冻结肩

定义/描述［|］

由于这在科学文献中是一个激烈争论的话题，有许多常用的名称，我们将这种情况称为冰冻肩。

冻[1]

下面的简短视频很好地总结了这种情况。

^[２]

流行病学和病因学［|］

目前尚不清楚这种情况。

• 然而，冻肩的病因是复杂的，是多因素的遗传而且环境因素起着重要作用。^[3]
• 长期以来基于关节镜和病理观察的假设，腋窝褶皱内有炎症成分。其次是僵硬和粘连，导致滑膜衬里纤维化，这与炎症有关。

冰冻肩可能是:

1. 原发性-发病通常是特发性的(没有归因)
2. 继发性-由已知病因、易感因素或手术事件引起的结果。^[4]继发性肩关节冻伤可能是几种诱发因素的结果。例如，手术后，中风后和受伤后。在受伤后，可能会改变运动模式来保护疼痛的结构，这反过来会改变肩部的运动控制，减少活动范围，并逐渐使关节变硬。

• 继发性肩关节冻伤分为三个子类:
  1. 系统(心肺疾病,［5］

冻肩病更为普遍

• 在女性中，约70%的患者为女性。
• 在35-65岁的人群中，发病率约为2-5%，^{[6]［5］[7][8][9][10]}在中国和日本，它被称为50岁肩，因为它在这个年龄段很常见。
• 在糖尿病人群中，发病率为20%^[8][10]
• 如果一个人有冰冻肩(5-34%的几率在对侧肩膀也有)。大约14%的病例同时发生双侧受累。^［5］

危险因素&［|］

• [11]
• 缺血性坏死(罕见，但也会发生)
• 具体的人群和人群考虑［|］
  • 糖尿病患者:糖尿病患者的冻肩发病率很高(糖尿病患者的患病率高达10%至22%，而普通人群的患病率为2%至4%)。[12]这些患者对治疗的反应通常不像非糖尿病患者那样好。
  • 病理［|］

    病变过程累及关节前上囊、腋窝隐窝和喙肱韧带。

    • 患者往往有一个小的关节，失去腋窝褶皱，紧的前囊和轻度或中度滑膜炎，但没有实际粘连。[1]^[10]
    • 肩袖间期挛缩也见于冰冻肩患者，这在很大程度上导致了该人群活动范围的降低。^［5］

    关于潜在的病理是炎症状态、纤维化状态还是痛觉神经营养不良过程，一直存在分歧。

    • 有证据表明，滑膜炎症伴包膜纤维化，其中I型和III型胶原随着随后的组织收缩而沉积。^[1]
    • 血清细胞因子水平升高已被注意到，并在炎症过程中促进组织修复和重塑。
    • 在原发性和一些继发性冰冻肩病例中，细胞因子已被证明参与导致持续炎症和纤维化的细胞机制。
    • 有人提出，侵袭性纤维化和正常胶原重构的丧失之间存在不平衡，这可能导致包膜和韧带结构变硬。^［5］

    特征/临床表现［|］

    肩冻患者常报告隐伏发作，疼痛进行性加重，主动和被动活动范围逐渐减小。［5］^[7]

    一个主要的表现因素是丧失外旋(ER)在一个依赖的位置，手臂向下侧。

    患者经常在梳洗、进行头顶活动、穿衣，特别是系好背后的物品方面有困难。^[13][9]冰冻肩被认为是一种自限性疾病，有资料表明症状可早6个月至11年得到缓解。不幸的是，许多患者的症状可能永远不会完全消退。^{[13]［5］[14][15][6][7][16][17][9]}

    文献报道，冰冻肩的进展经历三个重叠的临床阶段:^{[1][9][15][13][4]}

    • 急性/冻结/痛苦的阶段:休息时肩部逐渐疼痛，剧烈运动时剧痛，夜间疼痛伴睡眠中断，可持续2-9个月。
    • 胶粘剂/冷冻/硬化阶段:疼痛开始消退，囊型GH运动进行性丧失。疼痛只在极端运动时才明显。这一阶段可能在4个月左右发生，并持续到12个月左右。
    • 决议/解冻阶段:自发性、渐进性的功能性活动范围改善，可持续5至24个月。尽管如此，一些研究表明，这是一种自我限制的情况，可能会持续三年。尽管其他研究表明，高达40%的患者可能会有持续的症状和超过三年的活动限制。据估计，15%的患者可能有持续性疼痛和长期残疾。有效的治疗，缩短症状和残疾的持续时间，将对降低发病率具有重要价值。

    干扰睡眠［|］

    在这种情况的早期和中期(冰冻和冰冻阶段)，睡眠经常被打断和打扰。随着病情的发展，这种情况可能会变得更糟，有充分的证据表明，睡眠不足、疼痛和抑郁形成了一个紧密相连的三角形，其中一个的变化会影响其他两个。因此，临床医生监测睡眠质量并使用结果测量来量化体征和症状是很重要的。有用的问卷包括匹兹堡睡眠质量指数而且医学结果研究睡眠量表（MOS-Sleep)，其中包括12项评估睡眠障碍、睡眠充足性、嗜睡、睡眠量、打鼾、醒来时呼吸短促或头痛的项目。

    冰冻肩的解剖学考虑［|］

    当患者发生冰冻肩部挛缩时，GH关节周围的可用空间和可用体积会发生变化。

    人们怀疑GH关节周围的空间从15 - 35立方厘米(cm)减少到5 - 6立方厘米。此外，囊膜的变化与手部的变化相似评估［|］

    主观评价［|］

    病人的历史

    • 仔细倾听病人的声音既往病史(PMHx)，这可以很好地排除危险信号，指导肩部检查。
    • 的历史呈现状态(Hx PC)．
    • 疼痛分布及严重程度:夜间疼痛的强烈成分，快速或无防备的运动引起的疼痛，躺在受影响的肩膀上不舒服，容易因运动而加重疼痛。疼痛可能发生在从头骨底部，从手臂向下到手的任何地方。
    • 加重活动-限制伸手，特别是在头顶(如挂衣服)或靠边(如系好安全带)活动时。患者的肩膀旋转也受到限制，导致个人卫生、衣着和梳头都有困难。另一种常见的冰冻肩的伴随情况是颈部疼痛，主要是由于过度使用颈部肌肉来补偿肩部运动的损失[11]

    观察姿势和定位［|］

    • 从后方和/或侧位视图可观察到受累肩部肩胛骨翼。[14]

    筛查:上颌部检查(UQE)和神经系统筛查(皮节、肌节、反射)［|］

    • 应进行全面的UQE，以排除颈椎受累或任何神经系统病变。［5］

    运动范围评估-主动/被动/超压［|］

    应进行颈椎、胸椎、肩部rom和OP以及肋骨活动。前屈、外展、外旋、内旋活动度降低是冰冻肩的关键临床体征。[18]

    • 肩胛骨移位常伴随主动肩部运动^［5］

    肩膀Flex / ABd / ER / IR

    • 在怀疑肩关节冻结的患者中测量ER和IR ROM的方法在文献中有所不同^{[10][19][20][21]}
    • 肩关节冻结患者通常表现为囊状ROM受限。关节囊型是每个关节特有的比例运动限制，表明整个关节受到刺激。^[19]肩关节呈囊状，其中外旋比外展更受限，外展比内旋更受限(ER限制> ABD限制> IR限制)。^[19][21]在肩关节冻结的情况下，与IR和ABD相比，ER明显受限，而ABD和IR没有区别

    关于GH关节“囊型”的争议［|］

    当我们考虑Cyriax的传统教导时，它围绕着GH关节的囊状模式。他认为病人在这方面有最大的限制被动外(侧)旋接着是下一个限制被动绑架，然后最后一个限制在被动内(内)旋．

    根据Cyriax的说法，如果患者表现为这种典型的囊型，那么他们很可能患有GH关节关节炎。如果运动的限制不遵循这种关节囊模式，那么就被怀疑是一种非关节囊模式，怀疑是紊乱或关节外病理。

    在过去的文献中，关于肩囊模式是否存在一直存在一些争论。尽管如此，在检查病人时，这当然是需要考虑的。

    GH韧带评估的重要性［|］

    • 下GH韧带:关节底部的"吊床"它有一个前束，一个后束和中间的一个不太突出的部分(育袋)。前束在外展和外(侧)旋时稳定关节。当手臂进入外展和外(侧)旋时，前束将向上移动，穿过关节的前部，提供前路稳定(与投掷运动临床相关)。
    • GH中部韧带:内收+外旋，外展+外旋(大约外展45度)时GH关节稳定。
    • 上GH韧带:内收时GH关节稳定。限制肱骨头外(侧)旋和下移。
    • Coracohumeral韧带:限制了它的前侧延伸。限制通过后部的屈曲。也限制肱骨下端和后端头的平移。

    当评估关节囊时，你是在评估关节的活动自由度或附属活动。外展60°时，所有GH韧带张力相等。该位置将给出GH关节整体刚度的总体指示。你也要对比对侧肩膀。

    上生长激素韧带和喙肱韧带的评估［|］

    患者仰卧在治疗台上，肩胛骨由手臂侧撑起。我们被动地施加外部(横向)旋转，直到我们达到结束范围。然后对肱骨头进行前滑动，这将评估这两根韧带的后侧束。如果你将肩膀进一步伸展10度，这将评估喙肱骨韧带的前和内侧带。

    如果这些特定结构(GH韧带)收紧，我们可以观察到肩关节关节运动学的变化，屈曲时前上平移增加。这会缩小本来就很小的肩峰下间隙并可能损害穿过间隙的软组织。此外，屈曲时可能出现下平移减少、0°时前平移减少和后平移减少。这反过来又会损害肩峰下间隙，并导致疼痛和功能障碍的自我实现预言。

    中GH韧带评估［|］

    同样，患者仰卧在治疗床上，这样他们的肩胛骨就稳定了，手臂放在旁边。然后将盂肱关节进行10°伸展。应用外(横向)旋转到范围的结束。此时，将肩部向外展45°，然后在肩胛骨平面进行前内侧滑动。你基本上是在肩胛骨平面上施加了一种后前压力。评估平移程度并与对侧进行比较。

    下生长激素韧带评估［|］

    前束:患者仰卧在治疗台上，肩胛骨支撑。让他们保持和之前相同的位置以便评估其他GH韧带。从伸展的45°位置移动肩膀，向外旋外展90°方向移动。然后进行前内侧滑动，对肱骨头部施加压力。评估肱骨头移位的质量和数量。如果你怀疑身体有任何不稳定的地方，在这个姿势上要格外小心。这类似于理解测试。要小心半脱位或脱位。

    后束:患者仰卧在治疗台上，肩胛骨支撑。使肩部外展并向内(内侧)旋转。同样地，这条带子在关节后部的中间向上移动以保证后部的稳定性。他们的肩膀呈90°外展，10°外展。进行充分的内(内)旋。向GH关节轻柔地前后滑动。施加压力，评估配件机芯的质量和数量。

    后囊评估:患者仰卧在治疗台上，肩胛骨支撑。将肩部置于90度屈曲，充分内旋(内侧)，然后结束水平内收范围。在后方横向施加轴向应力。你要穿过肩胛骨平面然后寻找平移。这类似于GH关节后部不稳定的测试(该测试是针对后唇撕裂)。我们注意到病人在这个体位上的反应。

    抵抗肌肉测试［|］

    肩外旋(ER)/内旋(IR)/外展(ABd)(坐位)。

    • 肩关节冻伤患者表现为弱点肩关节ER、IR和ABd相对于无症状侧的变化。［5］
    • 患者还可能表现为显著的肌肉保护．在对患者进行肌肉测试(手动肌肉测试或等速测功仪)之前，要了解您怀疑患者所处的冰冻肩部阶段。

    [22]

    [23]

    关节附属动作［|］

    盂肱关节:

    • 前
    • 劣质
    • 后
    • 后囊拉伸

    提醒大家肩关节的关节运动学．对耦合动作的回顾:

    • 屈曲/内(内)旋/水平屈曲=前上平移肱骨头。
    • 外伸和外(侧)旋/外展和外(侧)旋=后翻译肱骨头。

    在肩周炎患者中前而且劣质胶囊将是最有限的，但关节的活动将受到所有方向的限制。^[19]

    为什么是冰冻肩的配件运动?［|］

    评估副关节运动将为临床医生提供肩关节整体刚度的指示。在评估肩部时，重要的是始终将任何运动(包括附件滑动)与对侧肩部进行比较。请记住，假设对侧肩膀是“正常的”。如前所述，这并不总是冻结肩膀的情况。机芯/配件机芯的质量和数量一样重要。

    理解胶囊的本体感受作用［|］

    如果关节囊紧绷，则肩关节移位(附属运动)将在活动范围内发生得更早，而且很可能更严重。此外，囊不是一个简单的被动结构，它将所有的东西“结合”在一起，通过一些确定的增厚(韧带)。它也是一个专业特殊的测试［|］

    耸肩的手势(不能在不抬高整个肩胛骨或肩带的情况下将手臂外展90°)以前与肩袖疾病有关，但更常见的是与盂肱关节关节炎、冰冻肩和大量袖带撕裂有关。[24]

    Yang等。通过一项非实验研究，调查了肩部病变患者3项功能相关测试的可靠性^[25]

    手到脖子(图1)

    • 肩屈+外展+ ER
    • 与ADLs类似，比如梳头，戴项链

    手到肩胛骨(图1 b)

    • 肩伸+内收+ IR
    • 与adl类似，比如试穿胸罩，穿上夹克，把衣服放进后口袋

    手放在对面的肩胛骨上(图1 c)

    • 肩屈+水平内收(丝巾测试-身体横向内收)。

    这些检查需要适当的肘关节、肩胛骨和胸椎活动能力，这些区域应首先清除病理。如果患者无法完成运动，肩关节外的其他结构可能是限制因素。

    三种试验的信度良好，相关性中等。^[25]

    这些功能测量似乎有助于测量肩部功能障碍的客观性。然而，即使这些测试模拟了基本的ADL运动，也不能假设这些测试与日常生活活动之间的直接关系。

    其他［|］

    目前尚无关于冻肩症的特异性临床检测报道，目前尚无诊断冻肩症的金标准。[4]虽然还没有确定的诊断标准，但最近的一项研究确定了一套临床标识符，并在专家之间达成了初步(特发性)冰冻肩的普遍共识。^[4]以下工具可用于帮助确定冻肩的阶段和/或其易激惹状态。

    八个临床标识符被整理成两个独立的领域(疼痛和运动)以及年龄组成部分，达成了共识．^[4]

    运动［|］

    • 主动和被动ROM的全局损失
    • 所有方向的末端疼痛

    发病［|］

    • 35岁

    物理治疗管理［|］

    尽管已经对多种干预措施进行了研究，但冰冻肩的确切治疗方法仍不清楚。对于大多数患者来说，参加物理治疗项目是康复的关键。[11]此外，Tedla和Sangadala在2019年进行的一项荟萃分析得出结论，PNF在减轻疼痛、增加ROM、改善功能和减少残疾方面非常有效。^[26]

    病人教育的重要性［|］

    对于冰冻肩的治疗，病人教育是必不可少的，有助于减少沮丧和鼓励依从。重要的是要强调的是，尽管全范围的活动可能永远不会恢复，但这种情况会自发解决，刚度会随着时间大大降低。向患者提供高质量的指导，并制定易于遵守的适当的家庭锻炼计划(HEP)也很有帮助，因为日常锻炼对缓解症状至关重要。［5］下面的视频给出了一个良好的轮廓HEP的3阶段的交流。

    ^[27]

    技术［|］

    初始阶段:痛苦，冻结［|］

    这一阶段的重点是缓解疼痛和排除其他可能导致肩膀冻结的原因。

    非常温和的肩部活动、肌肉放松、针灸、干针和运动机能学贴膜可以帮助缓解疼痛。应用TENS机器可减少疼痛并增加活动范围。

    可以在治疗前或治疗期间使用热敷等方法。湿热与拉伸结合使用可以通过降低肌肉黏度和神经肌肉介导的放松来帮助提高肌肉的伸展性和活动范围。［5］在一项随机研究中巴尔等人。，患者在进行肩部锻炼前后分别使用冷热包的联合治疗后病情有所好转。^[6]然而,Jewell等人，声称超声、按摩、离子电泳和声电泳降低了阳性结果的几率。^[13]格林等人。提示目前尚无证据表明超声在肩痛(混合诊断)、冰冻肩或肩袖肌腱炎中的作用。^[28]

    如上所述，治疗应根据病情的阶段为每个人定制。

    疼痛缓解应以初始阶段为重点，也称疼痛、冻结阶段。在此期间，应避免任何引起疼痛的活动。在进行简单的无疼痛运动而不是强化物理治疗的患者中，发现了更好的结果^[1]在高激励性患者中，低强度、短时间的活动度练习可以改变关节受体输入，减轻疼痛，减少肌肉保护。伸展运动可以在无疼痛范围内进行1 - 5秒，每天2 - 3次。^［5］滑轮可用于辅助活动范围和伸展，这取决于患者对运动的耐受能力。核心练习包括摆操、被动仰卧前仰、被动外旋，手臂在肩胛骨平面外展约40度，以及主动辅助活动范围的伸展、水平内收和内旋。^［5］

    虽然只对一个病人进行了手术，鲁伊斯等人在冰冻肩初期对喙肱韧带进行位置拉伸。^[29]病人的[29]

    对于冻肩症，物理治疗也可以作为其他治疗的补充(如前面讨论的类固醇注射)，特别是改善肩膀的活动范围。^[17]巴尔等人建议类固醇注射的伴随运动应包括所有范围的等距加强，一旦运动恢复到正常范围的90%，所有平面的手部练习，肩胛骨稳定练习，以及随后的哑铃高级肌肉强化。^[6]）

    第二阶段:活动范围减小［|］

    温和而具体的肩关节活动和伸展，肌肉释放技术，针灸，干针和锻炼，以恢复你的范围和力量，用于迅速恢复功能。必须注意不要引入任何过于激进的练习。特别是，运动动员(MWM)风格的技术似乎是最有效的，比单独的拉伸运动更有效。[30]MWM是由受过适当训练的肩部物理治疗师执行的特定技术。

    前瞻性研究Griggs等人，通过四个方向的肩部伸展运动项目证明了非手术治疗的成功，其中90%的患者报告了满意的结果。^[17]在治疗的第二阶段，建议进行活动和末端活动。^[14]带运动的活动也能比末端活动更好地纠正肩胛骨节律。末端活动的目标不仅是恢复关节活动范围，而且是伸展收缩的关节周围结构，而运动活动的目的是恢复关节活动范围的疼痛限制。^[14]

    加斯帕和威利斯。^[7]表明物理治疗联合动态夹板比单独物理治疗或单独动态夹板有更好的疗效。本组联合治疗患者接受物理治疗，每周2次，并使用肩朝固定系统(SDS)）用于日常末端拉伸。物理治疗与动态夹板结合对冰冻肩患者的主动外旋有显著改善。^[7]

    第三阶段:解决方案［|］

    为您提供运动进度，包括加强练习，以控制和保持增加的运动范围。

    在这个解冻阶段，理疗是最有效的。进展主要是增加拉伸频率和持续时间，同时保持相同的强度，由患者容忍。拉伸可以持续更长的时间，每天的次数也可以增加。随着患者烦躁程度的降低，可以使用滑轮等设备进行更剧烈的拉伸和锻炼，以影响组织重塑。［5］

    具体技术的合理性［|］

    由于活动而发生的机械变化可能包括粘连的破裂、胶原蛋白的重新排列，或当特定运动压迫被膜组织的某些部分时纤维滑动增加。这些技术旨在通过诱导滑膜液形成的变化来增加关节的灵活性。高级别活动技术(HGMT)已被证明有助于改善肩关节冻结患者的活动范围至少三个月。[10]在一项由Vermeulen等人。时，给予患者下、后、前滑动以及肱骨头牵张术。如果治疗期间肩关节活动范围增加，则在更大的仰角和外展角进行这些技术。接受HGMT的患者根据受试者的耐受性在Maitland III和IV级接受这些活动，目的是治疗僵硬。患者被允许报告钝痛，只要它不改变活动的执行或在治疗后持续超过4小时。然而，在Mailtand I级或II级接受低级别活动技术(LGMT)的患者报告无疼痛。与低级别动员技术相比，HGMT组被动外展(3个月和12个月)以及主动和被动外旋(12个月)的变化评分具有统计学意义。高水平的活动技术似乎对增加关节活动能力和减少残疾更有效。^[10]然而，需要进一步的研究来调查在肩关节冻结早期应用HGMTs是否同样有效。^[10]

    约翰逊等人。据报道，关节活动，特别是后盂肱关节滑动，比前盂肱关节滑动更有助于减少外旋的缺陷。^[20]两种技术都能显著减轻疼痛，但后路活动治疗在外旋活动范围上有更大的改善。^[20]在增加运动和功能性移动方面，端部运动也比中部运动更有效。^[14]总的来说，关节活动和锻炼对冰冻肩患者有显著的益处。^[13]

    拉伸的基本原理［|］

    关于结缔组织拉伸时间和强度的研究有3个发现。首先，高强度、短时间的拉伸有利于弹性响应，而低强度、长时间的拉伸有利于塑性响应。其次，由此产生的塑性比例、永久伸长率和拉伸持续时间之间存在直接相关性。最后，被拉伸组织的损伤程度或削弱程度与拉伸强度之间存在着直接的相关性。麦克卢尔等人，指出最大TERT(总端程时间)或关节保持近端程位置的总时间因人而异，并且经常受到个人情况的影响，如他们的工作或其他责任，这可能会阻止患者增加TERT。[29]

    进展［|］

    只有当患者的烦躁程度降低时，才能进行手工技巧和锻炼。患者对治疗的反应应基于疼痛的缓解、满意度的提高和功能的增强，而不是活动范围的恢复。通常情况下，患者在疼痛明显减轻后出院，在一段时间内注意到运动增加的平台，在功能运动和满意度改善后达到峰值。［5］动态夹板拉伸的进展也取决于患者的耐受性。加斯帕和威利斯他建议，如果患者在拆除夹板后出现持续超过一小时的不适或僵硬，则在接下来的两个拉伸疗程中缩短治疗时间。只有在拉伸总共60分钟(每天两次30分钟)后，才建议根据耐受力每两周增加一次张力，每次拉伸后不出现持续超过一小时的不适。^[7]

    尽管进行了广泛的研究，但还需要进一步的前瞻性随机研究来比较不同的治疗方法，以制定诊断和治疗特发性冻结肩的精确指南。^[17]研究中缺乏有效性、术语、方法学和结果衡量标准不规范，影响了临床应用。因此，需要更严格的调查来比较物理治疗干预的成本和效果。^{[9]［5］[29][1][6][14][10][7]}

    锻炼的例子:［|］

    

    图1:屈曲、外旋和伸展的主动辅助末端运动。
    

    图2:内旋、水平内收和屈曲的主动辅助末端运动。
    

    图3:喙肱韧带拉伸
    

    图4:手杖辅助仰角和外旋的主动运动。
    

    图5:仰卧位肱骨头后侧活动。
    

    图6:仰卧位肱骨头前活动。

    尽管已经对多种干预措施进行了研究，但冰冻肩的确切治疗方法仍不清楚。先前发表的关于有效治疗的前瞻性研究表明，在改善患有这种疾病的患者的肩部活动范围方面，结果相互矛盾。^[29]非手术干预包括患者教育、方式、拉伸练习和关节活动。^［5］[9]Levine等人。报道98例冰冻肩患者中89.5%对非手术治疗效果良好。^［5］回顾研究表明，许多患者受益于物理治疗，表现出症状减轻、活动能力增强和/或功能改善。^[9]Cochrane综述作者然而，Green等人，声明没有证据表明单独的物理治疗对冻肩症有益。^[28]

    用于运动控制练习的Rational［|］

    有新兴的科学支持，肩膀的“肌肉保护”和病理性运动控制可能在肩膀的限制性运动中发挥重要作用;而不仅仅是一个收缩的胶囊。因此，运动控制和运动治疗在临床环境中是很重要的。

    目标:

    • 恢复正常的招聘模式。
    • 肩部激动剂/拮抗剂/协同肌肉的平衡招募(在力量、时机和协调性方面)。
    • 在肩膀的低负荷和高负荷情况下进行适当水平的肌肉补充(病理肩膀倾向于在低负荷情况下进行高水平的肌肉补充)。
    • 恢复运动控制在等长，同心和偏心肌肉活动。

    临床实践的其他注意事项［|］

    因为粘连性囊炎是痛苦的，慢性的，对一个人来说通常是有压力的，放松技巧是很重要的，要考虑并融入到治疗计划中。一些策略包括:

    • 脱敏技术
    • 呼吸练习
    • 认知行为疗法
    • 在更“加重”的治疗或锻炼期间分散病人的注意力。

    肩复合体作为动力链的一个成员的重要性［|］

    据估计，在肩部运动时，肩带产生的50%的力量来自腰部以下(下肢)，30%来自躯干周围(核心稳定)，20%来自局部的力量(上肢和肩部复合体)。如果我们能在康复过程中将动力链作为一个整体，这将允许肩关节周围更有效的运动。所需要的是整个运动链的移动性和稳定性，以优化肩膀的功能。

    保守康复-什么有效?［|］

    我们该怎么办?关于手工疗法，Page等人在2014年发表了一篇有趣的Cochrane综述[31]这表明，在短期内，手工治疗和运动的结合可能不如注射类固醇有效。然而，结果通常是不确定的。

    Vermeulen等人(2006)^[32]显示GH关节的高级别活动(III级和IV级)有可能增加活动范围并减轻疼痛。相比之下，Page等人。^[31]提示单独使用手工疗法和运动治疗粘连性囊炎的证据或益处有限。目前最有力的支持是保守治疗(手工治疗和运动)应该与皮质类固醇注射一起使用。

    鉴别诊断［|］

    有些情况可表现出类似的损伤，应纳入鉴别诊断。这些疾病包括但不限于骨关节炎、急性钙化滑囊炎/肌腱炎、肩袖病变、[15]^［5］

    • 肩骨关节炎(OA)。两者都可能有有限的外展和外旋AROM，但对于OA, PROM将不受限制。骨性关节炎也会表现为屈曲运动的最大限制，而这是肩关节冻结时受影响最小的运动。放射摄影可以用来排除骨结构的病理。
    • 滑囊炎．滑囊炎的表现与冰冻肩非常相似，特别是与早期相比较。滑囊炎患者会表现为非创伤性剧烈疼痛，大多数运动都是疼痛的。一个主要的区别将是实现的PROM数量。粘连性囊炎将是非常有限和痛苦的，而滑囊炎患者，虽然疼痛，将有一个更大的早破膜。
    • Parsonage-Turner综合症(分)。PTS的发生是由于臂丛神经的炎症。患者没有外伤史，所有活动都有疼痛限制。PTS的疼痛通常比冰冻肩的疼痛消退得快得多，患者最终表现出神经系统问题(肌肉萎缩或无力)，这些问题在最初的疼痛发作几周后出现。
    • [33]

    结果测量［|］

    目前原发性肩周炎的诊断主要基于病史和体格检查。[4]

    在研究冰冻肩的研究中使用了以下结果测量方法。

    • 肩痛与残疾指数(SPADI)
    • 手臂、肩膀及手部残疾量表(佩恩肩量表(PSS)
    • 美国国家公共电台
    • 血管
    • SF-36

    罗伊等人研究了SPADI、DASH、ase和SST的心理测量特性。^[34]可靠性、结构效度和响应性都被发现对各种肩部病变有利，但该综述没有具体地讨论它们相对于冰冻肩部的强度。

    医疗管理［|］

    虽然粘连性囊炎是一种自我限制的疾病，但它可能需要两到三年的时间来缓解症状，一些患者可能永远无法完全恢复完全运动。[16]因此，重要的是治疗疼痛、运动丧失和功能受限，而不是采取观望的方法。针对滑膜炎和炎症的治疗已经研究了各种干预措施，如口服药物、皮质类固醇注射、膨胀、操纵和手术。尽管这些治疗中有许多已经显示出比完全不干预有显著的好处，但确切的管理方案仍然不清楚。建议冰冻肩的主要治疗以物理治疗和抗炎措施为主，^[17]然而，这些结果并不总是优于其他干预措施。^［5］

    皮质类固醇注射［|］

    皮质类固醇注射通常用于控制炎症，因为众所周知，炎症是病情早期的关键因素。[31]注射的目的是减少发生在肩部的滑膜炎的疼痛。^［5］[6]这可以限制囊内纤维化和粘连的发展，有可能缩短疾病的自然病程。^[6][1]因此，由于炎症的参与，它们被认为在疾病的早期、疼痛和冻结阶段更有用，而不是在纤维挛缩更明显的后期。^{[17][16][1][35]}

    需要注意的是，通常注射类固醇时，会有局部麻醉，可以减轻疼痛，有助于改善肩部复合体的运动控制。

    已经进行了许多比较皮质类固醇注射和物理治疗的研究，但结果相互矛盾。已得出结论，皮质类固醇注射提供了显著更大的短期效益(4-6周)，特别是在疼痛缓解方面，但与物理治疗相比，12周的结果几乎没有差异。^{[17][6]［5］[16][35][36]}然而，大多数研究将皮质类固醇注射作为一种治疗方案，并没有定义患者所处的阶段，并且使用的皮质类固醇的量存在差异。研究表明，益处不仅取决于剂量，也取决于症状的持续时间。^[16][1]因此，越早接受注射，患者恢复得就越快。使用皮质类固醇的禁忌症包括有感染史、凝血疾病或未控制的糖尿病。^[16]

    最终，皮质类固醇注射的成功率在44-80%之间^[17]疼痛迅速缓解，功能改善主要发生在治疗的前几周。对于以疼痛为主要症状的冰冻肩早期患者，这是一种一线治疗方法。^[6]［5］虽然关节内注射类固醇可能是有益的早期，其效果可能很小，不能很好地维持^[36]并且应该与物理治疗结合使用。^[6][16]

    注射部位:

    i)肩峰下注射

    ii)关节内注射

    Cho等人最近的一项研究。^[37]发现两种注射的结合对增加肩部周围的活动范围有附加效果。

    建议:

    • 注射可缓解肩部残疾及疼痛。在疼痛的冰冻阶段改善运动的物理疗法。^［5］[1]
    • 如果患者在3-6周内仅接受物理治疗未能取得进展或患者症状恶化，则应给予皮质类固醇注射的选择。^［5］

    麻醉下操作(MUA)［|］

    麻醉下的操作包括在臂丛麻醉阻滞患者的生理运动平面(屈曲、外展、旋转)中控制和强迫肱骨相对于关节盂的端部定位。这个块可以让肩部肌肉完全放松，这样力量就可以真正到达囊状结构。［5］传统上，使用长杠杆臂，但现在使用短杠杆臂技术，以最大限度地减少潜在的风险。^［5］[8]尽管成功率很高，从75-100%不等，^［5］操作被认为是最后的手段，除非在适当的保守治疗6个月后症状仍持续存在，否则不指征。^{[1]［5］[17][35]}这是由于许多风险和并发症，如:脱位、关节盂、肩胛骨或肱骨骨折、神经麻痹、肩袖撕裂、关节血肿、唇撕裂和臂丛或周围神经牵引损伤。^{[1]［5］[17][35]}然而，已有研究表明，对于抗拒物理治疗的患者，操作是改善活动范围、减少疼痛和残疾的最可靠方法^[1][17]这些并发症可以通过适当的技术和预防措施最小化。良好的预后通常表明，如果在操作过程中发生了可听到和可触摸的组织释放。^［5］

    在胶囊释放后立即开始广泛的后操作程序。^［5］[8]在接下来的24小时内，他们通常会在醒着的时候每两小时进行一次积极的辅助运动。患者还被要求每两小时冰敷肩膀20分钟，手放在脑后。后操作程序的设计是为了保持肩膀活动的增益，并应具体解决每个人的缺陷。^［5］[8]

    麻醉下操作的禁忌症包括:有骨折或脱位史，中度骨质丢失，或无法进行术后护理。^［5］尽管麻醉下的操作已被证明对改善肩关节冻结患者的功能和运动是有效的，但在广泛应用之前，还需要更多的随机对照试验来比较这种治疗方法与其他治疗方法。^[8]
    

    麻醉下的翻译动员［|］

    传统MUA的替代方法是麻醉下的平移动员，已被确定为试图避免与传统方法相关的并发症。如果需要，这个过程涉及到使用滑动技术与静态端部关节囊应力和短振幅高速推力，而不是麻醉下操作中的角度拉伸力。［5］^[8]2 - 3组30秒的低速振荡性活动(Maitland Grade IV-IV+)最初在麻醉下按与传统操作相同的方向进行(前、后、下)。如果没有看到被动运动范围立即增加，则可以执行高速度、低振幅操作。对于对保守治疗有抵抗性的患者，该技术似乎是一种安全有效的替代治疗方法，但还需要更高水平的研究来验证。^［5］

    • 如果患者在经过至少6个月的保守治疗后出现持续性症状，特别是肩部活动减少，麻醉下的操作是改善活动能力、疼痛和残疾的有效技术。
    • 禁忌症和并发症确实存在，应告知患者。

    关节镜下关节囊释放术(关节镜下关节松解术)［|］

    关节镜下关节囊释放术是疼痛、致残性肩关节冻结患者的首选方法，且对至少6个月的非手术治疗无反应。

    这种手术干预的目的是释放关节囊，他们切开并去除增厚、肿胀和发炎的关节囊，同时帮助恢复关节的正常运动。

    它已被发现是恢复活动范围的可靠和有效的方法，特别推荐给糖尿病患者和手术后或骨折后冰冻肩关节患者。[17]^[1]尽管缺乏与MUA相比较的更高水平的试验，但它已成为治疗无反应性冻结肩的最流行方法。^[35]这是因为与破坏囊状结构的操作相比，它允许更可控和选择性地释放收缩的囊，并避免了与MUA相关的并发症。^［5］[1]关于关节镜下应该释放哪些结构存在争议，其中肩袖和喙肱韧带是最常见的释放结构。^［5］

    建议:

    • 如果患者对至少6个月的保守治疗无反应，关节镜下关节囊释放或联合操作已被证明对恢复活动范围有效。
    • 避免了麻醉下操作相关的并发症，推荐用于糖尿病患者、手术后或骨折后冰冻肩患者。

    手术后注意事项［|］

    手术后，无论采用何种手术技术，临床医生都需要考虑局部神经的完整性。关节镜检查也会干扰到它们，因为肩关节周围有许多局部神经(靠近关节镜检查入口的位置)。

    此外，肩膀在几个月(可能是几年)内不会过度活动。手术后，可能会突然恢复运动，这反过来又会刺激神经。

    令人担忧的主要神经是:

    • 径向
    • 尺
    • 中位数
    • 腋窝
    • 肩胛上
    • 肌皮的
    • 胸长
    • 也可能是整个臂丛神经
    • 术后颈椎和神经根活动的评估也应优先考虑。

    其他的治疗方法［|］

    非甾体抗炎药传统上是给肩冻患者使用，但没有高水平的证据证实它们的有效性。[1]^[35]

    口服类固醇也在这些患者中使用，并导致功能的一些改善，但其效果没有显示出长期的好处，并结合其已知的不良副作用，不应被视为常规治疗。^[1][35][38]另一种能在短期内迅速缓解症状的技术是关节扩张造影。该技术包括注射一种溶液(单独的生理盐水或与皮质类固醇结合)，通过静水压力导致囊破裂。^[17]目前尚不确定盐水溶液联合皮质类固醇的关节扩张是否比单独盐水或单独注射皮质类固醇的关节扩张更有益。^[17]在确定这种技术的有效性时，缺乏可靠的证据，需要进行进一步的研究来验证任何临床益处。^[17][35][39]

    肩胛上神经阻滞被认为是暂时破坏疼痛信号，使病理正常化，神经过程延续疼痛和残疾。^[35]有一些证据表明肩胛上神经阻滞有益处，尽管这种益处背后的确切机制尚不清楚，需要更高水平的证据来证实它是一种治疗冰冻肩的方法。

    水化扩张(扩张关节造影)已成为一种潜在的非手术治疗方法。^[40]虽然不同单位的治疗方案不同，但最常见的是在成像指导下向GH关节灌注大量含类固醇、局部麻醉和造影剂(染料)的盐水(30ml)。目的是扩大包膜。

    该手术的好处是通过囊的水力膨胀(有时被称为囊中的“爆裂”)来实现的，初始工作的主要目的是实现囊破裂。然而，几乎没有证据来确定手术是否必须实现包膜破裂，或者是否包膜膨胀是最重要的。大多数研究评论了他们实现包膜破裂的意图，但没有对此进行调查。^[40]

    2008年的Cochrane综述^[41]仅证明银水平的证据支持水扩张作为一种治疗方式，以改善短期疼痛和功能，最多三个月。

    临床底线［|］

    根据Cochrane的一篇综述格林等人,[28]几乎没有证据支持或反驳使用任何一种针对粘连性囊炎的常见干预措施。也没有客观数据支持何时切换到侵入性治疗的时机，如麻醉下的操作或关节镜下的释放，这些通常在6个月的保守治疗失败后才进行。不幸的是，这暴露了超过40%的粘连性囊炎患者长期的残疾和疼痛。^[17]

    治疗应根据疾病的阶段进行调整，因为病情的进展是可预测的。^[1][35]此外，我们需要考虑个人疾病的致病因素(主要因素和次要因素)。

    我们还需要坦率地告诉患者疾病的性质以及物理治疗可能无法直接解决的因素(例如，如果患者是糖尿病患者，可能需要更长的恢复时间，需要多学科团队的干预)。管理好对病人的期望是成功康复的关键。

    作为临床医生，我们需要考虑在正确的阶段进行适当的干预．我们需要尽快控制疼痛程度。这很重要，再说一次，如果我们能做能做的事帮助他们入睡这对他们的疼痛程度有很大的好处，但也对他们的疼痛程度有很大的好处情绪状态．

    在疼痛冻结阶段，治疗应以止痛为指导活动。非甾体抗炎药、物理治疗和类固醇注射都是这一阶段的建议干预措施。^[16][1]一旦患者处于粘连期，就不再需要注射，因为疾病的炎症期已经过去。相反，如果症状对保守治疗无反应且生活质量受损，重点应转向更积极的拉伸和MUA或手术放松。^{[1]［5］[17][35]}

    对于肩周炎没有明确的治疗方法。然而，文献建议，干预措施应根据疾病的进展性质根据疾病的阶段进行调整。在最初/疼痛冻结阶段，治疗应以疼痛引导活动缓解疼痛为目标。非甾体抗炎药和类固醇注射，拉伸，加强和运动范围练习，以及参考文献［|］

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