脚踝和脚部骨折

描述［|］

骨折是骨头连续性的中断，这一页将讨论踝关节和足部骨折以及物理治疗师在这类损伤的康复中所起的作用。踝关节骨折在成年人中很常见。Kannus等人报告了在Finish人群中每年高达每10万人174例的发病率。[1]足部骨折比较少见。

脚踝骨折［|］

踝关节骨折最常见的诊断是通过临床检查和x线。[２]

• 脚部骨折［|］

  从脚部的骨骼解剖来看这里有各种各样的骨折。跟骨骨折常因从高处坠落而发生。这种骨折会非常疼痛，并可能伴有椎体骨折。趾骨和跖骨常被重物砸到脚上而受伤。这些骨折不需要复位或固定。跖骨应力性骨折被称为“三月骨折”。这是由长时间行走造成的反复创伤造成的。[２]

  • 应力性骨折［|］

    应力性骨折发生在经受机械疲劳的骨骼中。[3]它们是超过重复次最大负荷的结果，这造成了骨吸收和骨形成之间的不平衡。^[4]裂缝通常开始于应力较大的位置;这就是所谓的“裂纹萌生”。^[4]如果该微裂纹不能愈合，继续加载，则微损伤增加，裂纹扩大。这种损伤的增加会在宏观上导致骨头断裂。^[4]
    

    • 临床相关的解剖学［|］

      脚踝关节［|］

      踝关节又称距骨关节，由三个骨结构组成:胫骨(胫骨)远端、腓骨远端和距骨。胫骨和腓骨有组成踝关节的特定部分:

      • 内踝，胫骨的内侧
      • 后踝-胫骨的后部分
      • 外踝，腓骨末端

      胫骨和腓骨构成踝关节，由结缔组织提供结构和稳定性:

      • 骨间膜
      • 前，后，横胫腓韧带

      副韧带稳定关节，防止外展和内收力量。外侧为距腓骨前韧带(ATFL)、跟腓骨后韧带(CFL)、距腓骨后韧带(PTFL)，内侧为三角肌阔肌和足底跟骨小骨韧带，其内侧边界与三角肌韧带前段融合。［5］

      脚［|］

      这只脚有26根骨头。脚分为三个主要部分:后足、中足和前足。

      • 后脚由跟骨和距骨两大块骨组成。它们形成距下关节
      • 中足由5块骨、舟状骨、长方体骨和3块楔形骨(内侧、中间和外侧)组成。这些骨骼通过肌肉和足底筋膜(足弓韧带)连接到前足和后足。
      • 前脚由19块骨头组成，其中5块跖骨，14块指骨。

      Chopart关节是后足和中足之间的连接处，包括“距舟关节”和“跟长方体关节”;Lisfranc关节连接前足和中足。

      流行病学和病因学［|］

      踝关节骨折是由创伤引起的，如跌倒，扭伤和运动相关的损伤[6]^[6]因此，它不仅发生在老年人中，也发生在年轻和活跃的人群中。

      与持续性足部和踝关节骨折风险增加相关的风险因素有很多，包括吸烟、糖尿病、肥胖、以前摔倒和/或骨折、体育活动水平过高或过低以及骨密度过低。对于年龄超过50岁的老年人，其他风险因素包括女性、合并症和多种药物。

      年轻男性的活动量更高，尤其是从事冒险和体育活动，这可能解释了这个年龄段踝关节和足部骨折的高发率。年龄在50岁以下的年轻女性，比男性活动少，但她们更容易摔倒，这与绝经后骨质流失相吻合，导致骨折的风险增加。^[7]

      特征/临床表现［|］

      • 困难，甚至无法行走或负重脚踝。(骨折不那么严重的情况下也可以走路，所以永远不要依靠走路来测试骨头是否骨折。
      • 疼痛
      • 肿胀
      • 瘀伤(受伤后不久)。
      • 不同的外观。
      • 与未受影响的一侧相比，可观察到的差异

      当踝关节骨折时，不仅会对骨骼结构造成结构性损伤，还会对韧带组织(三角韧带和胫腓前、后韧带)以及踝关节复合体周围的神经和肌肉骨骼组织造成损伤。这可能导致平衡能力受损，关节位置感降低，神经传导和速度减慢，皮肤感觉受损和背侧活动范围减小[6]
      

      骨折的分类［|］

      踝关节骨折可根据AO/OTA、dennis - weber或Lauge-Hansen分类系统进行分类。

      劳格-汉森分类是基于旋转损伤机制。踝关节骨折分为4类13个亚组，详见下表。
      

      类别	阶段(子)
      旋后外旋(SER)	1.前下胫腓韧带损伤 2.腓骨远端斜位/螺旋骨折 3.后下胫腓韧带损伤或后踝撕脱 4.内踝骨折或三角韧带损伤
      旋后内收(SA)	1.腓骨远端横向骨折 2.内踝垂直骨折
      内旋外旋(PER)	1.内踝骨折或三角韧带损伤 2.前下胫腓韧带损伤 3.胫骨平台近端腓骨斜位/螺旋骨折 4.后下胫腓韧带损伤或后踝撕脱
      内转绑架(PA)	1.内踝骨折或三角韧带损伤 2.前下胫腓韧带损伤 3.胫骨平台近端的腓骨横向或粉碎性骨折

      Danis-Weber分级是基于放射学标准。考虑到腓骨远端骨折与踝关节联合的关系。创建了三个类别:

      • A型骨折:胫骨平台(下胫腓联合)以下，可能伴有倾斜或垂直内踝骨折
      • B型骨折:胫骨平台水平(下胫腓联合)，向近侧斜伸
      • C型骨折:近端胫骨平台，常伴有韧带联合损伤。它可能与内踝骨折或三角韧带损伤有关。［5］^[8]
        

      AO和Lauge-Hansen分类系统被广泛应用于踝关节损伤的临床诊断。AO分类系统简单易懂，强调腓骨和踝关节联合的协调作用。Lauge-Hansen分类系统除了强调骨折类型外，还强调病理损伤的不同阶段，坚持对踝关节韧带系统损伤的理解。它可以为踝关节损伤提供广泛的评估。

      与Lauge-Hansen分类法相比，AO分类法更可靠，可重复性更强，因此在临床实践中更有价值。尽管如此，Lauge-Hansen分类系统仍然是理解踝关节骨折力学的基础。^[9]

      AO分类/OTA系统根据骨病变的位置、地形和程度，对所有长骨骨折进行系统分类。它以放射学标准为基础，并纳入损伤机制。根据是否存在内踝或后踝损伤，可将骨折分为韧带下裂、韧带下裂和韧带上裂。
      

      下表对比了Danis-Weber、Lauge-Hansen和AO/OTA分类系统。

      腓骨的断裂位置	Danis-Weber分类	Lauge-Hansen分类 悲伤的我,二世	AO/OTA胫骨踝骨折分类
      Infrasyndesmotic	输入一个	悲伤的我,二世	44-A1(孤立的侧面) 44-A2(外侧和内侧) 44-A3(外侧、内侧、后部)
      Transsyndesmotic	B型	Ser i ii iii iv	44-B1(孤立的侧面) 44-B2(外侧和内侧) 44-B3(外侧、内侧和Volkmann骨折)
      Suprasyndesmotic	C型	每i, ii, iii, iv 爸i, ii, iii	44-C1(简单生长板) 44-C2 (multifragmentary) 44-C3(近端

      骨科创伤协会;旋后内收;SER =旋后外旋;PER =旋前外旋;内旋外展。^[8]

      鉴别诊断［|］

      • [10]

        诊断程序［|］

        渥太华的规则［|］

        只有在踝区疼痛及以下情况之一时，才需要进行踝关节x光检查:

        • 骨压痛沿胫骨后缘远端6厘米或内踝尖，or
        • 腓骨后缘或外踝尖端远端6厘米处有骨压痛，or
        • 一次无力负重立即和在急诊科进行了四个步骤。

        此外，渥太华的脚踝规定表明是否需要进行足部x光检查。它指出，如果足中区和以下任何一种疼痛都是有迹象的:

        • 第五跖骨底部有压痛(用于足部损伤)
        • 舟骨压痛(足部外伤)，OR
        • 一次无力负重立即和在急诊科进行了四个步骤。

        踝关节骨折的评估首先通过体检，然后通过x光。［5］

        为了减少x射线的使用，超声设备可以用于检测踝部骨折，尽管由于85%和52%的灵敏度不能单独依赖于超声设备。^[11]

        超声诊断足和/或踝关节扭伤患者第五跖骨、外踝和内踝骨折具有良好的敏感性和特异性。然而，超声诊断舟骨骨折的敏感性和特异性较低。^[8]
        

        成像［|］

        成果的措施［|］

        • SF-36包括8类:身体功能、身体角色、身体疼痛、一般健康、活力、社会功能、情绪角色和心理健康)[12]
        • Kerr-Atkins评分对跟骨骨折后的疼痛和功能评分最高可达100分。^[6]
        • EuroQol (EQ-5D)用于测量生活质量和一般健康状况^[6]
        • 美国骨科足踝协会评分基于9个项目:疼痛、活动和功能限制、行走距离、在不同地形下的困难、步态异常、踝关节矢状活动度和距下关节活动度、稳定性和对齐^[13]
        • Olerud-Molander踝部评分(OMAS)是一个从0分(功能完全受损)到100分(功能完全未受损)的有序评分标准，涉及9个不同的项目，给予不同的评分:疼痛、僵硬、肿胀、爬楼梯、跑步、跳跃、深蹲、支撑和工作/活动水平。^[14]
        • FAOS也是一份自我管理的患者问卷，由42个项目组成，分为五个分量表:疼痛、其他症状、日常生活功能(ADL)、运动+娱乐+足踝相关生活质量。^[14]
        • 踝关节整体自评(GSRF)评估患者当前踝关节功能^[14]
        • 美国骨科足踝关节协会后足评分(AOFAS)包括3个部分:疼痛(40分)，功能和对齐(0- 100分)，100分最佳评分^[7]
        • 足功能指数(FFI)由23个问题组成，以衡量足病理对疼痛、残疾和活动受限功能的影响。分数越低，结果越好^[7]

        医疗管理［|］

        大多数踝部骨折患者需要6周的固定。初始非移位性骨折或接受手术治疗的患者通常需要使用短腿石膏或可拆卸步行靴进行4周无负重训练，然后使用步行石膏或步行靴进行2周。可拆卸的启动器将允许早期的运动范围练习。

        许多类型的踝关节骨折都需要手术治疗。虽然不总是必要的，但手术治疗踝关节骨折并不少见。是否需要手术取决于踝关节在x线上的表现和踝关节骨折的类型。

        手术的目标始终是关节表面的平滑解剖重建和损伤韧带结构的保护，以便术后早期进行关节功能治疗。充分复位和关节一致已被报道为一个良好的最终结果的最重要的迹象之一。复位不充分可能导致骨关节炎。

        确定手术治疗的时间主要取决于软组织的表现，只有在软组织不是非常脆弱的情况下(创伤后几个小时)才可能进行。所以手术的必要性取决于x光片上踝关节的外观和踝关节骨折的类型。

        踝关节骨折手术可采用3种钢板+多枚螺钉:1 / 3管状钢板;锁定加压(LCP)干骺板治疗外踝骨折和Weber B骨折;LCP腓骨远端钢板Weber A骨折和Weber B骨折。［5］^[15]
        

        

        板类型—从左至右:传统三分之一管状板;LCP干骺板1枚;LCP远端腓骨钢板

        物理治疗管理［|］

        骨折稳定且无移位或只有轻微移位的碎片可以保守治疗。A型骨折不需要用石膏固定，但可以像使用稳定型踝关节矫形器外韧带断裂一样治疗，以实现早期功能和适应疼痛的完全负重。［5］(证据5级)

        

        被动联合动员

        更严重的骨折是固定的，石膏去除后需要进行康复治疗。项目应该以病人为中心，并考虑到病人的目标和愿望。运动项目包括脚踝活动、加强运动、负重和平衡运动。理疗师应授权患者进行家庭锻炼，并提供教育和建议。^[6]

        患者经常抱怨下肢活动困难，如爬楼梯、行走和参与工作和娱乐活动减少。损伤包括疼痛、肿胀、僵硬、肌肉萎缩和肌肉扭矩下降^[9](证据级别4级)，踝关节活动能力受损，平衡能力受损，踝围增加^[6](证据级别2A)在去除石膏后踝关节处。

        被动关节活动可用于治疗疼痛和关节僵硬的问题，以便尽早恢复活动。对于这项技术，物理治疗师手动滑动关节表面产生振荡运动。^[16](证据级别1A)手工技巧应该与包含积极锻炼的项目相辅相成。

        力量训练可能是有益的骨折后，应考虑作为一个重要的康复理疗选择。因为力量丧失是足部或踝关节骨折最常见的并发症之一。^[17](证据1A级)

        

        在家锻炼

        重点研究［|］

        • 踝关节骨折:调查和治疗方案。［5］
        • 渥太华踝关节规则排除踝关节和足中骨折的准确性:系统回顾。^[18]

        资源［|］

        • 加州大学旧金山分校骨科手术。脚踝体检。http://orthosurg.ucsf.edu/oti/patient-care/divisions/sports-medicine/physical-examination-info/ankle-physical-examination/(2014年8月24日访问)。

        参考文献［|］

        1. ↑Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J, Jrvinen M.老年人低创伤性踝关节骨折的数量和发病率增加:芬兰1970-2000年的统计数据和对未来的预测。骨头。2002;31(3):430 - 433。
        2. ↑^2.02.1Tidy N, Porter S. Tidy的物理疗法。爱丁堡:爱思唯尔;2013.
        3. ↑Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR.运行速度对概率应力断裂模型的影响。临床生物力学。2010;25:372 - 377。
        4. ↑^4.04.14.2Maffulli N, Longo UG, Denaro V.股骨颈应力性骨折。运动医学的手术技术。2009;17:90-93。
        5. ↑^{5．05.15.25.35.45.5}Goost H等人。踝关节骨折:调查和治疗方案。Dtsch Arztebl Int. 2014;111 (21): 377 - 388. - fcklrhttp: / / www.ncbi.nlm.nih.gov pmc /文章/ PMC4075279 / (
        6. ↑^{6．06.16.26.36.46.56.6}Peter J. Daly等人。明尼苏达州罗彻斯特踝部骨折的流行病学，斯堪的纳维亚骨科学报，1987;58:5, 539-544(证据等级2A)
        7. ↑^7.07.17.2Holloway KL等人。澳大利亚东南部足部和踝关节骨折发生率:流行病学研究。Clin Res足部脚踝2014,2:4
        8. ↑^8．08.18.2Jason P. Tartaglione等人。分类简介:脚踝骨折的劳格-汉森分类。临床骨科(2015)473:3323-3328
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        10. ↑贾德·DB，金·DH。足部骨折常被误诊为踝关节扭伤。Am Fam医师2002;66(5): 785 - 94。
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        17. ↑理疗师应该考虑将训练作为骨折康复的一部分。物理治疗评论(2004)3月(9)1 51 - 59
        18. ↑Bachmann LM等。渥太华踝关节规则排除踝关节和足中骨折的准确性:系统回顾。BMJ 2003;236:417