幻肢痛

介绍［|]

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幻肢痛(PLP)被定义为“身体被切除部位的局部疼痛”。[2]。这是一种鲜为人知的临床现象，由于急性和慢性的性质，它仍然是激烈研究的主题。据报道，截肢后患者的发病率高达60-80%^[3]危险因素包括截肢前慢性疼痛、术后疼痛和心理困扰。

• 幻痛通常被描述为挤压，脚趾扭曲，热铁，燃烧，刺痛，痉挛，震惊，射击，“针和针”
• 倾向于定位于更远端的幻肢结构(例如手指和脚趾)
• 早期患病率60-80%
• 与成人的年龄、性别、截肢的水平或侧面无关

幻影的感觉

与PLP不同的是，截肢患者也可能有幻感。幻感几乎是普遍存在的，与疼痛报告无关。幻感有三种类型:

• 运动(运动)
• 动觉(大小、形状、位置)
• 外感(触摸、压力、温度、瘙痒、振动)

发病［|]

大多在截肢后立即发病，有些在几周后发病，很少在几个月后发病。美国的一项研究发现，在截肢患者中，有3%至4%的人在截肢后一年多才出现PLP。[4]三分之一的患者术后立即出现最大症状，一般在100天内缓解，一半的患者疼痛缓慢达到峰值，并在100天内改善，四分之一的患者疼痛缓慢上升至最大疼痛^[5]。

自然历史［|]

随着时间的推移，PLP的严重程度和频率往往会降低，并在几周到2年内得到解决。一项研究显示，72%的患者在8天出现PLP, 65%在6个月，59%在2年[6]。而且，发作的持续时间也各不相同。一项研究显示，持续PLP的时间为12%，天为2%，小时为37%，秒为38%^[7])， 50%的PLP随时间下降，50%的PLP随时间没有变化或增加^［8］。

病因学［|]

关于幻肢疼痛的原因有很多理论，包括外周、中枢和脊柱理论:

外围理论［|]

• 残肢中剩余的神经生长形成神经瘤，产生神经冲动。这些冲动被认为是肢体被切除后的疼痛。
• 在观察到不同温度下幻肢痛严重程度的变化后，另一种理论认为，神经末梢的冷却增加了神经冲动的发射速度，这被患者感知为幻肢痛

核心的理论［|]

• 梅尔扎克提出，身体在大脑中是由神经元矩阵代表的。感官体验创造了一种独特的神经基质，它会在大脑中留下印记。当肢体被切除时，神经基质试图重组，但由于截肢前经历的慢性疼痛，神经特征仍然存在。这导致截肢后幻肢痛。

脊髓的理论［|]

• 当周围神经在截肢过程中被切断时，来自截肢水平以下区域的感觉输入就会丧失。这种神经化学物质的减少改变了背角的疼痛通路

驱动因素和治疗方案［|]

当PLP存在时，建立主驱动器是很重要的。这些可能是中央驱动的适应，外周敏感化，精神状态或社会关注，以及肌肉骨骼因素。治疗应该针对这些驱动因素。

PLP的潜在驱动因素和治疗方案(请注意，这不是一个结论性的列表，但该表应该激发想法)

	治疗方案	司机
中央的适应	心理意象(也包括在GMI中) 运动意象分级(GMI)(包括镜像治疗) Anti-neuropathic药物/阿片类药物 体育锻炼/肢体活动 假体使用 针灸/十机 刺激性的管理 自我按摩 教育	PLP似乎与皮质图谱的重组共存。例如，在上肢截肢者中，嘴部和面部表征向手部和手臂截肢区移位越大，PLP就越大。刺激面部肌肉，包括咀嚼或眼球运动，会引起PLP。在下肢截肢中，这种现象可以表现为膀胱、肠道和生殖器的表征区向截肢区迁移。同样，刺激这些器官会引起PLP。
外围的敏化作用	刺激性处理注意排除鉴别诊断，不良创面敷料，残端水肿。 药理学:遵循疼痛阶梯 短袜/软袜/放松袜 教育 假体(如适用):确保良好的对齐和配合。 疤痕管理 自我按摩/动心 针灸/十机 睡眠卫生	残肢的伤害性输入似乎与PLP水平相关。背根神经节可以放大残肢放电或交叉刺激邻近神经元。交感放电引起的循环肾上腺素增加也会触发或加剧神经元活动。这种交感放电可能是由于情绪困扰，也可能是由于温度或炎症。持续的伤害性刺激会使周围神经系统更有效地传递这些信号，进而促进神经性兴奋。
心理及社会因素	教育 睡眠卫生 针灸 体育锻炼 放松技巧 认知行为治疗 转诊接受正式的心理健康/社会支持	疼痛是否受到事件记忆、截肢前的疼痛记忆、情绪状态、社会关注或睡眠模式的影响?由情绪困扰引起的循环肾上腺素会导致周围神经系统的敏感化。
肌肉骨骼(MSK)因素	联合罗/肌肉 通过工作节段稳定器和全局移动器维持肢体的控制和功能。 触发点/肌筋膜释放 神经动员	关节功能障碍和MSK转诊可导致PLP的出现。此外，假体的使用显著有助于PLP的解决，特别是上肢。确保维持关节范围、正常对称运动和近端稳定的准备工作将有助于假肢的安装和成功使用，这将潜在地增强肢体佩戴对PLP的有益影响。

评估和决策［|]

下图显示了一种评估方法，它可以帮助临床医生确定PLP患者所需的正确治疗方案。评估必须从准确识别PLP确实是问题开始。了解每种疼痛表现的不同特征将有助于临床医生通过对病史的评估来确定:

幻肢痛的临床推理辅助［|]

简单地区分残肢痛(RLP)和残肢痛(PLP)比看起来要复杂得多。两者经常共存，RLP可能引发PLP。因此，消除RLP的原因是首要任务，因为这将解决或减少PLP，而PLP是对周围加重因素的反应。它还显示了中心因素可能具有持续影响的程度。［９］

截肢后立即处理需要早期有效的镇痛和辅助措施，包括使用弹性残肢袜、半刚性敷料和刚性石膏石膏处理水肿。急性后处理需要注意RLP的内因和外因。^［９］

外源性RLP可由伤口愈合并发症引起，因此必须排除感染。由于假体不合适而施加在肢体上的组织负荷和剪切力也会引起疼痛。义肢审查将改善适合和使敏感结构卸载。疤痕的形成也会引起疼痛，特别是在有神经压迫或粘连减少软组织活动的地方。无论哪种情况，建议使用软组织按摩和润肤霜进行疤痕管理;如果需要，也可以添加硅胶处理。除了改善组织活动性外，按摩还可以使残肢脱敏。RLP的内在原因包括缺血、残肢近端关节功能障碍、［９］

神经瘤是内源性RLP最常见的病因。异位放电可引起引起PLP的神经性反应。截肢后形成神经瘤是正常的，但当它对机械或化学刺激变得敏感时，通常会因夹持而加剧，问题就随之而来了^{［１０］[11]}。疼痛是间歇性和可变的，但诊断是通过触诊的特定部位的压痛，这可以通过在该部位注射局部麻醉剂来证实。手术转诊可以考虑，但是[12]^［13］。这也是通过评估软组织内的局部和触发点来排除肌肉紧张/痉挛的工作。

将物理和职业治疗与对病情的认知理解相结合将扩大治疗效果^{［14］［15］}。我们的目标应该是装备和授权病人，告诉他们自己的情况，以及他们如何控制，同时寻求改变破坏性或错误的信念和行为。常见的自我治疗策略包括穿弹性残肢袜以减少残肢的体积变化，残肢按摩，幻肢的心理意象以及进行体育锻炼。

肢体运动的可视化和假肢的使用可以减少PLP，尤其是上肢截肢者^{［１０］［１６］}。然而，残肢近端关节功能障碍和假体配合会破坏这种效果。良好的假肢使用是至关重要的。正常的步态模式，部分是由于假肢的适合和对齐。它还依赖于良好的本体感觉，正确的运动模式和对称的运动控制，使躯干和四肢之间的运动分离。反过来，残肢、躯干和脊柱节段必须有足够的活动范围和运动控制，以达到对称镜治疗［|]

［17］。莫斯利认为，虽然镜像运动可能会使皮层暴露于感觉和运动输入，但如果通过肢体识别、运动意象和镜像运动逐渐激活皮层网络，治疗效果会被放大。这种皮层暴露序列被称为分级运动意象^{［15］［17］}。临床医生希望将这个项目添加到他们的治疗曲目中，可以在NOIGroup

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关于药物的说明［|]

英国军事疼痛管理系统鼓励尽早使用抗神经过敏药物，如普瑞巴林和阿米替林。一线治疗是每日两次服用300毫克普瑞巴林，夜间服用150毫克阿米替林。如果普瑞巴林不足，或者抑郁症有问题，可以使用度洛西汀。资源［|]

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• 奥德尔r.h.，索尔纳德r.d.，米尔r.d.，卡里R.M.幻肢痛的新型治疗装置
  本病例报告描述了一种有前途的和相对较新的细胞信号治疗装置用于幻肢痛的使用。
  实用疼痛管理卷15 #4。
• 梅奥诊所。幻肢痛。
• 截肢者联盟。幻肢痛。
• Finn SB, Perry BN, Clasing JE, Walters LS, Jarzombek SL, Curran S, Rouhanian M, Keszler MS, Hussey-Andersen LK, Weeks SR, Pasquina PF。镜像疗法治疗男性截肢者上肢幻肢痛的随机对照试验。神经病学的前沿。2017年7月7日;8:267。
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参考文献［|]