构损伤的主要理论，也是指导临床试验、保守治疗、外科手术和康复方案的基本原理。[2]然而，在过去的十年中，肩峰撞击模型的有效性从理论和实践的角度都受到了挑战，有人认为使用SIS术语可能会导致患者对物理治疗和保守治疗的负面预期，这可能会损害结果，往往导致手术发生率的增加。[21][2][3][21]

尽管围绕诊断标签的争议仍然存在，在文献中使用了许多不同的术语来描述肩峰下疼痛及其病理，但有人认为SIS的标签并不能完全解释其机制。许多其他的诊断标签已经被提出，但有人建议这个术语肩峰下疼痛综合征(SAPS)这种疼痛被认为起源于肩峰和肱骨头之间的结构，通常与某种程度的肩部功能障碍有关。[22]但不能反映肩胛下间隙以外的许多其他原因引起的肩痛。

底线:

  • 肩峰下撞击:法氏囊侧
  • 内撞击:关节侧
  • 内在机制:在肌腱内部
  • 外在机制:对肌腱来说是永恒的。

定义/描述［|］

肩峰下疼痛综合征是由Diercks等定义的[22]所有非创伤性的，通常是单侧的，引起疼痛的肩部问题，局限于肩峰周围，通常在抬起手臂时或之后恶化。它基本上是一个通用术语，包括与任何结构或肩峰下间隙内的结构病变相关的疼痛。因此，SAPS纳入了与肩峰下结构相关的所有疾病，如肩峰下滑囊炎、钙化肌腱病、肩袖肌腱病、肩袖撕裂、肱二头肌肌腱病或由于其发病机制存在争议而导致的肌腱袖退变。[22]［23］

临床相关解剖［|］

的峰下空间是肩峰下面的空间(在肩峰和肱骨头的上表面之间)。这个空间由肩峰和喙突(肩胛骨的一部分)以及连接两者的喙峰韧带勾勒出来。[24]

图2。峰下结构

肩峰下间隙的大小在2至17毫米之间，取决于手臂的位置，它包含以下解剖结构:[9][3][25]

  • 喙峰弓，由肩峰、喙突和喙峰韧带组成［7］
  • 肱骨头
  • 峰下囊[26]
  • 肩袖肌腱;冈上肌，冈下肌，小圆肌和肩胛下肌
  • 肱二头肌长头肌腱
  • Coracoacromial韧带
  • G-H关节胶囊

肩部生物力学评论［|］

重要的是要记住，肩关节的运动不是孤立GH关节发生的。在手臂抬高时，肩部复合体内发生以下关节/运动:

  • 肱骨头后侧滚动和下侧滑动。
  • 锁骨后旋:这将使锁骨外侧在抬高和后旋转时发挥作用，提高肩峰并帮助维持肩峰下空间。
  • 肩胛骨的外旋这意味着肩胛骨的内侧边界向胸椎和胸壁移动。当你的肱骨向外侧旋转时，肩胛骨也随之向外侧旋转。
  • 一个肩胛骨后倾朝向抬高的末端(肩胛骨的下角将朝向胸壁)。
  • 也是一个肩胛骨向上旋转肩胛骨下角离胸椎的运动。

通常是肩胛骨的向上旋转使肩峰保持高位;保持肩肱距离并减少肩峰下空间内结构碰撞的可能性。向上旋转运动通常是斜方肌不同部位(上/中/下)的收缩。也是这种运动(向上旋转)使肩关节窝跟随肱骨头，在手臂抬高时保持一致。

肩关节的节奏:手臂抬高时GH运动与肩胛骨运动的比值。总的来说，这个值是2:1;也就是说，肩胛骨每旋转1度，我们就能看到2度的肱骨上升，例如，180度的运动范围，我们就能看到60度的肩胛骨向上旋转和120度的肱骨外展。然而，这个比例在整个肩高弧线上并不一致。

抬高时肱骨外旋的重要性:［|］

在手臂抬高时，通常肱骨有一个外(外侧)旋转。如果运动时机正确，肱骨上抬时的外旋可避免大结节对肩峰下结构的压迫。如果时机不对(神经肌肉收缩不良，肱骨内旋或肩部复合体生物力学功能障碍)，则不会发生必要的外旋，大结节会在内部压迫结构并引起组织刺激。

参见Physiopedia上的页面流行/发病率［|］

SAPS是最常见的肩部疾病，占所有肩部疼痛主诉的44%至65%，［27］发病率随年龄增长而增加。[28]发病率高峰发生在生命的第六个十年。[29]

病因［|］

关于肩峰下疼痛的病因仍有争议，但有人认为其机制包括内在、外在和综合因素，包括肌肉失衡和可能影响肩峰下间隙的解剖因素;顶峰形状的变化;前坡;肩峰角;以及肱骨头上方的肩峰的外侧延伸。下肩锁关节或喙峰韧带的骨性改变也可影响肩峰下间隙。［23］

虽然人们已经接受了多因素参与病理，但仍有一些未解决的问题，如:哪个肩峰下结构首先参与病理，疼痛产生机制是什么?［23］

促成因素［|］

有内在的和外在的因素可以使一个人在手臂抬高时经历肩峰下空间的减少。

内在因素:(一般不可改变)

  • 肌腱组织学(肌腱质量)
  • 年龄
  • 遗传学

外部因素:(潜在可修改的)

  • 肌肉可扩展性/性能
  • 解剖/骨的
  • GH关节运动学
  • 姿势/工效学

不同类型的撞击［|］

肩峰下关节外撞击:法氏囊。由于肩峰下(AHD)空间减小而引起的压迫。疼痛通常发生在肩部前部，并伴有抬高。

内撞击:关节性。是由冈上/冈下肌关节侧和肩胛后上缘之间的接触引起的。当处于ABER(投掷)姿势时，疼痛位于关节后部“内部”。

Subcoracoid冲击:肩部前侧有钝痛病史。肩部前屈、内收和内(内侧)旋转(如用球拍击球的动作)加重。

冲击机制［|］

有三种主要机制可以影响肩峰下间隙的距离/空间(肩肱距离)。

  1. 肱骨头失控(GH不稳定)
  2. 肩胛骨失去控制(肩胛骨不稳定)
  3. 改变空间内结构的实际大小(例如，RC肌肉的肌腱，肩峰下滑囊)。

内在机制:什么会影响肩峰下空间内容物的大小?

肌腱上的负荷(剪切力或压缩力)。肌腱“过载”是由于过度或重复的力量在肌腱上。这可能导致反应性肌腱病或肌腱修复不良(引起运动时疼痛的反应)。请记住，肌腱的变化是正常的，取决于活动水平和年龄。

临床表现［|］

图3。痛苦的弧

受影响的患者一般超过40岁，并遭受持续疼痛，没有任何已知的先前创伤。[30]患者报告在将手臂抬高70°至120°之间，即“疼痛弧度”(图3)，在头部上方被迫运动时以及躺在患侧时感到疼痛。[16]症状可能是急性的，也可能是慢性的。大多数情况下，它是一种渐进的退行性疾病，导致“撞击”，而不是由于强大的外力。因此，患者往往难以确定症状的确切发作。

在最近的研究中，有很多关于GIRD(肱骨关节内旋转缺陷)的讨论，它可以理解为在总旋转运动(评估两肩的总运动范围)丧失的情况下，内部(内侧)旋转运动范围的丧失。

GIRD = (ER侧侧差)+ (IR侧侧差)

从理论上讲，导致GIRD的一个因素是GH后囊增厚，限制了GH关节内旋的整体范围。

鉴别诊断［|］

有各种各样的肩部疾病最初可能与肩峰下疼痛综合征混淆[31]。彻底的身体检查应排除其他情况，如[32]：

  • 体格检查［|］

    详细的病史和临床检查是诊断SAPS的必要条件。没有一种单独的测试能准确诊断SAPS或充分区分各种肩部疾病[33][34]，但使用特定测试的组合增加了SAPS诊断的测试后概率。［35］[36][37][38]

    荷兰骨科协会指南[22]对于肩峰下疼痛综合征的诊断和治疗，建议结合以下检查(疼痛激发试验)来帮助诊断;

    • [22]［39］

      • 3项试验阳性:患者发生SAPS的概率为(10,56)［39］
      • 2项检测阳性:患者发生SAPS的概率为(5.03)［39］
      • 1项试验阳性:患者发生SAPS的概率为(0,90)［39］
      • 0项测试呈阳性:患者患有SAPS的概率为(0,17)［39］

      下面的附加测试也可以用来排除肩袖撕裂;

      还有Neer撞击试验，专门评估肩峰下撞击，而Hawkins-Kennedy试验评估喙峰撞击的存在。

      肩胛骨神经肌肉控制不良的考虑因素(尽可能考虑和客观评估):

      • 肩胛骨失去动力稳定性
      • 胸小肌的长度和灵活性
      • 肩胛骨肌肉的表现和耐力
      • 胸椎功能/活动
      • GH关节活动范围(关节囊松紧，甚至GH不稳定)
      • 肩袖肌肉平衡(激动剂/拮抗剂/协同肌活动)，性能和肌肉耐力。

      其他注意事项:

      • 囊紧度:后囊的具体评估，潜在地限制了内旋(GIRD)的活动范围。
      • 外旋肌(冈下肌/小圆肌)缺乏可伸性。
      • 外旋肌(冈下肌/小圆肌)缺乏肌肉力量、神经肌肉控制或耐力。
      • 内旋肌(如背阔肌和胸小肌)缺乏可伸性。
      • 前锯肌对肩胛骨抬升时运动(向上旋转、后倾斜、外旋和肩胛骨牵伸)的贡献。
      • 胸椎和胸腔活动。在上肢运动时，健康的脊柱和胸腔运动不会妨碍肩部或肩胛骨复合体的任何运动。

      诊断程序［|］

      整体考虑

      有一些解剖学因素可能影响肩峰下间隙的狭窄，例如:

      • 肩峰下骨刺的存在(潜在的喙肩峰韧带增厚或钙化)
      • 肩峰的形状(I型(扁平)/ II型(弯曲)/ III型(钩形)/ IV型(向上的肩峰))
      • AC关节(周围组织变性)
      • 肱骨头(GH关节)不稳定

      x线片可用于检测解剖变异、钙化沉积或肩锁关节关节炎。建议的三个观点是:[41]

      • Antero-posterior视图手臂向外旋转30度，这对评估盂肱关节、肩峰下骨赘和大结节硬化很有用。
      • Outlet Y视图它很有用，因为它显示了肩峰下空间并能区分肩峰突。
      • 腋窝视图有助于观察肩峰和喙突，以及喙峰韧带钙化。

      肩峰下空间的大小也可以测量。MRI可以显示肌腱的全部或部分撕裂，以及脆弱结构的炎症。当怀疑肩袖撕裂或在复杂的情况下使用超声和关节造影。［4］

      肩峰下疼痛综合征与超声检查结果有良好的临床-放射学相关性。［42］超声诊断的准确性被认为是良好的，可与常规MRI相媲美，用于识别和定量完整(全层)肩袖损伤。超声和常规MRI检测部分或全层肩袖撕裂的敏感性和特异性无显著差异，磁共振关节造影是一种准确排除部分肩袖损伤的方法。[22]

      荷兰骨科协会指南提出，如果第一期保守治疗失败，超声是最有价值和最具成本效益的诊断成像，他们建议可以结合传统的肩部x线摄影来确定骨关节炎、骨骼异常和钙沉积的存在/不存在。他们建议，在没有可靠的超声或不确定的情况下，应该对肩袖撕裂有资格进行手术修复的患者进行肩部MRI检查，以评估肩袖撕裂的内陷程度和萎缩脂肪浸润。如果必须排除任何关节内异常或部分肩袖损伤，可以考虑进行关节内对比的MRI研究。将外展和外旋(ABER)研究作为MR关节造影方案的一部分是可取的。[22]

      治疗/管理［|］

      治疗取决于患者的年龄、活动水平和总体健康状况。目标是减轻疼痛，恢复功能。保守治疗是治疗的第一线，应该考虑长达一年的时间，直到注意到改善和恢复功能。[43]只有当患者对彻底的非手术治疗没有反应时，才应考虑手术。[22]

      保守治疗包括:相对休息，减少加重活动，特别是头顶活动，非甾体抗炎药减轻疼痛和肿胀，物理治疗管理和肩峰下注射。可的松因其抗炎和减轻疼痛的作用而经常被使用，但这是有争议的，这取决于所涉及的结构，不应用于肌腱相关疼痛。[44]

      没有令人信服的证据表明手术治疗比保守治疗更有效，只有当保守治疗不能减轻疼痛或恢复功能时才应考虑手术。根据损伤的特点和严重程度，有几种手术技术可供选择，但目前还没有明确的手术技术偏好。[22][45]

      • 手术修复组织撕裂，多为冈上肌、二头肌肌腱长头或关节囊。注意:肩袖撕裂不是手术的指征。[31]
      • 黏液囊切除术或者移除肩峰下滑囊。
      • 峰下减压通过去除肩峰肌或喙肩峰韧带底部的骨刺或突起来增加肩峰下空间
      • Acromioplasty通过切除一部分肩峰来增加肩峰下的空间。关节镜肩峰成形术比开放式肩峰成形术侵入性更小，需要的康复也更少。

      目前，关节镜入路和开放入路在预后(肩关节功能、并发症)方面并无差异，其中法氏囊切除术可能与法氏囊切除术合并肩峰成形术的临床结果相同。[22]

      [46][47]

      物理治疗管理［|］

      有强有力的证据表明，有监督的非手术康复可以减少肩部疼痛并提高功能。[26]因此，如果没有需要手术的撕裂，应首先尝试非手术治疗。(证据等级4)

      物理治疗管理包括:

      • 急性期RICE治疗减轻疼痛和肿胀
      • 稳定性和姿势矫正练习(头部前倾/后凸)
      • 活动练习(颈椎/胸椎/一般上肢/ GH关节和肩胛骨)
      • 颈椎和/或胸椎(也称为胸廓)的手工治疗
      • 加强和神经肌肉控制练习
      • 伸展运动，包括囊膜伸展
      • 肩部的手法治疗技术
      • 绑扎技术(例如运动学绑扎或硬肩胛骨绑扎)
      • 针灸
      • 电刺激
      • 超声和肌肉骨骼超声
      • 低强度激光治疗对除肌肉力量外的所有症状都有积极作用[48](证据级别1b)
      • 皮质类固醇注射，在前8周
      • 高能体外冲击波治疗(ESWT)比低能体外冲击波治疗更有效，但在急性期不建议使用ESWT。[49](证据等级2a)

      当患者出现急性疼痛时，应先解除疼痛，然后进行强化/神经肌肉再教育训练，以预防未来的损伤。虽然单独的运动疗法已被证明是有效的，但手工疗法的加入确保了肌肉力量的进一步增加。[50]运动疗法是治疗肩峰下撞击症的重要组成部分，但结果显示家庭运动与临床运动无显著差异。(证据级别1b)

      加强锻炼应包括[51]：(证据等级1a)

      • 肩袖强化如;外旋治疗管(治疗带)。
      • 下、中斜方肌强化等;向上按压，单侧肩胛骨旋转
      • 双侧肩关节外旋。
      • 单侧肩部凹陷。
      • 加强斜方肌下半部分是运动疗法的重要组成部分。撞击综合征患者的上斜方肌和下斜方肌活动度比无症状患者高。[52](证据级别3b)

      需要特别关注和神经肌肉再教育的肌肉通常包括(但需要根据个人情况进行评估，以制定量身定制的康复计划):

      • 肩袖(特别是外旋肌-冈下肌和小圆肌)
      • 背阔肌
      • 前锯肌
      • 斜方肌的各个方面(上/中/下)
      • 胸大肌和胸小肌
      • 肩胛骨肌肉的广义和全局入路，以鼓励肩胛骨向上旋转、外旋和抬高时的后倾的正确表现和时机。最近的一项研究发现，对肩胛骨的干预可以改善短期的肩部疼痛和功能
      • 肱骨头在盂窝内的中心化(主要是肩袖肌肉)。
      • 观察颈部深屈肌和胸伸肌的耐力也很谨慎。

      一种特殊的运动策略，侧重于加强肩袖的偏心运动和肩胛骨稳定器的同心/偏心运动，可以有效地减轻疼痛和改善肩部功能。[53](证据级别1b)

      软组织活动使肌肉痉挛和其他软组织功能障碍正常化已被证明与关节活动一起有效地恢复SAI治疗中的运动。[52](证据级别3b)

      物理治疗与外科治疗相结合的临床效果优于单纯的物理治疗。[54](证据级别2b)

      肌腱套的运动是强调加强内旋，外旋和外展。重要的是要记住，除了产生扭矩外，肩袖的功能是稳定盂肱关节。因此，强健的肩袖肌肉可以更好地稳定肩关节，减少撞击。一个典型的初始锻炼计划包括使用4到8个重量，每周重复3到5次，每次10到40次。最近的一项研究探索了高强度有氧间歇训练肩袖运动的有效性，发现它似乎是一种潜在的有益干预SAPS[55]

      II期撞击患者可能需要正式的物理治疗方案。等距拉伸对恢复活动范围很有用。等渗(固定重量)运动优于可变重量运动。因此，肩部锻炼应该使用固定重量，而不是橡皮筋之类的可变重量。强调重复，并使用相对轻量级的方法。有时，运动专项技术是有用的，特别是加强投掷动作，发球动作或游泳动作。此外，物理治疗方式，如电刺激，超声治疗和横向摩擦按摩可以帮助。[56](证据级别2b)

      你如何管理grid (GH内部轮换不足):

      • 睡眠拉伸(针对后囊)。
      • 不同仰角的跨体内收(也针对后囊的不同部分)，伴或不伴后滑脱。
      • 冈下肌/小圆肌再教育(解决不平衡、力量、神经肌肉控制和肌肉恢复等问题)

      临床底线［|］

      • 撞击不是一种诊断——它是一种机制。
      • 肩峰下间隙缩小-反思为什么会发生这种情况。
        • 骨因素(肱骨头、肩峰)?
        • 软组织因素(喙肩峰韧带、后囊紧绷、内旋肌缺乏伸伸性)?
        • 神经肌肉控制因素差(GH关节外旋肌、肩袖肌、肩胛骨肌及其力量、招募模式和整体耐力)?
      • GH关节的控制(不稳定性)。
      • 肩胛骨的控制(整体神经肌肉控制)。
      • 反思整个上肢动力链的作用。
      • 颈椎、胸椎和胸笼的活动和贡献。
      • 这种肩部分类的非手术治疗非常好，你只需要规定最少的运动次数(质量高于数量!)
      • 为了挑战患者的功能缺陷，建议至少12周的时间。
      • 除非病人没有预期的反应，或者你有危险信号的识别，否则整体成像是没有用的。
      • 除非疼痛严重并妨碍康复或运动，否则类固醇注射不应作为一线干预措施。

      资源［|］

      ［57］

      参考文献［|］

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