脚踝扭伤

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介绍［|]

踝关节扭伤是一种常见的肌肉骨骼损伤，涉及踝关节韧带的拉伸或撕裂(部分或完全)。当踝关节运动超出其正常活动范围时，通常发生在活跃和运动人群中[1]。

流行病学［|]

踝关节是运动中第二个最容易受伤的关节，踝关节扭伤是踝关节中最常见的损伤。[2]

最常见的踝关节扭伤类型是外侧韧带损伤，约占所有踝关节扭伤的85%，最不常见的是急性内侧和韧带联合踝关节扭伤，女性的踝关节扭伤发生率高于男性和儿童[3]。

在美国，脚踝扭伤的总费用约为20亿美元[4][5]。根据一项在美国军事卫生系统对39,340名踝关节扭伤患者进行的为期4年的研究，结果表明，初次扭伤后的不良和延迟康复增加了这种损伤复发的机会，并增加了踝关节相关医疗就诊的发生率[6][7]。

Doherty等人的荟萃分析发现，室内运动(如篮球)踝关节扭伤的风险最大，每1000次累积接触中有7次发生踝关节扭伤［8］。严重的踝关节扭伤在篮球运动员中很常见，这些运动员的复发率大于70%［９］。McKay et al(2001)对澳大利亚优秀篮球运动员的研究表明，踝关节损伤率为3.85 / 1000，导致37名踝关节受伤的运动员缺席了81.5周的比赛［１０］。患有慢性踝关节不稳定的运动员往往会错过训练和比赛，需要持续的护理以保持身体活动，并且表现不佳。

临床相关解剖［|]

对于外侧踝关节复合韧带，最常见的损伤是距腓骨前韧带(ATFL)。踝关节前屈和跟腓骨韧带(CFL)扭伤损伤的机制是当跖屈足被用力倒立时。在这种情况下，这意味着跟腓骨(CFL)和距腓骨后韧带(PTFL)不太可能承受破坏性负荷。除非伴有距骨脱位，否则PTFL很少受伤[11]。

至于内侧，由胫后韧带(ptttl)、胫跟韧带(TCL)、胫棘韧带(TNL)和胫前韧带(ATTL)组成的强三角韧带复合体在后脚的强力旋前运动中受损。[12]

远端胫腓联合的稳定韧带包括胫腓前下韧带、后下韧带和横韧带、骨间膜和韧带以及下横韧带。一个［13］。

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风险因素［|]

一些内在和外在的危险因素使运动员易患慢性踝关节不稳定。

  1. 外在因素:既往扭伤史(既往扭伤可能损害稳定剂的强度和完整性，并干扰感觉神经纤维)［14］
  2. 内在因素:性别、身高、体重、肢体优势、姿势摇摆和足部解剖结构［15］

其他外在因素包括胶带、支撑、鞋型、比赛持续时间和活动强度。

损伤机制/病理过程［|]

侧位踝关节扭伤通常发生在身体重心在落地或负重脚上的快速移动过程中。脚踝向外转动，而脚向内转动，导致外侧韧带拉伸和撕裂。当韧带撕裂或过度拉伸时，其先前的弹性和恢复力很少能恢复正常。一些研究人员描述了过早恢复比赛的情况，影响了韧带的充分修复。［１６］有报道指出，足底屈曲程度越大，扭伤的可能性就越大［17］。

通过对94名巴西青少年排球和篮球竞技运动员的研究，结果表明，当运动员左小腿占主导地位，腓骨短肌肌电反应时间大于80ms，使用无阻尼鞋和打球姿势时，踝关节扭伤的可能性为80.6%[18]。

除此之外，Yeung et al . 1994在一项单侧踝关节扭伤的流行病学研究中报道，优势腿比非优势腿更易扭伤2.4倍。［９］[7]。一种不太常见的损伤机制是踝关节的强力外翻运动损伤了强壮的三角韧带。

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方面 损伤机制 韧带
横向 内翻和跖屈 距腓骨前韧带
calcaneo-fibular韧带
距腓骨后韧带
内侧 外翻 胫后韧带
tibiocalcaneal韧带
tibionavicular韧带
胫距前韧带
高 外旋和背屈 胫腓前下韧带
胫腓骨后下韧带
胫腓横韧带
骨间膜
前臂骨间的韧带
下横韧带

临床表现［|]

踝关节扭伤的症状和体征因损伤的类型和严重程度而异，包括:

  1. 疼痛，特别是当把重量放在受影响的脚上时
  2. 触诊踝关节时的压痛
  3. 瘀伤、水肿和肿胀
  4. 活动范围受限，关节水平不稳定[1]
  5. 脚冷或感觉异常的主诉可能暗示腓神经的神经血管受损［19］
  6. 踝关节内翻损伤或强力外翻损伤
  7. 既往有踝关节损伤或不稳定史
  8. 特殊检查:阳性迹象鉴别诊断［|]

    踝关节扭伤的鉴别诊断包括肌腱断裂、肌腱病变、骨折、肌腱半脱位和许多其他情况。诊断基于创伤史和检查结果，超声可用于确定是否有肌腱损伤，在渥太华规则不适用的慢性病例中，诊断成像可用于澄清诊断［20]。

    [21]排除［22］

    需要注意的其他鉴别诊断:[23]

踝关节扭伤的分类［|]

踝关节扭伤可以根据不同的分级系统进行分类，每个分级系统都有其特定的优点和缺点。治疗师采用不同的系统，具体到病人的情况下，根据他们的背景教育有效的连续性护理[24]。

用于对踝关节扭伤进行分类的分级系统之一侧重于单个韧带:

  • I级为轻度拉伸和韧带纤维损伤
  • II级为韧带部分撕裂
  • 三级代表韧带完全断裂[25]

由于踝关节上有多个韧带，因此除非确定只有单个韧带受伤，否则使用用于描述单个韧带状态的分级系统可能并不总是直截了当的。出于这个原因，另一种分级系统用于根据韧带受伤的数量对踝关节扭伤进行分类[26]。然而，除非有清晰的高质量放射成像或手术证据，否则很难确定韧带撕裂的确切数量。

根据扭伤的严重程度，可以采用不同的系统:

  • I级:轻度损伤-轻微肿胀和压痛，对功能影响不大
  • II级:中度损害-中度肿胀、疼痛和压痛，活动范围减小和踝关节不稳定
  • III级:严重损害-明显肿胀、压痛、功能丧失和明显不稳定[27]

结果测量［|]

  • 临床检查［|]

    踝关节扭伤涉及多个结构，因此一个完整的[24]。对受伤踝关节的评估包括患者过去的病史，以注意患者以前是否有类似或不同的损伤或根本没有损伤，这对帮助诊断至关重要。在了解患者既往病史后，重要的是观察患者的步态模式和姿势，并进一步注意是否有畸形、排列不当、萎缩、水肿或瘀斑的存在。随后，触诊受影响的结构是必要的，以注意在骨突、肌肉甚至韧带上的压痛，然后评估患者的被动和主动活动范围[28]。

    [29]
    [30]

    特殊的测试［|]

    物理治疗管理［|]

    物理治疗在踝关节扭伤的治疗中起着重要的作用，特别是在运动员中，重要的是要注意，急性轻度扭伤(持续4周或更短)和慢性和更严重的扭伤(持续4周以上)在不同的愈合阶段的治疗是不同的。[27]

    在轻度踝关节扭伤的情况下，物理治疗的目标包括减轻疼痛和肿胀，保护关节及其韧带免受进一步损伤。正常情况下，患者的恢复时间在5至14天之间。对于慢性踝关节扭伤，物理治疗的目标是减轻疼痛和水肿，恢复功能运动和稳定性。正常情况下，患者恢复的时间为3至12周，甚至更长[32]。

    常见的治疗方案是PRICE(保护、休息、冰敷、压缩、抬高)治疗。它包括让受伤的脚踝在最初的72小时内休息，如果有必要的话，可以使用拐杖来保护踝关节，然后用冰敷可以帮助缓解肿胀和疼痛，用绷带或支架来固定关节，最后抬起脚踝也可以帮助缓解疼痛和水肿[33]。

    首次外侧韧带扭伤可能是无伤大雅的损伤，只需最少的干预即可迅速解决，有些方法表明只需最少的干预即可。NICE指南2016推荐建议和镇痛，但不推荐常规物理治疗[34]。然而，也有研究强调，首次踝关节外侧扭伤的复发率为70%[35]。由于复发率如此之高，而且指南不建议任何康复治疗，这种方法受到了质疑[36]。

    愈合过程可分为3个阶段，分别为炎症期、增殖期和重塑或成熟期。炎症阶段是愈合过程的第一个阶段。它在受伤后立即发生，持续时间在2到7天之间。这一阶段的主要目标包括减轻疼痛和水肿，并为足部提供支撑[37]。PRICE方案是这一阶段的常用治疗方案，包括通过避免使踝关节处于进一步受伤风险的活动和受伤后休息来保护踝关节免受进一步伤害，使用冰敷至少15分钟，并使用压缩绷带来减少肿胀和水肿，最后抬高踝关节以进一步减少肿胀。尽管其广泛的临床应用，精确的生理反应冰应用尚未完全阐明。此外，在不同的恢复阶段使用它的理由是相当不同的。目前尚无足够的随机对照试验证据来确定RICE治疗成人急性踝关节扭伤的相对有效性。但是没有证据可以否定RICE协议[38]。一项涉及22项研究的荟萃分析支持在踝关节扭伤的初始治疗中使用非甾体抗炎药[39]。

    为了增加踝关节的稳定性，并在炎症期为踝关节提供支持，可以对足部和踝关节进行主动和被动的活动，以减轻疼痛，防止静脉淤积，改善局部循环，使水肿吸收。这些活动技术包括距下牵张以减轻疼痛，内侧距下滑动和外侧距下滑动以增加外翻和内翻[40]。

    增生期开始于炎症减少后，持续4 - 6周。在这个阶段，疤痕组织开始形成，适应损伤前组织的初始物理特性。在这一阶段，物理治疗的目标包括恢复踝关节功能，提高患足的负重能力，增加活动范围，同时保护关节免受损伤复发。尽早开始脚踝的康复是很重要的。第一周的锻炼可以显著改善脚踝的短期功能。[41]
    在这一阶段开始时，也可以使用支架或胶带作为外固定物来保护关节。在肿胀减轻后立即使用，这取决于患者的偏好。根据一项50例患者的随机对照试验，结果显示，使用Aircast踝关节支架治疗外侧韧带踝关节扭伤，与使用弹性支撑绷带的标准治疗相比，在10天和1个月时，踝关节功能都有显著改善[42]。

    这是脚踝扭伤的两个例子，还有很多其他的方法。

    [43]（
    [44](左


    重塑和成熟阶段是一个长期的过程，代表了愈合过程的最后阶段。这一阶段的康复目标包括改善[45][46]。

    踝关节扭伤后恢复活动［|]

    人们通常认为踝关节扭伤是一种无害的伤害，但我们之前已经看到它可能是导致骨关节炎或慢性踝关节不稳定等后续病理的原因。

    一些重返运动的协议和标准已经用于LCA手术后或腿筋损伤等情况，但对许多受试者来说仍然是未知的。缺乏循证医学，特别是与足部损伤和脚踝有关的医学，以协助决定允许运动员进行RTS。由于Tessigol等人最近的一项系统综述，我们知道目前没有公开的基于证据的标准来为LAS损伤患者的RTS决策提供信息。[47]

    即使文献不能帮助我们获得脚踝扭伤后恢复运动的通常基础，但这并不意味着运动员不需要接受测试。

    测试及准则［|]

    • 脚踝流动:膝对壁试验
    • 下肢力量:单腿垂直起跳时，一个典型的负荷水平大约是你自身体重的1.5倍[48];事实上，为了进行某些动态活动，产生力(和吸收力)等于自身体重1.5倍的能力是可取的。Lee Herrington等人。[49]根据先前公布的数据，他们引入了进行10次单腿按压(体重的1.5倍)的能力，作为交叉韧带损伤后恢复跑步的标准。虽然还没有证明它能治疗脚踝扭伤，但它对运动员恢复跑步有很大的帮助。
    • 静平衡试验:Y轴平衡试验
    • 动平衡测试:少或跳测试
    • 敏捷测试:伊利诺斯州测试t测试或某些特定运动敏捷性测试。

    慢性踝关节不稳［|]

    19-72%的患者报告了踝关节外侧韧带损伤后的持续问题。完成某些运动任务的能力、星偏移平衡测试中的缺陷证据和使用足踝能力测量量化的自我报告功能可以用作a的预测指标[50]。大约20%的人患有CAI，这归因于稳定下肢肌肉的肌肉反射延迟，下肢肌肉力量不足，运动感觉不足或姿势控制受损[51][52]。

    慢性踝关节不稳定被描述为机械性(病理性松弛、关节运动受限、退行性和滑膜改变)和功能性(本体感觉和神经肌肉控制受损以及力量缺陷)不足的组合[53]。一个健全的治疗方案必须坚持机械和功能上的不足。

    建议所有患者接受保守治疗，以改善稳定性，提高下肢稳定肌的肌肉反射和力量。虽然这将有助于一些人，但它不能弥补外侧韧带复合体的缺陷，有时需要手术[51]。

    侧边踝关节扭伤的样本粘接技术

    脚踝支撑和绑扎［|]

    踝关节支具和绑带是一种常用的预防措施，已得到越来越多的研究。踝关节绑扎可以通过限制运动和本体感觉来帮助稳定关节。据说脚踝绑扎在预防复发性拉伤方面比初次扭伤有更大的效果［１０］。一项针对篮球运动员的研究详细说明了踝关节胶布在降低有踝关节韧带扭伤病史的运动员再次受伤的风险方面的有效性。该研究的大样本量(n=10,393)和对40例踝关节损伤的识别增加了所表达结果的可靠性。Tropp等人，1985，对戴脚踝支架的足球运动员进行了一项研究。与未进行干预相比，支架组的受试者踝关节扭伤发生率显著降低[54]。Surve等人在1994年的前瞻性研究中描述了支架的类似效果，但指出支架组和未支架组的踝关节扭伤严重程度没有差异[55]。

    有关脚踝绑扎效果的报告尚无定论。有几份报告表明录音是无效的［１０］[56]。它的有效性也受到缩减的经历的影响。支撑相对于胶带的一些优点是;成本[57]，可重复使用，不需要专业知识的应用和最小的过敏反应的影响[58]。

    资源［|]

    • 扭伤的脚踝来自康涅狄格矫形外科中心，包含一系列关于踝关节扭伤的资源，包括患者资源和手术技术。

    协调健康电视踝关节扭伤视频系列

    [59]
    [60]
    [61]


    丹佛-韦尔骨科，p.c.踝关节扭伤视频系列

    [62]
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