鞭子的相关疾病

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定义/描述［|］

Whiplash associated disorders (WAD)是用来描述突然加速-减速运动所造成的损伤的术语。它被认为是“非灾难性”机动车事故后最常见的结果。[1]WAD一词通常与鞭伤一词同义使用，但鞭伤指的是损伤的机制，而不是在没有病变或结构性病理的情况下出现疼痛、僵硬、肌肉痉挛和头痛等症状。[２]［3］WAD的预后是未知和不可预测的，一些病例仍然是急性的，完全康复，而一些进展为慢性的，长期疼痛和残疾［3］早期干预的建议是休息、缓解疼痛和基本的拉伸和伸展运动。［3］

下面的短视频很好地总结了WAD

[4]

临床相关的解剖学［|］

颈部扭伤和颈部扭伤相关疾病(WAD)会影响颈椎的多种解剖结构，这取决于撞击的力量和方向以及许多其他因素［5］[6][7]．疼痛的原因可能是这些组织中的任何一个，劳损损伤导致继发性水肿、出血和炎症:

  • 关节:zygapophyseal关节,
    颈椎过度屈伸Injuries.jpg＂src=

病理［|］

大多数WADs被认为是轻微的软组织损伤，没有骨折的证据。

损伤发生在三个阶段:

  • 第1阶段:在第1阶段，上下棘经历屈曲
  • 第二阶段:脊柱呈s形，开始伸展并最终伸直，使颈部再次前凸。
  • 第三阶段:显示整个脊柱伸展，强烈的剪切力导致小关节囊受压。

对尸体的研究表明，颈椎鞭击损伤是颈椎s形弯曲的形成，导致脊柱下端过伸和上端屈曲，这超过了脊柱活动的生理极限。

魁北克省工作队根据体征和症状的严重程度，将WAD(颈部扭伤)患者分类如下:

  1. 1级患者主诉颈部疼痛、僵硬或压痛，体检无阳性发现。
  2. 2级患者表现出肌肉骨骼体征，包括活动范围缩小和穴位压痛。
  3. 3级患者还表现出神经体征，包括感觉障碍、深部肌腱反射减弱、肌肉无力。
  4. 4级患者出现骨折[8]．

病因［|］

鞭抽相关疾病描述了MVA或加速-减速损伤后一系列颈部相关的临床症状。这种疾病的病理生理学基础仍然没有完全了解，许多理论存在。一些症状被认为是由下列结构受伤引起的:

流行病学［|］

WAD最常见的原因是MVAs，但它也会发生在运动损伤和跌倒的结果。霍尔姆等人的一项研究表明，近年来报告症状的人数越来越多;他们在2008年发表的论文中指出，北美和欧洲的发病率约为每10万居民300人[9]．在英国，1983年强制系安全带是为了减少交通事故的死亡，这实际上导致了多年来报告的WADs数量的增加［10］．女性比男性更常见，近三分之二的女性都有这种症状，一些研究发现，与男性相比，女性往往恢复得更慢或不完全[11]．

具有颈部能量转移加速-减速机制的事故发生后，患者发生WAD的风险取决于多种因素:

  • 然而，影响的严重程度很难获得客观证据来证实这一点[12]．
  • 事故前的颈部疼痛是事故后急性颈部疼痛的危险因素[13]．
  • 女性患WAD的风险似乎略高。
  • 年龄也很重要;年轻人(18-23岁)更有可能提出保险索赔和/或因WAD接受治疗的风险更大[14][15]．

全世界患有慢性疼痛的人数在2%到58%之间，但主要在20%到40%之间[13]．

  • 如果一个病人在事故发生3个月后仍然有症状，那么他的症状可能会持续至少两年，甚至更长时间[15]．
  • 50%因颈部扭伤受伤的人会完全康复，
  • 25%可能有轻度残疾，其余中度至重度疼痛和残疾[16]

有许多预后因素决定了WAD的演变和演变为慢性疼痛的可能性。

  • 研究发现，不良的康复预期、消极的应对策略和创伤后应激症状与颈部扭伤后的慢性颈痛和/或残疾有关[17]
  • 碰撞前自我报告的不确定疼痛、较高的心理压力、女性性别和较低的教育水平预测未来自我报告的颈部疼痛[18]．
  • 既往颈部疼痛史，基线颈部疼痛强度大于55/100，基线时存在颈部疼痛，基线时存在头痛，病情严重，WAD 2级或3级，碰撞时未使用安全带[19]．[16]
  • 如果病人在事故发生前没有工作，生病了，或者接受了社会救助[18]．
  • 基线残疾与慢性残疾密切相关，但心理和行为因素也很重要[20]．
  • 冷痛阈、颈ROM、头痛、创伤后应激症状、高唤醒症状(PDS)、初始高颈功能障碍指数(NDI)[16]

颈部扭伤临床预测规则［|］

临床预测规则(CPR)是一种帮助预测结果的工具，例如，一个人在颈部扭伤后出现中度/重度疼痛和残疾或完全康复的可能性。[16]cpr主要用于以下情况:[16]

  • 复杂的决策
  • 不确定性
  • 在不影响病人护理的前提下节省成本

WAD的CPR建议如下:[16]

  • 年龄较大(≥35岁)的慢性中度/重度残疾的概率，初始高度颈部残疾(NDI≥40)和过度觉醒症状
  • 年龄较轻(≤35)和初始颈功能障碍程度较低(NDI≤32)的患者完全康复的概率

临床预测规则算法

Ritchie等人发现，当因机动车碰撞导致颈部扭伤后使用这种CPR是可复制和准确的[21]Kelly等人探讨了物理治疗师的预后风险分类与鞭击式CPR的预后风险分类之间的一致性，发现一致性很低。物理治疗师往往对病人的结果“过于乐观”。因此，Kelly等人认为，在评估颈部扭伤患者时，CPR可能对物理治疗师有益。[22]

临床表现［|］

鞭击相关障碍是一种复杂的疾病，在运动、感觉运动和感觉功能方面有不同的障碍和心理困扰[23][24]．最常见的症状是经常性或运动诱发的枕下头痛和/或颈部疼痛[25]．从最初的损伤开始，症状可能会延迟48小时[26]．

运动功能障碍

  • 颈椎活动范围受限。［5］[23]．
  • 颈椎和肩带区的肌肉招募模式改变(明显是慢性WAD的特征)[23][27][28][29]．
  • 机械性颈椎不稳[26]

感觉运动功能障碍(在那些因颈部疼痛而头晕的患者中更严重[23][30][31][32]）

  • 失去平衡
  • 颈部紊乱影响眼动控制[26]

感觉功能障碍:对各种刺激的感觉过敏

  • 心理压力
  • 创伤后压力[23]
  • 注意力和记忆力问题[30][31][33]
  • 睡眠障碍[34]
  • 焦虑[30]
  • 抑郁症[30]
    • 最初抑郁:与更严重的颈部和腰部疼痛有关，手臂/手麻木/刺痛，视力问题，头晕，骨折[35]
    • 持续抑郁:与年龄增大、颈部和下腰疼痛加重、坠机后头晕、焦虑、麻木/刺痛、视力和听力问题有关[35]

颈肌退变

  • 脖子僵硬[30][31]
  • 脂肪浸润可出现在枕下区域的深层肌肉和多趾肌，可解释一些功能障碍，如:本体感觉障碍，平衡丧失，颈部运动控制障碍[36][25][27][28][30][29][31]

其他症状

还可能出现以下症状[26][30]

  • 耳鸣
  • 不适
  • 不平衡/头晕
  • 胸椎、颞下颌、面部和肢体疼痛

重要的是对WAD患者进行彻底的脊柱和神经系统检查，以筛查迟发性颈椎不稳或脊髓病[26]．颈部扭伤可能是一种急性或慢性疾病。急性颈部扭伤症状持续时间不超过2-3个月，而慢性颈部扭伤症状持续时间超过3个月。急性WAD患者经历广泛的压力过敏和减少颈椎活动[37]．各种研究表明，在2-3个月内可以自动恢复[38]根据WAD魁北克工作组(QTF-WAD)的数据，85%的患者在6个月内康复[39]．

此外，根据Crutebo等人(2010)的一项随访研究，一些症状在基线时已经是短暂的，而诸如颈部疼痛、颈部活动范围缩小、头痛和下腰痛等症状在6个月期间进一步减轻。他们还调查了抑郁症的患病率，发现基线时，女性和男性的抑郁患病率都在5%左右，而创伤后压力和焦虑在女性中更常见(分别为19.7%和11.7%)，而男性为13.2%和8.6%。大多数报告的相关症状在基线和随访期间都是轻微的[40]．

评价［|］

加拿大颈椎规则或NEXUS标准对急诊部门评估颈椎损伤是有用的。这些标准根据损伤机制、事故发生时的身体表现、急诊科的症状表现以及体检情况确定是否需要进行影像学检查。

  • NEXUS颈椎标准建议，如果存在颈椎后中线压痛、病灶缺损、精神状态改变、中毒或分散性损伤，应进行影像学检查。
  • 加拿大颈椎规则明确了65岁以上患者需要影像学检查、危险的损伤机制、感觉异常、中线压痛、颈部即刻疼痛和活动范围受损。

额外的成像，如MRI可能是必要的CT异常发现，以评估脊髓损伤。屈伸片可以帮助排除韧带损伤[8]

临床诊断［|］

WAD可以根据损伤的机制和患者的临床表现进行诊断，[27][41]．目前还没有专门的神经心理学测试可以诊断WAD[41]．然而，如上所述，有几种与WAD相关的心理症状。此外，在躯体化的子尺度上，研究人员还开发了一份鞭打剖面图，得分很高，[14]．

鉴别诊断［|］

包括:

  • 颈椎骨折,
  • 颈动脉解剖,
  • 椎间盘突出,
  • 脊髓损伤,
  • 颈椎半脱位，
  • 肌肉拉伤,
  • 面损伤,
  • 韧带的损伤。

结果测量［|］

检查［|］

WAD患者的评估应遵循正常主观的［|］

主观史应具体包括以下信息:

  • 既往颈部问题病史(包括既往颈部扭伤)
  • 既往长期问题病史(损伤和疾病)
  • 当前的社会心理问题(家庭、工作、经济)
  • 症状(发病地点+发病时间)
  • 受伤机制(例如运动、机动车辆)

客观的［|］

根据QTF-WAD对WAD进行分类，需要进行身体检查以确定体征和症状[47]．

检查和触诊［|］

触诊时，可观察到肌肉的僵硬和压痛。这些身体症状出现在1、2和3级。在2级和3级WAD中也可观察到触发点。活动触发点的数量可能与颈部疼痛强度较高、事故发生天数、颈椎压痛过敏程度较高、颈部活动活动度降低有关[37]．

罗测试［|］

在1级WAD中，没有任何体征，因此不会出现ROM下降。在2级和3级WAD中，可以通过测试颈部屈伸、旋转和3D运动来识别ROM下降[37][47]．

神经系统检查［|］

为了区分3级和2级，需要进行神经系统检查。3级患者对各种刺激有过敏症状。这些症状可由患者主观反映，可能包括异位痛、疼痛易激、冷敏感、疼痛引起的睡眠不良。

客观地看，神经学检查结果为反射减弱，肌力下降，皮肌节和肌节感觉障碍。这些反应可能独立于心理困扰而发生。过敏的其他物理测试包括压力计，冰敷疼痛，或对臂丛刺激测试的双侧反应增加。

管理［|］

物理管理［|］

急性WAD的主要管理方法是提供建议，鼓励人们恢复正常的活动和锻炼，目前的临床指南也提倡这种方法。[47]

  • WAD患者的管理方法研究不足。
  • 通常情况下，由于多种因素和多种差异，患者不适合治疗类别，需要采取个体化治疗方法[28]．
  • 鞭击相关障碍是一种使人衰弱且代价高昂的疾病，至少持续6个月。
  • 大多数颈部扭伤的病人没有任何体征[48]然而，高达50%的WAD 1级和2级患者在6个月后仍会经历慢性颈部疼痛和残疾。极少数患者发展为LWS(迟发性鞭抽综合征)，即在损伤后6个月以上仍有显著症状[49]．
  • 损伤与心理因素(如不良的应对方式)的结合可能导致慢性WAD[50]．

急性颈椎过度屈伸［|］

由物理治疗师或全科医生提供的教育对预防慢性鞭击很重要，必须成为鞭击患者生物心理社会治疗方法的一部分。干预措施的最重要目标是:

  1. 安慰病人
  2. 调节WAD的不良适应认知
  3. 激活病人[48]
  • 教育的目标是消除治疗障碍，提高治疗依从性，预防和治疗慢性[48]．
  • 对于急性WAD，口头教育和书面建议是有帮助的(有证据表明口头信息和积极的锻炼计划一样有效)[48]．
  • 多学科方案最适合亚急性/慢性患者，方案应综合信息、练习和行为方案。


不同类型的教育包括[48]：

  1. 口头教育:提供有关颈部抽打机制及重点的口头教育[51][48][52]．

向患者提供的教育和信息必须包含以下信息:

  • 保证颈部扭伤后的预后良好。
  • 鼓励学生尽快恢复正常的生活活动，利用练习促进康复
  • 确认颈部扭伤后疼痛是正常的，患者应该持续使用镇痛来控制疼痛
  • 建议不要使用软领[49]

对于不同类型颈部扭伤患者的教育类型、持续时间、形式和效果，还需要更多的研究[48][52]．

WAD可以考虑不同类型的运动

  • 急性WAD的家庭运动项目包括颈部和肩部的ROM训练、放松和一般性建议，如果每天使用，对急性WAD患者是足够的治疗[54]．
  • 强有力的证据表明，锻炼计划和积极的动员可以在短期内显著减少疼痛，有证据表明动员也可以改善ROM[55][56][57][58][53][52]．
  • 脊柱手工疗法常用于颈部疼痛的临床治疗。系统回顾了为数不多的仅评估手工疗法技术的试验，得出的结论是，手工疗法，如被动动员，应用于颈椎，可能对减轻疼痛有一定益处，[47]．
  • 1级和2级WAD患者在包括运动和小组治疗、手工治疗、教育和运动在内的多模式治疗方案中表现出良好的效果。在6个月的随访中，65%的受试者报告完全返回工作岗位，92%的受试者报告部分或完全返回工作岗位，81%的受试者报告在6个月内没有接受任何医疗或辅助治疗[59]
  • 项圈的使用与大多数研究表明的情况相反;激活、动员和锻炼。结果表明，早期运动治疗在降低颈部扭伤的疼痛强度和致残能力方面优于颈圈治疗。其他研究也表明，运动疗法比软领更能缓解疼痛[53][60][52]．

慢性颈椎过度屈伸［|］

  • [50]．
  • 一个[61][50][62]在减轻颈部疼痛和病假方面也取得了积极的效果。[50]．
  • 在治疗中使用行为疗法，因为它可以减少患者在有问题的日常活动中的疼痛强度。即适应计划和治疗[63]．
  • 锻炼项目在短期内减轻疼痛方面有积极的效果。运动计划是慢性WAD患者最有效的无创治疗方法，应该在治疗中加入协调练习以减少颈部疼痛。
  • 在慢性WAD患者中，消极思想是一个非常重要的因素。[64]．专家和理疗师可以通过教育慢性WAD患者来影响消极思想和疼痛行为[65]．
  • 简单的建议与强度更大、更全面的物理疗法锻炼计划同样有效[66]．
  • 在临床生物力学的研究[67]．

临床的底线［|］

资源［|］

2017年，Walton和Elliot提出了一种新的慢性WAD综合模型。这篇期刊文章将更多地解释这个模型

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