中风:物理治疗评估

介绍(|］

根据Ryerson (2008)[1]神经物理治疗的评估是一个收集有关紊乱的运动模式、潜在损伤、活动限制和社会参与的信息的过程，目的是制定干预计划。而伯恩哈特和希尔(2005)^[2]概述评估的目的是帮助治疗师确定最佳的干预措施。评估可以说是康复过程中最重要的一步，因为我们的临床推理是基于它提供的信息，并在整个康复过程中为我们的决策提供了基础。Johnson & Thompson(1996)概述了治疗只能和它所依据的评估一样好。因此，为了让我们能够推进和管理我们的治疗计划，确保我们能够识别出患者的问题，评估应该是一个持续的过程，应该让我们能够个性化，以患者为中心的目标，并最终为个人量身定制治疗计划。

Tempest et al (2013)^[3]确定国际功能、残疾和健康分类(ICF)增强了急性卒中多学科团队以及与其他临床医生、患者及其亲属的沟通和团队角色的清晰度。此外，ICF要求中风临床医生进行整体思考，从而适当地扩展他们的关注领域，超出他们的传统职权范围。我们可以使用ICF的框架来定义神经系统疾病患者物理治疗的作用和目的。国际分类标准由世界卫生组织(世卫组织)于2011年推出，是《国际缺陷、残疾和障碍分类》的修订版。《国际健康论坛》从身体、个人和社会的角度界定了健康的组成部分。它的主要目的之一是为在残疾领域工作的人提供统一和标准的语言。

我们可以使用ICF来阐明中风患者物理治疗的目标和目的。例如，健康状况为中风。伴随的损伤是强度差。力量差直接影响到行走和移动等活动的能力。这反过来又对参与产生影响，例如工作、参与家庭生活和参与社区活动。残疾、活动限制和参与限制都受到环境和个人因素的影响，例如家庭和雇主的支持、获得适当设备的机会、财务状况和应对机制。在ICF框架内，这种环境和个人影响被称为环境因素。

^[4]

Tempest et al (2013)^[3]还发现，ICF还可以以一种积极的方式挑战临床医生，帮助他们更全面地思考中风后患者的需求。框架和分类允许急性中风多学科团队工作的整体性在团队内外进行沟通。此外，它通过澄清与患者护理相关的团队角色来促进团队合作。

确保你熟悉ICF，它在临床实践中的一般用法，以及它在神经康复过程中的使用，因为它应该为你的整个康复过程的评估和治疗提供框架:你可以从以下文章中找到更多关于ICF在评估过程中的作用

• Brogardh, C. & Lexell, J.;ICF在神经康复过程中的应用，神经康复36 (2015)5-9
• Tempest等人。增强清晰度和整体性:在英国急性卒中多学科团队中实施ICF的结果2013，残疾与康复，35 (5):22 - 22

数据库(|］

回顾患者的病历并与医疗团队合作是任何患者评估的初始要素，提供患者的背景数据以帮助我们确定患者是否在医学上稳定并准备好进行物理治疗干预[1]．

提供条件(|］

• 诊断
  中风类型，如缺血性或出血性
  脑卒中部位，如左脑右半球、MCA、PCA等。

发病史(|］

• 出现体征和症状的日期
  最初的症状是什么时候出现的，是突然出现的还是逐渐出现的。这可能会对患者可用的医疗选择类型产生影响。
• 病情进展
  寻找最初症状的变化，这可能提供一些关于病情行为的信息和一些预测预后的信息，例如，自入院以来NIHSS量表是否发生了变化?在治疗?
• 医疗管理
  医疗团队是如何处理这种情况的?他们是否需要神经外科手术或其他医疗干预?
• 医学观察
  提供有关患者在医学上的稳定程度及其是否适合进行评估的信息
• 其他管理
  您的评估可能需要围绕患者的其他管理进行安排，例如营养和喂养需求-如果患者没有获得足够的摄入量，这可能会影响您的评估
• 以前的治疗
  患者以前是否接受过物理治疗?他们对物理治疗的期望是什么?
• 专项调查结果
  这些调查的结果有助于我们全面了解患者的病情，并为我们提供具体的信息，使我们能够预测可能出现的体征和症状，并帮助我们规划客观评估，例如，在小脑动脉梗死中，我们预计患者患有共济失调，因此需要确保我们的客观评估符合这一点。请按连结查阅有关这类调查的更详细资料。
  CT扫描
  核磁共振扫描
  血液测试
  x射线
  

既往病史(|］

• 发疾病
  考虑其他合并症对治疗和管理的影响
• 既往神经系统疾病
  患者以前是否有过影响其功能能力的神经系统疾病，这些疾病可能有助于预测未来的结果，例如以前的TIA, CVA
  
• 特种设备
  病人是否需要使用专门的设备进行治疗
  例如，吸力装置，特殊座椅，矫形器，步态辅助
• 技术的依赖
  患者在入院前或入院后是否依赖于某些技术，您需要了解这些技术?
  例如家用吸氧器、起搏器、鼻胃管
• 以前的手术
  病人以前是否做过手术，这会影响你的评估，影响他们的功能?
  例如:关节置换、腹部手术
• 风险因素
  患者是否存在与进一步神经系统事件相关的特定危险因素
  如房颤、高血压、高胆固醇、糖尿病
  
• 药物治疗的历史
  认识物理治疗的禁忌症，如溶栓后的治疗时间
  相关副作用对治疗的影响，如丹曲林可引起恶心

主观的(|］

主观评估是用来提供一个详细的画面，目前的状况如何影响病人。总是考虑你的语言和非语言交流，因为这将影响你的互动，环境和你与病人的关系。了解病人中风前的能力是至关重要的，这样可以指导你进行客观评估，设定适当的、现实的目标来指导治疗，并保持病人的动力。[5]

社会历史(|］

了解病人的社会状况将使你能够计划出院，并确保在治疗期间和治疗后为病人提供足够的支持。

• 社交场合
  病人的背景是什么
• 支持结构
  病人从家人、朋友、同事或家属那里得到了什么支持?了解这些结构是看你的出院计划的关键，当病人的住院治疗可能完成时，他们可能需要什么。
• 住宿
  他们住在什么类型的宿舍，和谁住在一起?
  再一次，这是与病人一起制定目标计划和制定出院方案的关键信息。
  例如，两层，平房，公寓，通道，如楼梯，台阶电梯
• 社会服务支援
  这个病人以前有接受过社会服务吗?
  公共卫生护士，家庭护理支持，送餐上门

活动(|］

了解患者在中风前参与日常生活活动的情况，将表明他们在中风前的参与程度，并有助于为患者设定目标和制定治疗计划。如果我们的治疗计划包括患者感兴趣的活动，它也可以在治疗期间为患者提供动力。

• 日常生活
  病人的日常生活是怎样的?他们自己做饭、打扫卫生和做其他家务吗?他们通常什么时候起床，什么时候睡觉等等?
• 就业
  病人是否受雇?失业吗?在教育吗?退休了吗?在家工作?
  涉及什么类型的活动?
• 休闲活动
  病人通常如何度过他们的空闲时间?他们喜欢参加什么活动?这些可以纳入治疗吗?
  运动，艺术，音乐，阅读，户外活动

流动性(|］

了解一个人中风前的活动能力以及影响他们活动能力的因素是很重要的。我们需要确保从以下方面考虑流动性:

• 一般
• 室内
• 户外
• 台阶和楼梯
• 瀑布的历史

个人护理(|］

中风前患者如何处理个人护理?他们是否需要帮助并使用了任何辅助设备?

• 洗
• 沙拉酱
• 自制

其他(|］

• 愿景
  他们戴眼镜吗?
  他们为什么要穿呢?例如:读书、开车
• 听力
  他们戴助听器吗?
  他们戴着吗?
  它打开了/工作了吗
• 沟通
  他们表达自己或理解你的要求有困难吗?
• 认知
  患者是否难以集中注意力、理解指示或执行指示?考虑这对你的评估和你正在进行的治疗计划的影响。一项回顾性队列研究表明，在评估中纳入卒中影响量表对检测认知障碍有积极的结果［6］．
• 吞咽
  他们有吞咽困难吗?
  他们吃东西或喝东西后咳嗽或呛吗?
• 乏力
  他们很快就累了吗?
• 疼痛
  疼痛是现在还是中风前的问题?这对病人有什么影响?这对你的评估有影响吗?如何控制疼痛?
• 对自身问题/主要关切的认识
  了解对患者来说什么是重要的是成功的目标规划和最终患者治疗动机的关键。确保你试着确定病人认为他们的主要问题是什么，为什么?
• 治疗期望
  病人期望从物理治疗中得到什么?他们对自己的处境有现实的期望或了解吗?

客观的(|］

的姿势(|］

的姿势是物体静止或运动时所采取的姿态。姿势是通过各种肌肉的协调作用来保持稳定的^[7]．简单来说，姿势可以理解为你站着或坐着时保持身体的姿势。在physiopedia上阅读更多关于姿势的内容在这里。

• 对齐
• 忽视

平衡(|］

平衡指的是一个人的能力，以保持他们的重力线在他们的基础的支持(BOS)。它也可以被描述为保持平衡的能力，其中平衡可以被定义为所有作用力相互抵消从而产生稳定平衡系统的任何条件。在Physiopedia上阅读更多关于平衡的内容在这里．

• 坐在平衡
• 站在平衡
  

随意运动(|］

• 活动范围
  活动范围是测量特定关节或身体部位的运动，或者是关节在某个方向上可以移动的距离或自由度。运动范围通常用角计来测量。与活动范围有关的主要因素有三个。被动活动范围通常是在不活动的关节上练习。主动辅助活动范围是指在物理治疗师的一些手动帮助下完成的运动。活动范围是指患者单独完成的活动。
  运动范围评估表
  关节运动范围测量手册
  
  
• 强度
  正常的肌肉力量定义为肌肉在特定运动模式下所能产生的最大力量^[5]．肌肉力量可以通过许多方法来评估:手动，功能或机械^[8]．在Physiopedia上阅读更多关于力量的内容在这里。
  
  
• 协调
  协调性是指将身体不同部位平稳有效地结合在一起的能力，涉及多个关节和肌肉的复杂协调。这是通过适当的肌肉恢复顺序、时间和分级来实现的。感觉运动系统的整合主要发生在小脑，其平滑准确的运动涉及手眼、肢体间和躯干协调的相互作用^[5]．以下测试可用于测试协调性。
  手指到鼻子测试
  
  
  
  脚跟到小腿测试
  
  
  
  运动障碍(快速交替运动)
  
  

不随意运动(|］

• 地震
  震颤是一种不自觉的、有节奏的肌肉收缩和放松，包括一个或多个身体部位的振荡或抽搐运动。它是所有无意识运动中最常见的，可影响手、手臂、眼睛、面部、头部、声带、躯干和腿部。大多数震颤发生在手部。
  
  
• 阵挛
  阵挛是一系列不自主的、有节奏的肌肉收缩和松弛，是涉及下行运动通路的上运动神经元病变的标志，在许多情况下，伴有痉挛(另一种形式的过度兴奋性)。Clonus引起大的运动，通常是由反射引起的[5]．
  
  
• 舞蹈病
  舞蹈病的特点是短暂的、半定向的、不规则的运动，不是重复的或有节奏的，而是从一块肌肉流向另一块肌肉。这些舞蹈病的“舞蹈样”动作通常发生在手足动症，这增加了扭曲和扭动的动作。走路可能会变得困难，包括奇怪的姿势和腿部运动。舞蹈和芭蕾的动作是自发的，不需要有意识的努力。因此，舞蹈病被认为是一种多动运动障碍。

• 相关的反应
  动作:身体某一部分与另一部分的抵抗运动相联系的不自主的运动运动:身体的其他部分的运动，而不是那些本来要运动的部分，通常随着努力的增加而增加

语气(|］

根据Jones(2011)的说法，肌肉张力是肌肉在休息时的准备状态，它为我们提供了一个基调的背景水平，我们可以通过抵抗被动运动来有效地发挥作用。正常的音调应该足够高，以保持我们的位置直立对抗重力，但足够低，以允许自主运动[5]．肌肉张力取决于两个生理因素;

神经因素与肌肉收缩装置的激活程度有关，这是脊髓腹角α运动神经元输出的结果^[5]．

非神经因素与软组织的机械弹性有关，包括肌肉的粘度和肌肉长度，这可能受到年龄、温度和锻炼的影响^[5]．

中枢神经系统的损伤可能导致个体失去控制肌肉张力的能力，从而导致肌肉静息张力的增加或减少^[9]．

• 减少
  张力过低，或低张力，是一种肌肉僵硬程度降低，对被动运动几乎没有抵抗力。张力过低患者在处理时四肢沉重，难以在重力作用下保持直立姿势。
  
• 增加
  痉挛状态拉伸反射的过度兴奋性导致紧张性拉伸反射的速度依赖性增加，并伴有过度的肌腱抽搐，这是否是一种运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分^［10］．在Physiopedia上阅读更多关于痉挛的内容在这里．
  
  刚性被定义为对被动运动的阻力增加，这种阻力在整个运动范围内是恒定的，发生在整个被动运动的范围内。可以被描述为齿轮，其中阻力之后是一段时间的给予或铅管，其中阻力在整个范围内恒定^[5]．

反应(|］

• 深肌腱反射
  拉伸反射(肌强直反射)是对肌肉内部拉伸的肌肉收缩反应。这是一种单突触反射，提供骨骼肌长度的自动调节。当肌肉伸长时，肌梭被拉伸，神经活动增加。这会增加运动神经元的活动，导致肌肉纤维收缩，从而抵抗拉伸。另一组神经元也使对侧肌肉放松。反射的作用是使肌肉保持恒定的长度[5]．
  
  肱二头肌(C5/6)
  三头肌(C7/8)
  肱桡肌(C6/7)
  髌骨/膝盖(L3/4)
  跟腱/脚踝(S1/2)
  
  

• 足底反射(巴宾斯基症候)
  的足底反射指锥体束功能障碍患者在足底刺激时，伴有或不伴有其他脚趾的扇动和腿部的退缩的大脚趾的背屈。阅读更多关于足底反射的内容，请参阅Physiopedia在这里．
  
  
• 霍夫曼反射(指屈测试)
  霍夫曼反射(Hoffmann's reflex)，以约翰·霍夫曼(Johann Hoffmann)的名字命名，是一种通过反射测试得出的发现，用于验证皮质脊髓束是否存在问题。测试包括轻敲指甲或轻弹中指或无名指的末节指骨。阳性反应表现为拇指末节指骨屈曲。
  
  

感觉(|］

根据Jones (2011)[5]感觉是复杂的，包括我们的四种特殊感觉，包括视觉、听觉、嗅觉和味觉，以及我们的躯体感觉，包括触觉——轻触和压力、本体感觉、温度和疼痛。感觉在我们如何感知环境，影响我们对运动的控制，保持觉醒和提供潜在危险的警告方面发挥着巨大的作用^[5]．对感觉的评价，或任何与此相关的感觉模式，都高度依赖于患者合作的能力和愿望。感觉属于病人(也就是说，是主观的)，因此审查员必须几乎完全依靠他们的可靠性。与任何其他异常(即运动、反射、颅、半球功能障碍)无关的感觉变化必须被视为疾病的弱证据，除非引起典型感觉模式的丧失，例如在典型的周围神经或神经根分布模式中。因此，感官检查的主要目标之一是识别有意义的感觉丧失模式。基本测试应该对感觉系统的主要功能细分进行取样。在整个感觉检查过程中，病人的眼睛应闭上。

	感官受体	神经纤维	感觉通路
轻触	触觉小体 默克尔的光盘	一个β纤维	Spinothalamic
压力	帕西尼氏Corposcles	一个β纤维
疼痛/针刺	游离神经末梢	Aδ纤维(新脊髓丘脑束痛觉感受器) C纤维(古脊髓丘脑束伤害感受器)
温度	温度感受器	Aδ纤维(冷感受器) C纤维(温暖感受器)
振动	触觉小体 帕西尼氏Corposcles	一个β纤维	脊柱
本体感受	肌梭 罗菲尼结局	一个β纤维
触摸定位	触觉小体 默克尔的光盘	一个β纤维
立体感觉			半球
Graphesthesia

• 轻触
  轻触让我们意识到触觉刺激，并警告我们即将发生的伤害。
  
  

• 疼痛/针刺
  疼痛提供了一种提醒身体组织损伤已经发生的手段，尽管疼痛可以在没有组织损伤的情况下引起。
  
  
  
  

• 两点辨别
  两点辨别是将两个物体与皮肤接触时的识别能力作为两个折扣点，而不是1个。
  
  
  
  

• 本体感受
  本体感觉是身体部分相对于其他部分的相对位置的感觉。与我们感知外部世界的六种外感觉(视觉、味觉、嗅觉、触觉、听觉和平衡)和感知内部器官的疼痛和伸展的内感觉不同，本体感觉是第三种独特的感觉方式，它只提供关于身体内部状态的反馈。它是一种感觉，表明身体是否在以适当的努力运动，以及身体的各个部分相对于彼此位于何处。阅读更多关于本体感受．
  
  

• 温度
  和疼痛一样，温度是提醒身体注意潜在组织损伤的一种手段
  
  

• 振动
  对振动的欣赏，是压力感的一种形式;当振动音叉用在骨头突出部位时最尖锐。还应该记住，老年人的振动感减弱了。
  
  

• 愿景
  视力在平衡和运动中起着重要作用，因此任何缺陷都可能对功能活动产生巨大影响。多达40%的中风患者在中风后会出现视力障碍。
  老年人的视力

• 听力
  听力在口语交流中至关重要，听力损失会导致沟通问题，对环境线索的意识下降，甚至社会孤立。
  老年人的听力

功能活动(|］

功能性日常生活活动的评估对于确保患者在康复的每个特定阶段获得病房所需的支持水平至关重要，并且还可以为目标设定和治疗计划提供帮助。

• 床上移动
• 转移
• 坐在平衡
• 站在平衡
• 上肢功能
• 下肢功能
• 流动性
• 楼梯

步态(|］

桑德拉·j·舒尔茨这样描述步态:“……某人走路或运动的方式涉及到整个身体。步态速度决定了每个身体部位的贡献。本研究提示，最大步行速度的临界值和改良的Rivermead Mobility Index (mRMI)可作为评估慢性脑卒中患者康复期间行走措施的有效指标[11]正常的步行速度主要涉及下肢，手臂和躯干提供稳定和平衡。速度越快，身体就越依赖上肢和躯干来推进、平衡和稳定。当关节通过更大的肌肉反应产生更大的运动范围时，腿部继续做最多的工作。在双足系统中，下半身和骨盆的三个主要关节相互配合，作为肌肉和动力推动身体前进。在向前翻译过程中，身体重心移动的程度决定了效率。在走路过程中，身体的中心左右上下移动。”阅读Physiopedia页面步态它展示了步态周期的不同阶段的信息，走路时脚的重要功能和步态分析，这是物理治疗师的关键技能。

• 走艾滋病
• 矫正器
• 模式
• 距离
• 速度
  
• 认知状态
• 注意
• 取向
• 内存
  

视频(|］

参考文献(|］