非霍奇金淋巴瘤

介绍［|]

非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma, NHL)是一种起源于B细胞前体、成熟B细胞、T细胞前体和成熟T细胞的淋巴样组织肿瘤。

非霍奇金淋巴瘤约占所有淋巴瘤的90%，其余10%称为霍奇金淋巴瘤。

• 非霍奇金淋巴瘤包括各种亚型，每种亚型具有不同的流行病学、病因、免疫表型、遗传、临床特征和对治疗的反应。根据疾病的预后可分为“惰性”和“侵袭性”两组。
• 最常见的成熟B细胞肿瘤有滤泡性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘带淋巴瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤。
• 最常见的成熟T细胞淋巴瘤是成人T细胞淋巴瘤，蕈样真菌病。
• NHL的治疗方法差异很大，取决于肿瘤分期、分级和淋巴瘤类型，以及各种患者因素(如症状、年龄、运动状态)。^[1]。
• 非霍奇金[2]有广泛的组织学表现和临床特征，这可能使诊断困难^[3]。
• 及时诊断很重要，因为许多亚型都有有效的治疗方法，而且往往能治愈^[3]。^[4]

下面这个12分钟的视频总结了这种情况。

病因［|]

非霍奇金淋巴瘤(NHL)可能与多种因素有关，包括感染、环境因素、免疫缺陷状态和慢性炎症。

• 不同类型的非霍奇金淋巴瘤有不同的病毒。
• 爱泼斯坦-巴尔病毒是一种DNA病毒，与某些类型的非霍奇金淋巴瘤的病因有关，包括伯基特淋巴瘤的一种地方性变异。
• 人类t细胞白血病病毒1型(HTLV-1)引起成人t细胞淋巴瘤。它诱导慢性抗原刺激和细胞因子失调，导致不受控制的B细胞或t细胞刺激和增殖。
• 丙型肝炎病毒(HCV)导致克隆b细胞扩增。脾边缘区淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤是由丙型肝炎病毒引起的NHL的一些亚型。
• 幽门螺杆菌感染与胃粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤(一种原发性胃肠道淋巴瘤)的风险增加有关。
• 苯妥英、地高辛、肿瘤坏死因子拮抗剂等药物也与非霍奇金淋巴瘤有关。此外，有机化学品、杀虫剂、苯氧类除草剂、木材防腐剂、灰尘、染发剂、溶剂、化疗和辐射暴露也与NHL的发展有关。
• 与NHL风险增加相关的先天性免疫缺陷状态有Wiskott-Aldrich综合征、严重联合免疫缺陷病(SCID)和诱导免疫缺陷状态，如免疫抑制药物。艾滋病(获得性免疫缺陷综合征)患者可有原发性中枢神经系统淋巴瘤。
• 自身免疫性疾病如sjögren综合征、类风湿性关节炎和桥本甲状腺炎与NHL的风险增加有关。桥本甲状腺炎与原发性甲状腺淋巴瘤有关。乳糜泻也与非霍奇金淋巴瘤的风险增加有关^[1]。

Epidemiolgy［|]

• b细胞淋巴瘤:约占美国非霍奇金淋巴瘤的85%[5]
• t细胞淋巴瘤:占美国非霍奇金淋巴瘤的不到15%^[5]

个别亚型的发病率存在地理差异:

• 滤泡性淋巴瘤在西方国家更为常见，
• T细胞淋巴瘤在亚洲较为常见。
• 总体而言，非霍奇金淋巴瘤常见于65至74岁，中位年龄为67岁。

巴尔

• 病毒相关(地方性)伯基特淋巴瘤(BL)在非洲更为常见
• 伯基特淋巴瘤的地方性变异发现于赤道非洲和新几内亚。
• 伯基特淋巴瘤在非洲的发病率大约是美国的50倍
• 儿童发病率高峰在4至7岁之间，男女比例约为2:1。
• 散发性伯基特淋巴瘤见于美国和西欧。
• 在美国，BL占儿童淋巴瘤的30%，成人非霍奇金淋巴瘤的不到1%。

在美国和欧洲，套细胞淋巴瘤约占成人非霍奇金淋巴瘤的7%，每年的发病率约为每百万人4至8例。发病率随着年龄的增长而增加，在美国总体上呈上升趋势。诊断时的中位年龄为68岁。

• 非霍奇金淋巴瘤是15岁以下儿童癌症的第五大常见诊断，在发达国家约占儿童癌症的7%。
• 淋巴瘤在婴儿中很少见(≤1%)。^[1]

特征/临床表现［|]

• 患者表现为发热、体重减轻或盗汗，也称为B型症状。
• 系统性B症状在非霍奇金淋巴瘤的高级别变异型患者中更为常见。
• 超过三分之二的患者表现为无痛性周围淋巴结病。
• 低度淋巴瘤伴其他症状，可出现淋巴结病变的时断时续。
• 淋巴结肿大
• 苍白
• 乏力
• 出血
• 感染
• 皮肤发红，全身瘙痒，原因不明
• 不明原因的胸部、腹部或骨骼疼痛^[2][6][7]

患者有不同的表现，并根据所涉及的部位而变化。

• 伯基特淋巴瘤:患者通常有快速增长的肿瘤肿块。这种类型的淋巴瘤可能表现为肿瘤溶解综合征。
• 地方性(非洲)形式可能有颌骨或面部肿瘤在50%至60%的病例。主要累及腹部较少见。原发肿瘤可扩散到结外部位，如肠系膜、卵巢、睾丸、肾脏、乳房和脑膜^[1]。

• 约50%的患者可发展为结外疾病(继发性结外疾病)，而10%至35%的患者在诊断时将患有原发性结外淋巴瘤^[1]。结外受累部位包括鼻咽部、胃肠道、骨、甲状腺、睾丸和软组织。腹部淋巴瘤可引起腹痛和腹胀、消化道梗阻或出血、腹水、背痛和腿部肿胀。胸部淋巴结肿大可导致气管或支气管受压，引起呼吸急促和咳嗽。^[6]
• 原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种局限于神经系统的非霍奇金淋巴瘤。出现的症状可能包括:头痛、精神错乱、癫痫发作、四肢无力/麻木、性格改变、说话困难和嗜睡。(在艾滋病毒传播之前，这种类型的淋巴瘤很少见。)^[6]

评价［|]

非霍奇金淋巴瘤的检查应包括以下内容:

• 体格检查及病史:检查身体的一种检查一般健康迹象的检查，包括检查疾病的迹象，如肿块或其他任何看起来不寻常的东西。病人的健康习惯、过去的疾病和治疗情况也将被记录下来。[7]
  
• 全血细胞计数:^[7]包括:红细胞、白细胞和血小板的数量，红细胞中血红蛋白的数量，由红细胞组成的血液比例

• 血液化学研究:检查血液样本是为了测量身体器官和组织释放到血液中的某些物质的量。计数异常可能与器官或组织的疾病迹象有关。^[7]
  
• 淋巴结活检:是病理学家用来寻找癌细胞的。^[7]
  
• 骨髓穿刺活检:是从臀部或胸骨中取出骨髓、血液和一小块骨头。^[7]
  
• 肝功能检查:检查血液乳酸脱氢酶(LDH)。LDH水平有助于确定预后和恢复的机会。^[7]

药物/治疗［|]

非霍奇金淋巴瘤的治疗基于类型、分期、组织病理学特征和症状。

• 最常见的治疗方法包括化疗、放疗、免疫疗法、干细胞移植，在极少数情况下还会进行手术。
• 化疗免疫疗法，即利妥昔单抗，与化疗联合使用，是最常用的。
• 放疗是早期的主要治疗方法(I, II)。
• II期、III期和IV期患者接受化疗以及免疫治疗、靶向治疗和某些情况下的放射治疗。^[1]

放射治疗使用高能射线小心而安全地杀死癌细胞，同时尽量避免破坏健康细胞。放射疗法被用来尝试治愈癌症，控制癌症的生长和扩散，缓解疼痛等症状。最常见的类型是外部放射治疗，这是一系列的日常门诊治疗，以准确地向癌细胞传递辐射。治疗过程通常持续不到30分钟。全淋巴结放疗是指对全身所有淋巴结进行放疗。全身照射是指在任何移植手术之前对全身进行辐射，以杀死所有残留的癌细胞。”^［8］

＂化疗^［９］就是利用药物杀死癌细胞和缩小肿瘤。化疗药物被设计用来攻击快速分裂的细胞。因此，这些药物不是针对癌细胞的，而且对正常的非癌细胞也有细胞毒性。患者经历严重的副作用，通常继发于健康，正常，非癌细胞的破坏。常见的副作用包括:恶心、呕吐、腹泻、脱发、体重减轻、口腔溃疡、抑郁和白细胞减少。更严重的副作用包括:中性粒细胞减少、贫血、周围神经病变、血小板减少、肾和肝损害、肿瘤溶解和/或过敏反应。^［９］常见的化疗药物由两种不同的药物开发而成:

• 烷化剂:一种通过与DNA反应来抑制细胞分裂的细胞毒性物质(对细胞有毒)^［９］。
  
• 核苷:这些药物抑制DNA和RNA的复制，从而阻止癌细胞的生长^［９］。
  

目前正在进行研究，以开发一种淋巴癌疫苗。^［１０］疫苗本身是通过从淋巴结中提取细胞并识别每个患者独特的癌症标记物(称为“独特型”)制成的。然后将这种独特型与旨在刺激免疫系统的化学物质融合。这种疫苗显示有前景的结果^[11]但不能治愈任何目前患有淋巴瘤的人，也不能阻止任何人患上淋巴瘤。疫苗接种是化疗的一种形式，在延长癌症复发前的时间方面取得了显著的成功。

预后［|]

• 非霍奇金淋巴瘤的预后主要取决于组织病理学、累及程度和患者因素。
• 侵袭性T细胞或NK细胞淋巴瘤患者通常预后较差。低级别淋巴瘤患者的生存期通常为6-10年。然而，它们可以转变为高级别淋巴瘤[1]。

物理治疗管理［|]

干预措施的类型

• 物理治疗干预是最有效的提供增加［12］。
• 帮助病人保持积极的生活方式可以增加他们的生存机会。
• 家庭锻炼计划(HEP)的指导包括踝关节活动范围，下肢强化和有氧运动，可以帮助他们保持正常的步态力学，并允许治疗后更快恢复。
• 锻炼还可以提高身体对常规淋巴瘤治疗的耐受性，比如化疗和放疗。
• 参加日常锻炼计划还可以帮助患者获得对自己病情的身体控制感，并为压力和焦虑提供健康的出口。
• 将运动范围与阻力训练和有氧运动等其他轻运动相结合的锻炼计划对健康有益。
• 由于癌症治疗的局限性，博格运动强度评定量表(RPE)在运动中最常用。

一个灵活性程序通常实施，以帮助缓解关节僵硬和疼痛，同时帮助保持良好的活动范围。拉伸的好处包括:

• 提高日常活动能力
• 行动能力和独立性的提高
• 改善和维持姿势和肌肉平衡
• 伤害预防
• 促进身心放松

另请参阅随机对照试验^［13］

物理治疗对急性淋巴细胞白血病的影响。^［14］

患者教育［|]

病人应该

• 接收有关所有可用治疗方案、化疗不良反应及其治疗方案和预后的详细信息
• 了解可能需要急诊科就诊的肿瘤急症。
• 如有需要，接受心理咨询
• 接受有关改变生活方式的教育，包括戒烟、健康饮食、运动和不超过适量饮酒(已证明可改善患者的生活质量，降低复发风险，并可能降低死亡率)。

鉴别诊断［|]

非霍奇金淋巴瘤的鉴别诊断包括排除明显和常见的情况以及其他可能的恶性肿瘤。［15］

与非霍奇金淋巴瘤症状相似的医学病症有:

• [1]

参考文献［|]