单方面的忽视

定义(|]

单侧忽视是一种注意力障碍，其产生的结果是损伤大脑皮层^[1]．单侧忽视通常也被称为对侧忽视、半侧忽视、视觉空间忽视、空间忽视或半忽视^[2][3]．

在单侧忽视，患者不能报告，反应或定向有意义的刺激呈现在受影响的一边^[2]．在大多数情况下，右顶叶皮层受损，而身体的左侧和/或空间被忽略^[4]．

单侧忽视是一种异质性的情况;不同的个体可能表现出不同的症状。单侧忽视可能涉及多种形式，包括视觉、听觉、体感或运动性^[4]．

单边忽视通常分为两种方式之一:受影响的形态或受影响的空间(即个人或超个人空间)。重要的是要记住，这些分类可能重叠和交叉^[3]．

流行病学(|]

在美国，卒中后单侧空间忽视的发生率在右脑高达80%以上中风病人^[5]．在43.5%的脑卒中患者中，至少在某种程度上发现了由左半球损伤引起的右侧单侧忽视^[6]．一个人在左脑卒中后出现单侧忽视的可能性会大大增加，如果后联合皮层受损^[6]．

一项荟萃分析发现，与左半球缺陷相比，右半球缺陷更容易导致对侧单侧忽视^[7]．在30项研究中，12-100%的右脑卒中患者存在单侧忽视，而在17项研究中，0-76%的左脑卒中患者存在单侧忽视^[7]．当比较右半球和左半球损伤对单侧忽视的影响时，发现它们在急性脑损伤患者中具有相似的严重程度^[８]．

年龄与中风后被忽视的风险增加有关。Gottesman等人的一项研究^［9］发现69.6%的65岁以上的人中风后单侧被忽视，而65岁以下的人只有49.4%被忽视。65岁以后，每过10年，单侧被忽视的几率就会增加1.83%^［9］．卒中后空间忽视的发生率和严重程度没有性别差异^［10］．

病因及病理(|]

单侧忽视通常是由于右顶叶区域，通常是后顶叶皮层的损伤[1]．通常情况下,神经元右侧顶叶皮层的神经元强烈地同时关注左侧和右侧的空间，而左侧顶叶皮层的神经元则弱地只关注右侧的空间^[1]．因此，在右侧顶叶病变中，对右侧空间的注意由左侧顶叶皮层维持，而对左侧空间的注意则停止。在左顶叶病变中，注意力通常由右顶叶皮层维持在间隙的两侧^[1]．

然而，不同皮层和皮层下区域的病变也可能通过引起脑网络功能障碍而导致忽视^[2]．通常，单侧忽视是由中风引起的;然而，它也可能源于创伤性脑损伤或者肿瘤疾病。在大面积右半球中风的病例中最可能被忽视^[4]．

临床表现(|]

单侧忽视是一种异质性综合征;临床表现因人而异。通常，该综合征发生在大脑右侧顶叶皮层病变之后，而身体或空间的左侧被忽视。右侧忽视也可能发生，但通常比左侧忽视的程度要小得多[3]．

• 在单侧忽视中，个体表现得好像病变对面的空间不再存在^[4]．个体可能无法报告、反应或定向于对侧呈现的刺激^[4]．视觉，体感，动觉和听觉模式尽管原始视觉/体感/听觉/前庭区域完好无损，但可能被忽视^[4]．对环境的积极探索也偏向于非持续性的一面^[5]．
• 这种障碍在不同的个体中可能有不同的分布:忽视可能会不同地影响个人空间和extrapersonal空间^[4]．在忽视个人空间的过程中，人们无法意识到自己身体的一面^[3]．他们可能不会包扎、剃须或梳理患处^[4]．在严重的情况下，个人可能会否认对患病一侧肢体的所有权，这种现象被称为somatoparaphrenia症^[6]．在对超个人空间的忽视中，个体对位于其超个人空间中的刺激无法识别和反应^[4]．典型的行为包括只吃盘子一侧的食物，以及在空间中导航时撞到受影响一侧的物体。此外，不管物体的位置如何，个体要么忽略受影响的半脑区的视觉刺激，要么忽略所有物体的一半(以物体为中心的忽视)^[3]．被忽视的人在休息时也可能把目光转向同侧^[5]．他们也可能会改变自己的姿态，使其倾向于同一立场^[4]．
• 忽视也可能影响空间表征的内部地图^[3]．代表性忽视可能是顺行或逆行的。在逆行的代表性忽视在美国，个体在对侧脑半球感知刺激，但无法回忆起它们。一个例子是，在注意力分散后，无法回忆起在受影响的一侧呈现的听觉信息^[3]．在逆行的代表性忽视在这种情况下，个体无法回忆起之前已知场景的对偶部分。然而，当他们想象自己面对相反的方向时，他们能够回忆起这些细节^[3]．
• 在运动性或故意的单侧忽视中，运动行为的开始可能受到影响^[1][3]．在运动忽视中，个体可能意识到刺激，但尽管有正常的力量，却无法移动身体的对侧来响应它们^[3]．此外，患者可能没有意识到他们失去了一半的空间，这种症状被称为病感失认症^[7]．
  

^［11］．

诊断(|]

即使在结论性诊断之前，在患者的行为中也经常可以看到单侧忽视，因为患者经常对其受影响的一侧明显缺乏意识。他们可能会表现出只刮一半脸、只吃一半盘子里的食物、反复撞墙等行为。这些行为应该是开始评估单方忽视的线索。然而，这些症状可能是由于中风后的其他缺陷引起的，排除可能的鉴别诊断是很重要的，如前庭功能障碍、消失、偏瘫、偏盲或躯体精神分裂症。重要的是要记住，在单侧忽视的情况下，这些或其他缺陷也可能存在，并且应该以这样一种方式进行忽视检测，即这些其他缺陷不会给出假阳性或假阴性。

为此，有几个测试专门评估单侧忽视的空间或视觉表现。传统的忽视评估使用铅笔和纸模型来确定患者在近距离空间中的意识和处理能力。传统测试的例子包括，但不限于，线平分测试，单字母消去测试和行为不集中测试。

［12］

最近出现了向更多功能评估的转变，允许评估者确定患者可能难以完成的日常生活任务。这些测试的例子包括让病人通过障碍赛道或试着走直线。最常见的铅笔和纸测试之一是线平分测试。在这个测试中，患者画一条线来表示他们认为中线在水平线上的位置^[3]［9］．最常见的功能测试之一是凯瑟琳·伯格戈·斯凯尔(CBS)．这10项检查表主要用于很少有额外功能限制的患者，并评估功能性活动，如打扮和饮食，以及日常任务所需的注意力和运动技能^[3]．
还有一些其他测试可用于评估和诊断单侧忽视;这些测试旨在涵盖单侧忽视可能导致的广泛表现和空间差异^[3]．

管理/干预措施(|]

有两种类型的康复干预措施用于改善忽视。

第一个旨在提高患者对被忽视空间的关注;第二种方法旨在解决本体感觉和动觉缺陷［10］．

这些干预措施可能包括以下方法:视觉扫描/探索训练、颈部肌肉振动、经颅磁刺激(TMS)、光动力刺激(OKS)、冷水(热量)前庭刺激(CVS)、前庭电刺激(GVS)、棱镜适应、肢体激活训练、心理意象训练、持续注意力训练、补眼、虚拟现实训练、躯干旋转训练、经皮神经电刺激(TENS)、镜像疗法和反馈训练。

传统上，治疗通常还包括适应环境，使刺激不断出现在被忽视的一面，尽管似乎没有很多科学证据支持这一点^[1]

物理治疗通常包括治疗中风引起的运动和感觉缺陷，但对于被忽视的中风患者，重要的是要确保注意缺陷也得到解决^[1]．

视觉探索训练(|]

视觉探索训练可以通过同时训练平滑追求和跳眼运动来进行。[2]

患者通过跟随治疗师缓慢的铅笔运动来进行平滑的眼球运动。跳跃性眼动训练可以通过使用计算机程序来实现。在Schindler等人使用的程序中，作为一项任务，患者必须识别屏幕上出现的正方形是红色还是绿色，并将阅读屏幕上出现的单词作为第二项任务^[2]．这种治疗的一个潜在好处是获得补偿策略^[2]．

颈部肌肉震动(|]

颈部肌肉振动具有本体感受效应，由此产生这些肌肉被拉长的错觉(即颈部转向一侧)。[3]．

对侧后颈部肌肉的振动与视觉探索训练相结合，可以持久改善忽视症状，特别是通过视觉直视、消除、触觉探索和文本阅读来测量，还可以减少患者在日常生活活动(ADL)中可能遇到的困难。^[2]．

经颅磁刺激(|]

颅磁刺激是一种使用短磁脉冲刺激大脑神经细胞的非侵入性方法。重复经颅磁刺激可使单侧忽视显著而持久地减少[4]．

视动的刺激(|]

OKS使用大型视觉显示器上的运动来改变患者对自己身体在空间中的位置的感知，并假设他们会尝试根据这些视觉信息重新定位自己。

Kerkhoff & Schenk的一项系统综述显示，有大量证据支持OKS是治疗忽视的有效方法[3]．

OKS治疗与视觉扫描训练相结合，在持续不到一周的忽视测试和持续一周以上的阅读和写作任务上取得了显着改善^[5]．

冷水前庭刺激(|]

CVS用冷水刺激对侧耳或用温水刺激同侧耳刺激前庭系统的水平耳道，从而诱发眼球震颤。CVS的多模态积极效应包括视觉扫描的改善、主观直行的改善和体感忽视的减少。

然而，CVS的效果是短期的(有时限制在10-15分钟)，由于前庭系统的适应性，重复CVS被认为不会产生长期影响[3]．

Galvanic-Vestibular刺激(|]

GVS是通过在患者的乳突上放置电极来实现前庭系统的电刺激。与CVS类似，GVS似乎具有积极但短期的效果。需要更多的研究来确定重复刺激是否会产生长期影响[3]．

棱镜适应(|]

这种治疗需要患者佩戴右移楔棱镜眼镜/护目镜。随着连续的感知运动指向任务的使用，将发生对棱镜的适应[6]．这种适应导致患者的感知向对侧转移，从而纠正了被忽视患者所表现出的同侧转移。

^[13]

有证据表明，单次训练不会产生持久的效果，但多次训练(即100 - 10次)可能会产生更持久的效果(即5周)。然而，棱镜适应治疗的好处并不比其他形式的忽视治疗更大，也不是更少耗时的过程^[3]．

肢体激活训练(|]

肢体激活训练包括让患者在身体的对侧进行主动肢体运动，试图将更多的注意力集中到身体的那一侧。这已经被证明可以显著减少视觉忽视[6]．

心理意象训练(|]

视觉和运动意象练习可用于忽视个体，以改善对空探索以及忽视测试中的手臂感觉和临摹/绘画表现[6]^[7]．

这可以通过让患者在心理上练习对侧上肢的位置和运动来实现^[7]．

持续注意力训练(|]

持续的注意力训练通过治疗师产生的外部警报刺激增加了患者的觉醒，并导致取消测试的显着改善[6]．

眼睛打补丁(|]

在患者的同病变眼上戴眼罩可以改善视觉空间忽视的症状[6]．

虚拟现实培训(|]

虚拟现实训练可以通过使用各种不同的程序进行，并且已被证明比传统治疗更有效地改善单侧空间忽视[８]．

躯干轮转训练(|]

躯干旋转训练改善了对侧的视觉探索，改善了对消和线平分测试[6]．

Schindler和Kerkhoff通过让患者坐在椅子上，让他们的头部和躯干笔直地向前固定，头部或躯干向左固定20度，头部或躯干向右固定20度来实现这种训练。结果表明，头部或躯干向左20度的方向有显著的效果^［9］．

经皮神经电刺激(|]

［10］．

TENS治疗与视觉扫描训练相结合，在持续不到一周的忽视测试和持续一周以上的阅读和写作任务上取得了显着改善^[5]．

镜治疗(|]

[1]．然后要求他们在移动双臂的同时照镜子。镜子的反射面面向未受影响的手臂。镜像疗法已被证明对空间忽视有显著效果^[1]．

反馈培训(|]

反馈培训可以通过口头、视频和视觉反馈来实现。

简单地指出病人的忽视行为(口头反馈)或向他们展示他们表现的视频可以提高自我意识，减少忽视症状[6]．

在一项使用举杆作为视觉运动反馈形式的研究中，也看到了忽视症状的显著改善。干预仅仅包括让患者抬起和平衡带有中央抓地力的杆;杆提供即时反馈，是否他们的抓地力实际上是中心^[2]．

预后(|]

• 有很多证据支持“单侧忽视而非整体中风严重程度，预示右半球中风预后不良”。[3]．
• 与没有单侧空间忽视的中风患者相比，单侧空间忽视的患者康复效果较差。
• 单侧空间忽视与住院康复设施的住院时间增加以及进展缓慢相关^[4]．患有单侧空间忽视的患者在康复机构的住院时间平均要长11天，与没有单侧空间忽视的中风患者相比，每天的功能改善更少^[5]．
• 中风后的前10天视力恢复最快，3个月后达到平稳期^[6]．大多数患者在中风后3个月将有轻微或没有单侧视力忽视的迹象^[6]．
• 与右脑中风患者相比，左脑中风患者完全康复的几率更高^[6]．
• 单侧忽视对卒中后一年的残疾有负面影响;研究发现，无论一个人中风前的认知水平如何，这都是正确的^[7]．
• Appelros等人的一项研究，^[7]研究表明忽视是依赖性的有效预测因子，但不是中风后一年死亡的独立预测因子。
• 研究发现，在功能结果、康复结果、住院时间以及出院等方面，被忽视对一个人的长期预后有不利影响^[7]．单方面忽视与对庇护生活和家庭援助的需求增加有关^[7]．
• 与无单侧忽视的脑卒中患者相比，单侧忽视患者在感觉运动和认知功能障碍以及日常生活活动和日常生活工具活动障碍方面的表现较差^[８]．从康复医院出院后，以及中风后4个月和1年，发现这是正确的^[８]．

参考文献(|]