颈椎病

定义/描述(|］

颈椎病是一个涵盖范围广泛的进行性退行性改变的术语，影响颈椎的所有组成部分(即椎间盘、小关节、Luschka关节、黄韧带和椎板)。这是一个自然的衰老过程，大多数人在50岁以后都会出现。[1]右图显示颈椎病患者的颈部。

在颈椎中，这种慢性退行性过程影响椎间盘和小关节，并可能发展为椎间盘突出、骨赘形成、椎体退变、脊髓压迫或脊髓型颈椎病^［2］。

颈椎病的症状表现为颈部疼痛和颈部僵硬，当神经结构受到压迫时可伴有神经根症状。

颈部疼痛是一种普遍的疾病，是仅次于腰痛的第二常见的主诉。这种情况与严重的疾病负担、严重的残疾和经济成本有关，^[1]

虽然衰老是主要原因^［3］在美国，退变的位置和速度以及症状和功能障碍的程度各不相同，因人而异。

临床相关解剖(|］

看到流行病学(|］

脊椎病改变的证据经常在许多无症状的成年人中发现，有一些证据[4]。

尽管男性的严重程度更大，但男女的颈椎病患病率相似^[5][6][7]。

反复的职业创伤可能导致颈椎病的发生^［8］。

在头部或肩部负重的患者以及舞者和体操运动员中发病率增加。

在大约10%的患者中，颈椎病是由于先天性骨异常，椎骨阻塞，畸形的椎板对相邻的椎间盘造成不适当的压力。^[9]

病因(|］

• 导致颈椎病发生的主要危险因素和因素是与年龄相关的椎间盘和颈椎部件退变。
• 周围结构的退行性改变，包括[1]

临床表现(|］

颈椎病表现为三种症状形式[7]：

1. 非特异性颈部疼痛-脊柱局部疼痛。
2. ［10］反之亦然。许多超过30岁的人在颈椎平片上显示出类似的异常，因此很难界定正常衰老和疾病之间的界限^[11]。

   疼痛是最常见的症状。麦科马克等人^[9]报道间歇性颈肩疼痛是临床实践中最常见的综合征。与[12]。在某些情况下，疼痛可能是非典型的，表现为胸部或乳房疼痛，尽管它最常出现在上肢和颈部。慢性枕下头痛也可能是颈椎病患者的临床综合征^［13］，它可以辐射到颈部的底部和头骨的顶点。

   感觉异常或肌肉无力，或这些的组合经常被报道，并表明神经根病。

   中枢脊髓综合征也可能与颈椎病有关，在某些情况下，吞咽困难或气道功能障碍已被报道。^[14][15]

   鉴别诊断^[11](|］

   • 其他非特异性颈部疼痛病变-急性颈部劳损，体位性颈部疼痛或诊断程序(|］

     颈椎病通常仅根据临床体征和症状进行诊断[11]。

     迹象:

     • 局部压痛不佳
     • 活动范围有限
     • 轻微的神经系统改变(除非并发脊髓病或神经根病)

     症状:

     • 颈椎疼痛因运动而加重
     • 牵涉性疼痛(枕骨、肩胛骨之间、上肢)
     • 眶后或颞后疼痛
     • 颈椎僵硬
     • 上肢模糊麻木、刺痛或无力
     • 头晕或眩晕
     • 可怜的平衡
     • 晕厥很少会引发偏头痛^[16]

     大多数患者不需要进一步检查，诊断仅基于临床依据，然而，诊断成像如x线，CT, MRI和肌电图可用于确认诊断^[17]。

     颈椎平片可显示正常颈椎前凸消失，提示肌肉痉挛，但大多数退行性疾病的其他特征见于无症状患者，且与临床症状相关性较差^[11]。重要的是要认识到，随年龄的放射学变化仅代表椎骨的结构变化，但这种变化不一定引起症状。认为这种x线表现与临床症状的不匹配不仅与年龄有关，还与性别、种族、民族、身高和职业有关^[4]。

     如果怀疑有更严重的病理，颈椎MRI是首选的检查方法，因为它能提供脊髓、骨骼、椎间盘和软组织结构的详细信息。然而，正常人可以在成像上显示出重要的病理异常，所以扫描结果需要谨慎解读^[11]。

     成果的措施(|］

     以下指标可用于评估颈部疼痛［18］：

     • ［19］几种疾病严重程度的临床测量方法包括:日本骨科协会颈椎病评估问卷(JOACMEQ)^［20］;Nurick分类评分系统^[21]。制定这些量表是为了量化这种疾病的程度和进展^[22]。

       疼痛刺激测试，比如［23］。

       检查(|］

       患者病史应着重于疼痛的时间、疼痛的放射、加重因素和刺激事件。典型的症状性颈椎病表现为以下三种主要临床综合征中的一种或多种:

       • 轴颈痛
         • 常主诉颈椎僵硬和疼痛，直立姿势时最为严重，卸掉颈部负荷后卧床休息即可缓解
         • 颈部运动，特别是过度伸展和侧屈，通常会增加疼痛
         • 在上、下颈椎疾病中，患者可能分别报告放射痛进入耳后或枕后，而不是放射痛进入斜方肌上或肩胛周围肌肉组织
         • 偶尔，患者会出现不典型的症状，如颌痛或胸痛
       • 颈神经根病
         • 神经根症状通常遵循肌瘤分布，取决于受累的神经根，可表现为单侧或双侧颈部疼痛、手臂疼痛、肩胛骨疼痛、感觉异常以及手臂或手部无力
         • 头部向受累侧倾斜或向受累侧过度伸展和侧屈会加重疼痛
       • 颈脊髓病
         • 通常发病隐匿，伴有或不伴有颈部疼痛(通常不伴有)
         • 最初可能表现为手部无力和笨拙，导致无法完成需要精细运动协调的任务(例如，扣衬衫，系鞋带，捡起小物体)。
         • 经常报告步态不稳和不明原因的跌倒
         • 泌尿系统症状(如尿失禁)是罕见的，通常出现在疾病进展的后期［24］

       医疗管理(|］

       颈椎病的治疗策略取决于患者症状和体征的严重程度。在没有“危险信号”症状或明显的脊髓病的情况下，治疗的目标是减轻疼痛，改善日常活动的功能能力，防止对神经结构的永久性损伤。有症状的颈椎病应逐步治疗，从非手术治疗开始。[1]

       非手术

       1. 非手术治疗的主要方法是四到六周的物理治疗，见下文。
       2. 药物制剂，包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、口服类固醇、肌肉松弛剂、抗惊厥药和抗抑郁药，都可以用来缓解疼痛。治疗可升级为阿片类镇痛药的难治性轴颈痛，但不建议作为一线或长期使用，因为其潜在的不良反应。
       3. 耐用的医疗设备可以作为缓解症状的考虑因素。短期使用软颈领有时可以缓解急性颈部疼痛和痉挛。夜间使用颈枕可以通过帮助维持正常的颈椎前凸来缓解颈部疼痛，从而改善椎间盘之间的生物力学负荷分布，从而促进更好的睡眠质量。^[1]
       4. 更具侵入性的介入治疗方案包括硬膜外类固醇注射(ESIs)、关节突(facet)关节注射、内侧分支阻滞和射频损伤(RFL)。在Conger等人2019年的一项系统综述和荟萃分析中，大约一半的颈椎根性疼痛患者在颈椎椎间孔穿刺后1个月和3个月的随访中疼痛减轻了至少50%。有长期成功的报告显示，40 - 70%的患者接受椎间或经椎间孔穿刺治疗颈神经根病。在2015年Manchikanti等人的一项系统综述中，通过颈椎rfl、MBBs和小关节注射观察到长期疼痛缓解。^[1]

       手术

       对于严重或进行性脊髓型颈椎病患者，以及非手术治疗失败后出现持续性颈轴性疼痛或颈神经根病的患者，应考虑手术干预。这些受影响的个体也必须有神经影像学研究证明的病理状况，与他们的临床特征相对应。手术方法取决于临床症状和病理部位。^[1]

       退行性颈椎疾病的主要手术治疗包括神经元件减压，通常合并关节融合术^［24］。减压可采用前路、后路或联合入路。当有一个或两个节段前路压迫，且没有明显的发育性椎管狭窄时，推荐前路减压。^［25］

       前路减压，不同的手术选择:^［26］

       • 颈椎前孔切开术
       • 无融合前路颈椎椎间盘切除术
       • 颈椎前路椎间盘切除术融合术
       • 颈椎关节成形术

       对于超过两个节段的压迫，发育性椎管狭窄，后路压迫和后纵韧带骨化，建议后路减压:后路椎板间孔切开术/椎间孔切开术和/或椎间盘切除术^［26］

       临近节段疾病的发展一直是人们关注的焦点，这导致了全椎间盘置换术的发展。^［24］

       物理治疗管理(|］

       • 很少有证据表明单独使用锻炼或单独使用动员和/或操作。
       • 在伴有或不伴有头痛的亚急性或慢性机械性颈部疼痛患者中，活动和/或手法配合运动可有效减轻疼痛和改善日常功能。
       • 有适度的证据表明，各种运动方案，如本体感觉、强化、耐力或协调运动比通常的药物治疗更有效[27]^[28][29]。

       治疗应个体化，但一般包括康复练习、本体感觉再教育、手工治疗和体位教育^[30][31]

       • 2018年的一项研究将等长运动和动态运动与传统物理治疗方法进行了比较，得出结论认为，短期物理治疗在颈椎病的治疗中发挥了重要作用。两种治疗方法的比较优先考虑动态练习，而不是等距练习^[32]
       • 2001年费城小组的荟萃分析发现
       1. 物理方式，如颈椎牵引、热、冷、治疗性超声、按摩和经皮神经电刺激(TENS)缺乏足够的证据证明其治疗急性或慢性颈部疼痛的有效性。
       2. 对于出现神经根性疼痛的患者，可合并颈椎牵引，以减轻椎间孔狭窄时发生的神经根压迫^[1]。
       3. 触发点注射可用于治疗肌筋膜触发点，临床表现为颈、肩、上臂疼痛。

       手动疗法定义为高速;低幅度推力操纵或无推力操纵。胸椎的手工治疗可用于减轻疼痛，改善功能，增加活动范围，并解决胸椎活动不足^[33]

       推力操纵胸椎的治疗可包括俯卧位、仰卧位或坐位，这取决于治疗师的偏好。颈椎牵引也可作为物理治疗，扩大神经孔，减轻颈部应力^［26］[2]

       Non-thrust操纵包括俯卧位的后-前(PA)滑动。颈椎技术可包括内收、旋转、ULTT1位侧滑和PA滑。技术的选择是基于患者的反应和症状的集中或减轻。^[31]

       姿势教育包括坐着和站着活动时脊柱的排列。^[31]

       热疗仅提供症状缓解，超声似乎无效^[34]。

       软组织活动在上肢肌肉上进行，受累的上肢外展和外旋定位，以预负荷上肢的神经结构。^[34]

       回家练习包括颈椎后收，颈椎后伸，颈深屈肌强化，肩胛骨强化，通过屈肌或伸肌的等距收缩来拉伸胸部肌肉，以促进上肢神经结构的活动。^[33][34]

       教育。鉴于颈椎病是正常衰老过程的一部分，它的自然史是高度可变的，也是具有挑战性的。患者应接受有关预防颈椎病早期发病方法的培训，包括保持良好的颈部力量和柔韧性，积极健康的生活方式，预防颈部损伤(例如，良好的人体工程学，避免颈部长时间伸展，适当的身体接触运动装备，安全的擒抱技术，以及在汽车上使用安全带)。^[1]。

       临床底线(|］

       • 颈椎病被认为是衰老的自然过程，到65岁时发病率为95%。大多数患者仍无症状，但可表现为轴向性颈部疼痛，以及进展为颈神经根病和/或颈脊髓病。
       • 颈椎病是老年人最常见的脊柱功能障碍
       • 症状可能取决于病理过程的阶段和神经压迫的部位。
       • 治疗方法应该是循序渐进的。无神经系统症状的轴颈痛患者通常在几天到几周内症状消退，无需任何干预。如果症状持续，应开始保守治疗，包括非甾体抗炎药和物理治疗。轴性颈痛、颈神经根病或轻度颈脊髓病患者在接受手术治疗前，应正式与物理治疗师一起进行颈部特异性强化和活动范围练习、一般练习和疼痛应对策略[1]。
       • 治疗应针对个别患者，包括有监督的等长运动、本体感觉再教育、手工治疗和姿势教育。

       参考文献(|］

       1. ↑1.0^{1.11.21.31.41.51.61.71．81.9}郭DT，塔迪P。颈椎病。[互联网]2019年11月26日。StatPearls出版。可以从:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551557/(最后访问日期为2020年1月31日)
       2. ↑熊伟，李峰，关华。颈椎病患者甲状腺切除术后四肢瘫痪1例报告并文献复习。医学进展(英文版);2015;94(6):524。可以从:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25674751(最后访问日期:2020年2月1日)
       3. ↑费拉拉。颈椎病的生物力学。矫形外科的进展。2012年2月1日;可以从:https://www.hindawi.com/journals/aorth/2012/493605/(最后访问日期:2020年2月1日)
       4. ↑^4.04.1辛格S，库马尔D，库马尔S。颈椎病的危险因素。临床骨科与创伤杂志。2014 12月31日;5(4):221-6。
       5. ↑D.H. Irvine, J.B. Foster，《颈椎病的普遍患病率》，《柳叶刀》，1965年5月22日
       6. ↑Sandeep S Rana，医学博士，颈椎病的诊断和治疗。《医景,2015
       7. ↑^7.07.1Kelly JC, Groarke PJ, Butler JS, Poynton AR, O'Byrne JM。T探讨退行性颈椎病的自然病史及临床证候。矫形外科的进展。2011年11月28日;
       8. ↑文MS，尹明，朴宝康，朴MS. A济州岛居民颈椎病的年龄相关性研究。亚洲脊柱杂志。2016年10月1日;10(5):857-68。
       9. ↑^9.09.1McCormack BM, Weinstein PR.颈椎病。一个更新。中华医学杂志，1996;16(1):1- 4。
       10. ↑颈椎病:病理生理学、临床表现和治疗策略的最新进展。DM, 2011年10月
       11. ↑^{11.011.111.211.311.4}粘合剂的人工智能。颈椎病和颈部疼痛。英国医学杂志。2007年3月10日;334(7592):527。
       12. ↑刘建军，刘建军，刘建军。颈神经根病。Arch Phys Med Rehabil。1994年3月,75 (3):342 - 52
       13. ↑海勒詹。退行性宫颈疾病的症状。北Am骨科诊所。7月1992;23(3):381 - 94。(要求等级:A1)
       14. ↑Kaye JJ, Dunn AW。颈椎病性吞咽困难。中华医学杂志;2009;30(5):613- 614。(要求等级:A1)
       15. ↑Kanbay M, Selcuk H, Yilmaz U.颈椎骨赘引起的吞咽困难1例。[J] Geriatr Soc。2006年7月,54(7):1147 - 8。(水平:C)
       16. ↑粘合剂的人工智能。颈椎病和颈部疼痛:临床回顾。BMJ 2007:334:527-31
       17. ↑胡志军等，12字终身培养运动作为颈椎病替代疗法的随机对照试验，2014年3月20日
       18. ↑J. Lafuente, A.T.H. Casey, A. Petzold, S. Brew, Bryan颈椎间盘假体作为关节融合术治疗颈椎病的替代方案，骨关节杂志，2005。
       19. ↑M. Pumberger, D. Froemel，脊髓型颈椎病手术预后的临床预测，中华骨关节杂志，2013
       20. ↑福井M，千叶K，川上M，菊池SI，近野SI，宫本M，胜一A，岛村T，白户O，田口T，高桥K。日本骨科协会颈椎病评估问卷(JOACMEQ):第2部分。对备选项目的背书。骨科杂志。2007年5月1日;12(3):241。
       21. ↑Revanappa KK, Rajshekhar V。Nurick评分系统与改良的日本骨科协会评分系统在脊髓型颈椎病患者评价中的比较。欧洲脊柱杂志。2011年9月1日;20(9):1545-51。
       22. ↑dr . Lebl, A. Hughes, P.F. O’leary，脊髓型颈椎病:病理生理学、临床表现和治疗，《特种外科医院肌肉骨骼杂志》，2011年7月。
       23. ↑赵贤珍等，颈椎病患者肩关节疼痛的诊断与治疗，中华脊柱神经外科杂志，9(3):223-226,2012
       24. ↑^24.024.124.2托德AG)。颈椎:退行性疾病。肌肉骨骼医学的最新综述。2011年12月1日;4(4):168。
       25. ↑Melvin D. Law, Jr, m.d.， Mark Bemhardt, M.D.b和Augustus A. White, III, m.d.，颈椎病:手术适应症和决策的回顾，耶鲁大学生物与医学杂志，1993
       26. ↑^26.026.126.2Kim Kyoung-Tae, Kim Young-Baeg，颈椎神经根病与退行性疾病:解剖、诊断和治疗，韩国神经外科学会，2010 (Level: 2a)
       27. ↑Rahim KA, Stambough JL。退行性颈椎的影像学评价。北Am骨科诊所。7月1992;23(3):395 - 403。(要求等级:3)
       28. ↑海勒詹。退行性宫颈疾病的症状。北Am骨科诊所。7月1992;23(3):381 - 94。(要求等级:4)
       29. ↑粘合剂的人工智能。颈椎病和颈部疼痛:临床回顾。英国医学杂志2007:334:527-31(级别:5)
       30. ↑Kieran Michael Hirpara, Joseph S. Butler, Roisin T. Dolan, John M. O'Byrne, Ashley R. Poynton，非手术方式治疗症状性颈椎病，骨科进展，2011 (11)
       31. ↑^31.031.131.2。Ian A. Young, Lori A. Michener, Joshua A. Cleland, Arnold J. Aguilera, Alison R. Snyde，手工疗法，运动和牵引治疗颈神经根病:一项随机临床试验，2009(水平:1b)
       32. ↑阿泽米、阿杰塔和伊布拉希马·加西、阿布诺雷和日夫科维奇、武伊卡和贡塔列夫、谢廖扎。(2018)。动态运动在颈椎病治疗中的作用。7.19到24。
       33. ↑^33.033.1michael Costello，胸椎穿刺手法、软组织活动和运动治疗1例颈椎神经根病，手法与手法治疗杂志(Level: 3b)
       34. ↑^34.034.134.2Ibrahim M. Moustafa和Aliaa A. Diab，椎间盘源性颈椎病患者多模式牵引治疗方案的比较:一项随机对照试验，脊椎指压医学杂志(2014)13,157-167(水平:1b)