踝关节骨关节炎

定义与描述［|］

踝关节骨关节炎是发生的临床相关解剖［|］

踝关节骨关节炎可发生在踝关节脚踝，主要的两个是距下关节(真正的踝关节)和距下关节^［1］[2]。还有第三个踝关节，胫腓骨下关节，它确实有助于踝关节的运动，但远不如其他同类关节^[3]，随后将不那么受关注。

每当考虑到一个特定关节的解剖结构时，有必要把你的眼睛放在焦点上，并考虑到你特定关节上下关节的影响，在这种情况下，就是关节膝盖和脚尤其是有研究表明，足部和膝关节特征的差异会影响骨关节炎的发病率^[4]。作为一个快速的考虑，想想脚的28块骨头和30个关节，大约100条韧带以及所有这些对生物力学，平衡和步态的影响以及随后对距骨和距下关节的图像^[5]。

Talocrural联合［|］

踝关节是一个滑膜铰链关节，由距骨、胫骨和腓骨的透明覆盖的关节面组成，允许最多20度的背屈和50度的足底屈。胫骨和腓骨的远端是由踝关节的内侧韧带(三角肌)和外侧韧带复合体紧紧地连接在一起的，这些韧带可能会受损，并导致踝关节关节炎(脚踝扭伤）.韧带将胫骨和腓骨固定成深支架状，距骨位于其中^[3]。

• 的屋顶关节的下部是胫骨的远端下表面
• 的内侧这个关节是由胫骨的内踝形成的
• 的侧面这个关节是由腓骨外踝形成的
  

距骨的关节部分看起来像一个圆柱体，与胫骨和腓骨联合提供的支架紧密配合，当向下看距骨时，关节面前面比后面宽。随后，当关节处于背屈状态时，这增加了关节的一致性和稳定性。由于这是一个滑膜关节，因此存在膜和纤维膜，提供与任何其他滑膜关节相同的功能滑膜[3][3][3]

距下关节［|］

距下关节也被称为距骨跟关节，位于:

• 距骨下表面的跟骨后大关节面;和
• 跟骨上表面对应的后关节面^[3]

这个关节，由于它的方向，允许内翻(0-35度)和外翻(0-25度)的运动，分解这一定意味着关节允许一定程度的滑动和旋转。它被称为一个简单的滑膜髁状关节。有大量强壮的韧带支撑着:

• 距跟前韧带
• 距跟骨后韧带
• 距骨外侧韧带
• 距骨内侧韧带
  

肌肉组织［|］

作用于足部和踝关节的肌肉可能不直接参与踝关节骨关节炎的基本病理学理解，然而，它可能有助于更复杂的病因学，但必须提供有针对性的，特定的OA踝关节康复。简单地说，有大量的肌肉作用在这些关节上，它们的作用方式与手腕和手类似，这可能有助于你的应用和功能理解。

这是一些小腿和足部主要肌肉的未完成列表，在你的康复和病理机制中考虑这些。

后腔室-浅表［|］

• 腓肠肌
• 跖肌
• 比目鱼肌

后腔室-深［|］

• 腘肌
• 侧舱［|］
  • 前腔室［|］
    • 解剖学教程视频［|］

      ［6］

      ［7］

      [8]

      [9]

      [10]

      流行病学与病原学［|］

      流行病学［|］

      特发性骨关节炎是世界上最常见的关节疾病，估计约1%的OA发生在脚踝，考虑到发生率，相对罕见[11]。骨性关节炎通常影响中老年人群，40岁以下的人比较少见，但并非不可能。原因通常是继发于炎症改变、创伤、感染、血管或神经损伤和生物力学不良的关节恶化。这些生物力学损伤可能是由于关节过度松弛、肥胖、肌肉无力和肌肉长度，所有这些物理治疗都可以影响和改变，使物理治疗成为一种有效的治疗选择^[12][13]。

      更常见的踝关节关节炎通常继发于创伤或类风湿性关节炎。Saltzman等人证实了这一点，他们分析了在爱荷华大学骨科接受治疗的患者踝关节关节炎的不同原因，考虑了当前和以前的病史、损伤机制以及目前的表现。在1999-2004年的639例病例中，70%为创伤后病例，12%为类风湿性疾病相关病例，只有7%为特发性骨关节炎。因此，与其他踝关节关节炎相比，它可以被认为是一种独特的发生^［14］。
      

      病因［|］

      有两种类型原发性骨关节炎［|］

      这是一种骨关节炎，你不知道是什么引发了这种疾病。你不能从病史、临床或放射检查中推断出任何东西[15]。

      与膝关节和髋关节的报道结果相比，原发性踝关节骨关节炎的发生率明显较低。虽然早期软骨退行性变发生，但进展到严重程度的退行性变并不常见^[16]。这种现象被认为是由踝关节独特的解剖、生物力学和软骨特征引起的。具体来说，在承重模式下，踝关节的接触面积比髋关节或膝关节小，因此，压力分布不同，这解释了关节之间的差异^[17]。踝关节也有相对较高的软骨阻力，这可能保护踝关节免受退行性变化导致原发性骨关节炎的影响。踝关节的软骨阻力之所以更高，是因为踝关节主要是一个滚动关节，在高负荷下具有一致的表面，这使得它能够承受很大的压力^[18]。虽然踝关节软骨比膝关节或髋关节软骨更薄，但其抗压刚度和蛋白聚糖密度更高，基质降解更低，对分解代谢刺激的反应更小。因此，踝关节通常不是原发性骨关节炎的发病部位(这种情况仅发生在约7%的踝关节骨关节炎病例中)^[11]。
      

      继发性骨关节炎［|］

      最后一种形式可能由创伤、代谢疾病、先天性畸形、过早绝经等引起。有时，患者可能在40岁之前患有继发性骨关节炎。

      在大多数情况下，踝关节骨性关节炎是继发于创伤，如踝骨、胫骨平台、距骨骨折，可能是一些内翻对齐踝关节韧带也可能受伤[12]。韧带损伤导致OA的机制可能是双重的:要么是急性的骨软骨损伤在严重的踝关节扭伤或踝关节力学的慢性改变导致反复的软骨变性(如复发性或慢性不稳定的踝关节)时，哪一种会发生^［19］。由于这一次要机制是踝关节骨关节炎的主要原因，患者通常比原发性OA患者年轻。

      特点及临床表现［|］

      与任何关节的骨关节炎一样，有与骨关节炎症状相匹配的主观和客观模式，您需要了解，下面是最常见的症状表。
      

      骨关节炎的主要表现改编自Abhishek & Doherty^[20]

      关节疼痛	通常一次影响1到几个关节 发病隐匿，病程缓慢 变量强度 潜在的复发性和间歇性 负重更差 最初休息放松 可能会有严重的夜间疼痛
      刚度	短暂的清晨僵硬(<30分钟) 短暂的不活动引起的僵硬
      肿胀	一些患者报告肿胀、轻度积液和畸形
      年龄	通常40年+
      全身症状	缺席
      外观	肿胀在骨骼和软组织表面的肿胀 保护休息位置 畸形 全身肌萎缩
      感觉	缺少温暖 肿胀-骨质或积液 积液-冷而小 合模线温柔 Peri-articular温柔
      运动	粗捻发音 减少罗 局部肌肉无力
      主观标记	晨僵 体力劳动工作 轻度疼痛，有时会很严重 深刻的痛苦 “嘎吱嘎吱的声音” 比如在膝盖上加热来缓解疼痛 因爬楼梯或跑步而加重

      鉴别诊断［|］

      与任何可疑的关节病理一样，区分机械和炎症病理是很重要的。这对踝关节尤其有效，因为我们知道踝关节骨关节炎的炎症率高于原发性或继发性骨关节炎。
      

      结果测量［|］

      • [21]
      • 检查［|］

        踝关节骨性关节炎的客观检查包括[22]^［23］[21]：

        1. 观察，特指观察:
           • 踝关节肿胀/积液(及肿胀程度)
           • 主动炎症过程
           • 步态
           • 寻找肌肉萎缩
           • 疼痛的表现
           • 关节畸形
        2. 触诊:
           • 感受关节关节面深处，寻找特定的压痛和患者症状的再现
           • 感觉运动时有无肌痛
           • 感觉肿胀/积液的类型
           • 感觉温度
           • 皮节类型的任何感觉丧失
        3. 基本目标工具
           • ROM的主动和被动，有任何限制，感觉为肌理，哪里疼痛或僵硬发作，症状再现
           • 力量，任何特定肌肉或整体肌肉群的弱点
           • 功能性任务，如坐到站，步，蹲和快速改变方向
        4. 特殊的测试
           • 倾斜距骨检查不稳定
           • 前后抽屉检查不稳定性和关节运动学
           • 平衡和本体感觉，如单腿站立
             

        医疗管理［|］

        根据OA的类型和严重程度，有几种药物和非手术治疗方法:

        • 消炎药治疗周期性炎症。
        • 关节内注射皮质类固醇，一种减轻炎症的药物。
        • 关节处注射透明质酸。这种补充粘指的是关节内注射透明质酸替代滑液以缓解OA相关疼痛的概念［23］^[24][25]。

        也有手术治疗。需要进行何种手术治疗取决于骨性关节炎的位置、关节受影响的严重程度以及经历这种情况的程度。有时需要一种以上的手术治疗^［23］。踝关节骨性关节炎最常见的外科手术有:

        • 用锁眼手术清洁关节:关节镜检查。
        • 固定关节:关节固定术。
        • 关节置换:踝关节假体^[26]。
          

        物理治疗管理［|］

        最近的研究表明，适度运动(体育活动)对治疗踝关节骨关节炎是安全有效的。这种身体活动可以减少疼痛，增强脚踝周围的肌肉，改善运动范围，改善脚踝的平衡、协调和稳定性，这些都有助于改善身体机能。这些练习应在物理治疗师的监督下进行[21]^[22]［27］

        • 锻炼:当它由以下组合组成时是最有效的:
        • 力量训练:腓肠肌、比目鱼肌、胫骨前肌、腓骨肌的肌肉强化练习(配合Theraband反复练习)。
        • 耐力训练:增加有氧能力的运动。建议跑步训练和骑自行车。
        • 活动练习:活动范围练习。锻炼包括足底屈曲，背屈，踝关节内翻和外翻。
        • 如果踝关节不稳，进行平衡和本体感觉训练。建议使用气垫和摆动板进行练习(跖屈、背屈、踝关节内翻和外翻)。
        • 还建议进行一些功能性锻炼，比如单腿站立、在各种表面上行走、坐下来站起来、从躺着的姿势站起来、爬楼梯，因为这些锻炼同时包含几个部分^[21][22]。
        • 水疗:是国际指南推荐的。在疼痛太严重而不能在陆地上运动的情况下，它是有用的。一些研究表明，游泳和水上运动(包括足底屈曲、踝关节背屈、踝关节内翻和外翻)对OA患者非常有效。它提供了放松(在热水浴的情况下)，减轻疼痛程度和改善活动能力^[21]。
        • 被动活动:包括跖屈、背屈、踝关节内翻和外翻的活动。它已被证明是有效的消除疼痛和关节不动。它只有在与积极运动疗法相结合时才有效^[21]。
        • 按摩:踝关节周围肌肉的按摩。这对踝关节骨关节炎无效。然而，仔细和渐进的按摩一个痛点可以导致局部疼痛的暂时放弃^[21]。
        • 热疗:可以有效地在运动前预热组织(如果关节非常僵硬)。这对有问题的病人放松也是有用的。如果出现关节发炎的情况，就要使用冷冰敷^[21]。
        • 电疗:尚未证明对踝关节骨关节炎有效。如果有严重的疼痛，它可以用来支持运动^[21]。
        • 超声:不建议治疗踝关节骨关节炎^[21]。
        • 同时使用激光和TENS对骨关节炎有显著的效果。然而，激光效应的证据弱于TENS效应。^[28]
        • 外部支撑装置:尚未证明对踝关节骨关节炎有效。然而，支撑、胶布和鞋垫可能有助于消除疼痛^[21]。
        • 建议对患者进行教育和自我管理。^[29]

        参考文献［|］

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