滑膜皱襞综合征

定义/描述(|］

滑膜皱襞是位于髌骨滑膜和胫股关节之间的一层架状膜。皱襞主要由膝关节胚胎发育阶段形成的间充质组织组成。^［１］这种组织形成膜，将血液分开［２］
滑膜皱襞的弹性使胫股关节的骨可以不受限制地正常活动。然而，当重复相同的膝盖运动太频繁时，比如弯曲和伸直膝盖，或者在膝盖受伤的情况下，这些皱襞会变得发炎。这可能会导致一种叫做皱襞综合征的疾病。它指的是膝关节内部的紊乱，妨碍了膝关节的正常功能。
这是一个有趣的问题，尤其常见于儿童和青少年，当膝关节的正常结构由于受伤或过度使用而成为膝关节疼痛的来源时，就会发生这种情况。诊断有时可能是困难的，因为非特异性的膝关节前部或前内侧疼痛的主要症状可以指向各种膝关节疾病。但是，如果一种外翻被确诊为膝部疼痛的根源，那么它就可以得到正确的治疗。^［３］

临床相关解剖(|］

看到保单类型(|］

在膝关节中，根据膝关节腔内的解剖位置，可以区分出4种类型的皱襞:髌上、髌中、髌下和外侧皱襞。最后一种很少见到，因此，关于它的存在或它的确切性质存在一些争议。膝关节的皱襞在结构和大小上都不同;它们可以是纤维状或脂肪状，纵向或新月形[4]。

Suprapatellar皱襞(|］

髌上皱襞，也被称为髌上滑膜皱襞、髌上皱襞、髌上皱襞、内侧髌上皱襞或隔膜，是一个圆顶的新月形隔膜，通常位于髌上囊和膝关节胫股关节之间。它从股骨干前部的滑膜向下延伸，到股四头肌肌腱的后侧，插入髌骨上方。它的自由边界在正常情况下显得锋利，薄，波浪状或形成。这种类型的皱襞可以以拱形或外周膜的形式出现在称为门膜的开口周围。它经常融入到医疗政策中。由于髌上皱襞前附于股四头肌肌腱，当膝关节移动时，它会改变尺寸和方向。[5]

根据关节镜检查，髌上窝一般可以根据位置和形状分为不同的类型。Kim和Choe(1997)区分了以下7种类型:^［6］

1. 无尖锐的边缘褶皱。
2. 残留皱襞，突出小于1mm。在外界压力下消失
3. 内侧皱襞位于髌上囊内侧
4. 外侧皱襞位于髌上囊外侧
5. 内凸弓位于股骨内侧、外侧和前方，但不在股骨前方
6. 皱襞孔完全穿过髌上囊，但有中心缺损。
7. 完成折叠，将髌上囊分成两个独立的隔室
   

内侧髌骨皱褶(|］

髌骨内侧皱襞也被称为髌中滑膜皱襞、内侧滑膜架、拉长皱襞、髌旁内侧皱襞、髌骨半月板或在其前两个描述符之后称为ion’s带或Aoki’s隆起。它位于关节的内侧壁。［７］它连接到下髌骨和下股骨穿过髌上皱襞插入髌下脂肪垫周围的滑膜。它的自由边界可以有不同的外观。由于内侧皱襞附着在覆盖脂肪垫和髌骨韧带的滑膜上，它在膝关节运动时也会改变尺寸和方向。由于其解剖位置，内侧皱襞是最常见的皱襞损伤，通常在描述皱襞综合征时涉及到该皱襞。
与髌上窝相似，内侧窝也可以根据外观分类。Kim和choe定义了以下6种类型:^［８］

1. 内侧壁无滑膜架
2. 滑膜升高小于1毫米，在外界压力下消失
3. 架子有锋利的自由边缘的完整折叠。
4. 两个或多个平行运行的货架。它们的大小可能不同。
5. 这个架子有一个中心缺陷

一个架子状的结构，位于髌骨后侧的前部，在一个我不能触摸股骨的位置。
每种类型根据大小和与股骨髁屈伸的关系细分为:

一个-狭窄不接触(从不接触股骨髁)。

B-中度触摸(用膝盖运动触摸髁突)。

C-宽覆盖(覆盖股骨髁)。

Infrapatellar皱襞(|］

髌下皱襞也被称为粘膜韧带、髌下滑膜皱襞、下皱襞或前皱襞。它是滑膜的皱褶，起源于髁间切迹的狭窄基部，在前交叉韧带(ACL)前方向远端延伸，并插入髌下脂肪垫的下方。通常很难区分髌下皱襞和前交叉韧带。多数情况下呈细绳状纤维带。髌下皱襞被认为是人类膝关节最常见的皱襞。讨论正在进行中，这种策略是否在结构上对正常的膝关节运动很重要，或者是否多余。［９］

髌下皱襞的分类如下:^［１０］

1. 股骨髁间无滑膜褶。
2. 从前交叉韧带(ACL)分离的完整滑膜褶。
3. 分离滑膜褶，与前交叉韧带分离，但也分为两条或更多束。
4. 垂直隔膜附着于前交叉韧带的完整滑膜褶，将关节分为内侧和外侧隔室。
5. 有孔或缺陷的垂直隔膜。
   

横向皱襞(|］

外侧滑膜挛缩也称为外侧滑膜挛缩或外侧髌旁挛缩。它是纵向的，薄的，位于髌骨外侧1-2厘米处。它是沿着腘肌裂孔上方的侧壁形成的滑膜褶，向下延伸并插入髌下脂肪垫的滑膜。一些作者怀疑它是胚胎发育阶段的真正间隔残余，还是来自髌旁脂肪滑膜边缘。［１１］
这种类型的政策只在极少数情况下才会出现;其发病率远低于1%。

流行病学和病因学(|］

滑膜皱襞大多是无症状的，几乎没有临床后果。然而，当它们受伤或受到刺激时，它们会出现症状。这可能是各种情况的结果，如直接创伤或打击掌部，钝性创伤，扭曲损伤，膝关节反复屈伸，活动水平增加，股内侧肌无力，关节内出血，骨软骨炎夹层，半月板撕裂，慢性或一过性滑膜炎，[12]当最初的损伤愈合后，患者可以在一段时间内没有症状，但在几周或几个月后，突然出现膝前疼痛。
膝皱襞综合征是指由髌上、髌骨内侧或外侧皱襞的炎症或损伤引起的膝关节内部紊乱，或三者兼而有之，并妨碍膝关节的正常功能。^[13]由于其解剖位置，内侧皱襞是最常见的皱襞损伤。髌下皱襞通常不包含在皱襞综合征的发生中。因此，皱襞综合征通常是过度使用膝盖的结果，因此经常发生在从事反复屈伸运动的人群中，例如在自行车、跑步、团队运动、体操、游泳和划船运动中看到的运动，尤其常见于青少年运动员。
滑膜皱襞的发病率和皱襞综合征的发病率差异很大。这些差异主要是由于研究者个人的解释以及命名和评估程序的差异造成的。

特征/临床表现(|］

在正常情况下，滑膜皱襞是薄、粉红、柔韧。在显微镜下，可以看到单个或重复的滑膜细胞衬在结缔组织基质上，结缔组织基质含有许多小血管和胶原纤维，但没有弹性纤维。这允许膝窝在膝盖运动时改变大小和形状。［14］
当皱襞变为病理性时，组织的通常特征会因炎症过程而改变。它们可能会变成增生性，血管增多，透明化，失去典型的疏松和弹性结缔组织特征。因此，它们也可能变得水肿、增厚和纤维化，并且它们肯定会干扰正常的髌骨-股运动。

慢性病例表现为纤维软骨化生，胶原和钙化增加。尤其是髌骨内侧皱襞，当膝关节屈曲时，可能会弓形穿过滑车和股内侧髁，或者在髌骨内侧关节面和股内侧髁之间撞击。随着时间的推移，这可能会导致软化、退变(软骨软化)，甚至是髌骨内侧关节突和滑车软骨的侵蚀。皱襞会侵入髌股关节(通常在30°至50°屈曲之间)，进一步在股内侧髁上半脱位。病理性外侧皱襞也有相同的机制，但在这种情况下，股外侧髁会受到影响。病理性的髌上皱襞会撞击股四头肌肌腱和股滑车之间。
皱襞综合征可引起一系列症状，如疼痛，咔嗒声，爆裂声，积液，局部肿胀，活动范围缩小间歇性内侧关节疼痛，髌骨-股骨关节不稳定和锁定。它在青少年和年轻人中更常见，女性比男性更常见。

患者通常报告在体育活动的早期阶段没有症状，但可能突然出现并逐渐恶化。它们通常伴有疼痛，可描述为间歇性，钝痛和疼痛，当进行髌骨-股骨负荷活动时，如上下楼梯，下蹲，跪下或屈膝一段时间后，疼痛会加重。^[15]
当症状出现时，它们很难与其他关节内疾病和膝关节紊乱区分开来。当膝关节伸展时，疼痛可发生在不同的地方，如髌骨上和髌骨中部。当你弯曲或伸直膝盖时，你也会听到噼啪声。股四头肌收缩和髌上囊压迫的结合也可能是疼痛的原因。皱襞综合征患者经常发生的情况是，他们在上楼、下楼或斜坡行走时经常有不稳定感。

只有当患者对髌骨股痛的适当治疗无效时，才应将其视为患者症状的主要原因。

鉴别诊断(|］

• 诊断程序(|］

  由于病理性皱襞所经历的症状并不具体，诊断程序应保持高度怀疑，并理想地通过排除来区分任何其他膝关节紊乱。［16］

  • 体格检查:由于直接触诊时可能触痛前内侧囊或髌上囊周围区域，不能给出排他性结果。
  • 激发测试:可以应用模拟可能导致出现症状的条件的激发测试。如果检查产生的症状与患者通常经历的症状相似，则这些结果将被视为阳性。然而，由于类似的症状也可能与膝关节的其他状况有关，这种方法也不会给出明确的结果。
  • x线摄影对确定患者是否患有皱襞综合征没有诊断价值，因为x线摄影将是阴性的。然而，x线摄影可以帮助排除与皱襞综合征症状相同的其他综合征(见鉴别诊断)。如果有症状性皱襞，则表现为肥大和炎症。这将导致增厚，最终纤维化。如果纤维化很明显，关节面和软骨下骨可能发生改变。
  • 关节镜检查是有帮助的，因为皱襞综合征常与软骨软化症或内侧半月板撕裂相混淆。侧位充气关节造影和双重造影剂关节造影已获得不同程度的成功。与CT结合，它不仅可以显示病灶，还可以显示是否存在撞击。然而，目前由于难以获得可重复性和可靠的结果以及暴露于辐射等问题，该方法已经停止使用。^[17]
  • 目前，最好的结果是通过MRI扫描获得的。大多数皱襞综合征的病例并不一定需要MRI，但它可以帮助排除可能导致膝盖疼痛的其他病理。MRI可以排除骨挫伤、半月板撕裂、韧带损伤、软骨缺损、强迫症病变等可能伪装成皱襞综合征的症状。MRI对评估滑膜皱襞的厚度和延伸是有用的，它也可以检测病理性皱襞，特别是当关节内积液存在时。^［18］

  结果测量(|］

  膝关节损伤和骨关节炎结局评分是一种测量仪器，可用于评估膝关节损伤的过程和治疗效果。

  检查(|］

  诊断内侧滑膜皱襞病理最重要的一点是从患者那里获得适当的病史。
  这种疼痛常被描述为膝关节近内侧和髌骨边缘的钝痛。通常有内部积液和可触及的弦。这种疼痛会随着活动和过度使用而增加，在晚上更是令人烦恼。大多数患者在爬楼梯、下蹲和从椅子上站起来时都有抱怨，因为这些动作会对髌骨-股骨关节造成压力。病人也可能在长时间坐着后抱怨疼痛。大约50%的患者告诉我们，他们一直在做重复性屈伸运动。受伤或过度使用其他手腕也会引起同样的抱怨，但这种情况不太常见。

  
  用于诊断内侧皱襞的具体物理检查包括胫腓力和髌内侧胫腓力口吃测试。然而，当关节肿胀时，口吃测试将不起作用。其他可能提示内侧内陷的检查方法包括内侧半脱位试验、McMurray试验、Appley不稳定性试验和Cabot试验。

  
  MPP试验在患者仰卧位，膝关节伸展时进行。然后用拇指用力按压髌股关节内侧，检查是否有压痛。如果这种压痛在屈曲90°时明显减少，同时施加相同的手动力，则认为该测试为阳性。与关节镜检查相比，该检查的敏感性和特异性分别为89.5%和88.7%，诊断准确率为89.0%。

  诊断内侧皱襞综合征的其他激发试验可以是膝关节伸展试验或屈曲试验。在主动伸展测试中，快速伸展胫骨，就像做一个踢腿动作一样。当疼痛时，由于股四头肌对拇趾的突然张力，该测试被认为是阳性的。屈曲试验是通过快速摆动胫骨从完全伸展到屈曲的位置，并在30到60°的屈曲之间中断摆动来完成的。当感到疼痛时，测试结果仍然是阳性的，因为之后会随着股四头肌的偏心收缩而拉伸。

  
  
  皱襞闭合测试可用于验证内侧皱襞是否有刺激。触诊内侧滑膜皱襞时，患者仰卧在检查台上，双腿放松。对于内侧滑膜皱襞，检查者通过在皱襞上滚动手指触诊韧带，皱襞位于髌骨内侧边界和股内侧髁内收结节区之间。在手指下方，直接滚动到股内侧髁下方，韧带将呈现为带状组织褶皱。当测试重现轻微疼痛感等症状时，该测试为阳性。但也要将它与正常的膝盖进行比较，看看疼痛程度是否有区别。研究表明，由于内侧关节和滑膜受神经支配，有些患者会感到疼痛。
  
  

  医疗管理(|］

  最初的治疗应该是保守的，通过休息、使用非甾体抗炎药和物理治疗来缓解症状。如果这种治疗没有改善或症状加重，医生可以使用骨内或关节内皮质类固醇注射。然而，这种方法似乎对年轻人和只有短期症状的患者效果更好。
  如果非手术治疗无效，应考虑手术治疗。这通常是唯一的选择，如果病情已经变成慢性和/或皱襞发生了不可逆转的形态变化。手术将包括关节镜检查，将皱襞移除。切除整个皱襞是很重要的，以避免纤维化或皱襞样结构的重建，从而避免疼痛和症状的复发。然而，在切除髌骨挛缩时，应小心地保持关节囊的完整性和支持带结构，因为损伤可能导致髌骨半脱位。另一个常见的并发症是关节内大量出血。因此，建议在手术中使用电灼止血，以避免术后出血。在滑膜皱襞切除术之前，首先解决患者可能存在的其他关节内病变也很重要。为了保证手术成功，可能还需要完全切除支持带。
  皱襞切除术后的术后康复通常很快。建议术后48至72小时开始进行物理治疗，以防止关节内瘢痕和僵硬。非甾体抗炎药可以降低关节内纤维化的风险，防止皱襞复发。大多数患者可在3至6周内恢复体育活动。然而，恢复时间可能会有一些变化，患者应确保在重新开始身体活动或运动之前完全恢复。
  皱襞切除术的总体成功率通常是好的，主要取决于皱襞是否是唯一的病理。相关病变，如髌骨-股骨软骨软化症，会降低手术成功的可能性。[19]
  

  物理治疗管理(|］

  滑膜挛缩综合征的保守治疗首先包括使用非甾体抗炎药缓解疼痛，并在白天使用冰袋或冰按摩进行反复冷冻治疗，以减少初始炎症。其他措施包括通过改变日常身体运动来减少重复的屈伸运动，以及纠正生物力学异常(腘绳肌紧绷，股四头肌无力)来限制加重的活动。此外，微波透热、语音电泳、超声和/或摩擦按摩也可以考虑。摩擦按摩也用于这种疗法来分解疤痕组织。偶尔，将膝关节固定在伸直位置几天是有帮助的，同时避免长时间保持膝关节处于屈曲位置。［１０］

  
  一旦急性炎症减轻，可以开始物理治疗，旨在通过拉伸运动减少压缩力，增加股四头肌的力量和腘绳肌的柔韧性。^［９］
  这种治疗通常建议在初次检查后的前6-8周进行。^［１］
  它包括加强和改善膝关节附近肌肉的灵活性，如股四头肌、腘绳肌、内收肌、外展肌、腓肠肌和比目鱼肌。^{［８］［９］}

  
  康复计划的关键组成部分将包括灵活性，心血管疾病训练，加强和恢复ADL。

  • 一个练习，以恢复灵活性的延伸是仰卧被动膝关节伸展运动，同时放置一个泡沫辊在脚踝下。重力将有助于最大限度地伸展膝盖。如果可能的话，你可以通过在膝盖前眼施加重量来增加练习的难度。^[15]
  • 股四头肌集^[15]
  • 俯卧被动膝关节伸展运动，腹部躺下，膝盖放在板凳上(无支撑腿)。^[17]
  • 直腿抬腿^[15]
  • 压腿^[15]
  • 此外，小蹲，散步，使用卧式或固定自行车，游泳，或可能是椭圆机是最成功的康复计划。^[15]
    当专注于加强与内侧皱襞直接相连的股四头肌，并避免引起内侧皱襞刺激的活动时，康复计划将取得最大的成功。^[15]

  
  股四头肌中最重要的部分是股内侧肌。不建议进行全方位的股四头肌训练，因为这会造成过度的90°髌骨压迫。相反，伸直腿和5°-10°短弧四头肌锻炼，也应该进行髋关节内收肌强化。其他要进行的练习有小组、上下楼梯和向前弓步。^［１０］。这种治疗的其他重要组成部分是拉伸这些肌肉(股四头肌、腘绳肌和腓肠肌)和膝关节伸展练习。这些膝关节伸展练习的目的是加强关节囊的张肌组织。但如果患者在达到末端延伸时疼痛太大，则应避免这样做^[12]。这种保守治疗在大多数情况下是有效的，但对一些患者来说，手术是必要的。在这种情况下，术后治疗是必要的。术后治疗与保守治疗相同，通常在术后15天开始。挛缩综合征物理治疗的主要目标是减轻疼痛，最大限度地提高关节活动度，增加肌肉力量。

  
  皱襞类型、患者年龄、症状持续时间等因素对保守非手术治疗皱襞综合征的成功率有很大影响。一般认为髌下和外侧皱襞综合征对物理治疗反应不明显，通常需要手术治疗。对于症状持续时间较短的年轻患者，保守治疗也更有可能成功，因为皱襞尚未发生形态改变。一般来说，非手术治疗的总体成功率相对较低，症状完全缓解的情况很少。
  

  资源(|］

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