血友病

介绍［|]

血友病是一个描述一种罕见的(通常是遗传性的)出血性疾病的术语，它会导致身体各个部位出血。它有多种类型，每种类型根据亏虚的因素而不同。[1]它也被称为皇家病。^[2]

定义:［|]

血友病是最常见的出血性疾病，由于凝血因子的缺陷而引起出血。这导致损伤后凝血过程延迟。血友病通常是一种X连锁的隐性遗传疾病，但在一些罕见的情况下，它被发现是获得性的。[3]

血友病病史:［|]

男性出血性疾病的观察发生在2世纪早期。塔木德说，如果两个兄弟在割礼后流血致死，那么下一个兄弟就不应该接受割礼。同样在12世纪，阿拉伯医生al-Zahrāwī(又名Albucasis)描述了男性家庭成员因受伤后失血过多而死亡的情况。[4]

19世纪，医生约翰·康拉德·奥托(John Conrad Otto)首次对血友病进行了医学描述。他成功地将这种出血性疾病与性别遗传联系起来;1820年，纳斯又对血友病进行了基因描述。他说，血友病是从携带病毒的母亲传染给她们的雄性后代的。最后，“血友病”一词于1928年由霍普夫在苏黎世大学提出。^[4]

遗传基因:［|]

“性连锁”一词是指性染色体上的基因(通常是较大的染色体“X”)。^[5]．

遗传可以是显性遗传，也可以是隐性遗传。

女性(XX)携带两条X染色体。如果女性携带一条正常的x染色体和一条突变的x染色体。如果基因是隐性的，女性将是携带者，不会患上这种疾病。^[6]她有50%的机会将突变的x染色体遗传给她的孩子。

男性(XY)只携带一条X染色体。如果一个男性遗传了一个突变的x染色体，他将受到这种情况的影响，无论是显性的还是隐性的。

血友病患病率:［|]

据估计，全世界每5000名男性中就有1人患有血友病［７］．2019年的一项荟萃分析发现，这一数字比之前估计的要大。研究人员发现，大约有112.5万男性患有出血性疾病。研究还显示，每10万名男性中有17.1人患有A型血友病，3.8人患有B型血友病^[8][9]

血友病的类型:［|]

血友病通常是一种遗传性疾病，但在极少数情况下，它可以获得。

继承了血友病［|]

血友病的类型是根据出现缺陷的蛋白因子来确定的［10］．已知的血友病有三种:^[11][12]

血友病类型的比较［|]

	血友病的	血友病B	血友病C
被称为	典型/标准血友病	圣诞节血友病	罗森塔尔的疾病
受影响的蛋白质因子	血因子	IX因子	系数ξ
基因遗传	X连锁隐性的	X连锁隐性的	常染色体隐性
性别的影响	大部分是男性	大部分是男性	男女平等
严重程度	轻度，中度和重度	轻度，中度和重度	温和的

获得性血友病:［|]

获得性血友病是一种罕见的疾病[11]

皇家疾病［|]

维多利亚女王是b型血友病的携带者，她把突变基因传给了她的三个孩子。她的两个女儿成为了携带者，她的儿子利奥波德王子患有血友病。维多利亚女王的孩子们嫁给了欧洲和俄罗斯的许多皇室成员。B型血友病在王室成员中流传了好几代，王室成员要么是携带者，要么是血友病患者。[2]^［13］

血友病的表现:［|]

轻度血友病患儿除了受伤或拔牙后没有任何表现。中度和重度血友病患者可能会出现以下表现:[14]

• 拔牙或割牙后口腔出血。
• 鼻子流血
• 小伤或割伤后无法止住的大出血
• 血友病诊断:［|]

  筛选试验［|]

  1.［|]

  血友病患者的全血细胞计数可能正常。如果患者已经经历了大出血，CBC计数可能会出现低。[15]

  2.活化部分凝血活素时间(APTT)测试:［|]

  在血友病患者中，结果将显示凝血时间延长[15]．

  3.凝血酶原时间试验［|]

  PT试验通过测定因子I、II、V、VII的凝血能力来测定凝血持续时间。血友病患者的结果是正常的。[15]

  凝血因子试验［|]

  凝血因子试验用于诊断血友病及其类型和严重程度。它测量因子VIII和因子IX的水平。[15]

  血友病的严重程度:［|]

  血友病的严重程度取决于血液中凝血因子的水平。[15]

  血友病严重程度［|]

  严重程度	血液中因子VIII或因子IX的水平
  正常的	50% - 100%
  轻微的血友病	大于5%但小于50%
  温和的血友病	1% - 5%
  血友病严重	小于1%

  医疗管理:［|]

  替代疗法［|]

  将凝血因子VIII(用于血友病A)或凝血因子IX(用于血友病B)的浓缩物缓慢注入静脉，以替代遗漏的凝血因子。这些浓缩物可以从人血中提取或合成(重组凝血因子)。［16］

  预防性治疗［|]

  预防性治疗包括定期使用替代疗法来预防出血。［16］

  治疗的需求

  需求疗法是一种不那么密集的方法，只在需要出现时才使用替代疗法。^［16］

  替代疗法的并发症^［16］［|]

  • 可能会产生攻击凝血因子的抗体
  • 易受人体凝血因子的病毒感染
  • 因治疗延误而引起的出血对关节、肌肉或身体其他部位的损害

  其他类型的治疗［|]

  其他类型包括去氨加压素(刺激生产凝血因子)，抗纤溶药物和基因治疗)［16］．

  根据血友病的严重程度推荐治疗［|]

  血友病严重程度	推荐医疗管理
  轻微的血友病	去氨加压素 没有替代疗法
  温和的血友病	去氨加压素 在某些活动或手术前进行出血/预防出血的替代治疗
  血友病严重	替代疗法

  物理治疗管理:［|]

  国家血友病基金会成立了一个物理治疗工作组，为包括血友病在内的出血性疾病创造了最佳的物理治疗实践。[17]

  医学和科学咨询委员会(MASAC)推荐血友病的物理治疗管理，因为最常见的表现是关节和肌肉出血。^[18]

  血友病患者反复出血的关节被称为“目标关节”。最常见的目标关节是膝盖、肘部、脚踝、臀部和肩膀。^[17]

  血友病的物理治疗管理与血管性血友病的管理非常相似。

  物理治疗评估［|]

  根据MASAC;评估的目的是检测血友病引起的肌肉骨骼和活动限制。［19］

  历史与采访:^［19］［|]

  对患者和/或护理人员进行访谈并记录病史:

  • 个人历史。
  • 家庭的历史。
  • 出血的历史。
  • 病史和手术史。
  • 体格检查［|]
    • 在关节静止和活动范围内触诊关节，以检测肌酐、滑膜炎、水肿或体温。
    • 测量腰围以评估水肿/肌肉萎缩。
    • 通过被动运动范围检测非典型关节末端感觉。
    • 手动肌肉测试评估肌肉力量。
    • 肌肉柔韧性测试。
    • 感觉和本体感觉。
    • 平衡和跌落评估。
    • 姿势和对齐评估。
    • 功能活动评估。
    • 步态分析。
    • 神经运动的评估。
    • 肌肉骨骼超声波。

    物理治疗:［|]

    MASAC推荐的肌肉和关节出血的物理治疗方案在每个恢复阶段是不同的。有三个恢复阶段:急性，亚急性和慢性。除髂腰肌外，所有肌肉的治疗都遵循特定的指导方针，所有建议的物理治疗方案均在因素替代药物后进行如下治疗:[20]

    血友病不同恢复阶段的物理治疗指南［|]

    	急性期	亚急性阶段	慢性	预防措施
    肌肉除髂腰肌外出血	主要问题: 在休息和活动时出现疼痛	主要问题: 无基线疼痛增加的ADL的局限性	主要问题: ADL受限但无疼痛	-夹板时监测神经血管损伤 -对受影响的肌肉使用压迫时要小心。 -热模的使用，包括超声，注意事项 -用于血液吸收的超声波可以谨慎使用。
    	物理治疗项目: -在出现神经肌肉症状时避免压迫。 -止血前不要进行任何活动或负重。 ——用夹板固定。 - RICE:休息，冰敷，压缩和抬高 ——十	物理治疗项目: -限制活动的夹板和辅助装置 -脚趾接触承重 -等距收缩 -活动范围 ——定位 -无痛苦的AAROM ——十	物理治疗项目: -无辅助装置的全重量承载 -位置拉伸 -主动活动范围练习 -不受限制的提升 ——重新评估。
    髂腰肌出血	主要问题: 疼痛在休息和运动时出现	主要问题: ADL的限制，没有从基线增加疼痛	主要问题: ADL受限但无疼痛	股神经麻痹监护仪
    	物理治疗项目: - - - - - -休息 -脚趾触摸承重，便于家庭活动 - - - - - -休息 踝关节泵累及下肢，伴疼痛回避	物理治疗项目: -脚趾接触承重而不增加疼痛 -等距收缩 -主动活动范围练习，累及下肢，不增加疼痛 -在仰卧和俯卧时，髋部伸展范围增加，但不增加疼痛。 -非受累肢体的治疗性练习	物理治疗项目: -无辅助装置的全重量承载 -从俯卧位开始伸展 -积极的活动范围练习 ——重新评估
    关节出血	主要问题: 疼痛在休息和运动时出现	主要问题: ADL的限制，没有从基线增加疼痛	主要问题: ADL受限但无疼痛	-避免过早剧烈运动 -监测神经压迫 -热模的使用，包括超声，注意事项 -在ROM和力量完全消除疼痛之前不能再进行运动或活动
    	物理治疗项目: 米饭(每1-2小时冰敷10-20分钟) ——用夹板固定 -非负重使用辅助装置	物理治疗项目: -继续RICE治疗疼痛，用力后用夹板固定 -夜间休息夹板保护 -开始渐进式负重 -活动调整以避免疼痛 -无痛温和的活动范围 -无痛渐进强化	物理治疗项目: -动态夹板增加ROM -活动范围渐进式 -强化为开链、闭链和电阻带 -本体感觉训练 -温和的关节活动 -修改功能活动 ——矫正器 ——重新评估

    也有一些模式和物理治疗工具，已经研究了多年，以帮助血友病患者。肌电生物反馈可能有助于肌肉强化和放松［21］

    Kinesio磁带［|]

    它展示了［22］

    经皮神经电刺激(［|]

    研究表明，TENS对减轻血友病患者的疼痛有影响。它作为一种低强度的电脉冲来刺激周围神经。这抑制了疼痛信息沿神经的传递。[23]

    手动疗法［|]

    [24]但是关节牵引作为一种手工治疗技术。^［25］

    血友病是一种先天性的x连锁出血性疾病，其中血液不能正常凝结。它被归类为一种止血障碍。止血，即血管受伤后的止血，通常分为两个独立的过程——原发性和继发性止血。在血友病中，继发性止血(主要导致纤维蛋白凝块的形成)是有缺陷的。因此，凝血缺陷是由于参与这一过程的功能性血浆凝血蛋白因子VIII和IX的异常所致。^[26]
    

    鉴别诊断［|]

    重要的是要确保血友病得到正确诊断。以下是其他可能出现类似的医疗问题或缺陷，如果诊断不当，可能会导致各种医疗问题。

    • 神经冲击:血友病患者可能会经历髂肌或髂胫肌出血[26]
    • 弥散性血管内凝血(DIC)^[27]
      
    • [28]
    • 血小板减少症^[29]
      

    个案报告/个案研究［|]

    1.Girardi D da M, Silva DRA, villa a PR, Souza CE, Fonseca LG, Bastos da, Hoffa PMG。晚期前列腺癌患者的获得性血友病A。尸检与病例报告，2015;5(2):55-59。http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4584669/
    
    2.Iioka F, Shimomura D, Nakamura F, Ohno H, Yada K, Nogami K, Shima M.轻度血友病a患者出现高滴度因子VIII抑制剂的长期治疗过程。血友病杂志，2014;20(6):e402-e404。
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4232888/
    

    3.刘建军，刘建军，刘建军，等。获得性血友病的临床研究进展。血液医学杂志。2015; 6:143 - 150。
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4431493/
    
    

    资源［|]

    • 国家血友病基金会:https://www.haemophilia.org/
    • 血友病遗传学主页:https://ghr.nlm.nih.gov/condition/haemophilia
    • 疾病预防控制中心血友病页面:http://www.cdc.gov/ncbddd/haemophilia/
    • 给血友病患者的信息:http://www.cdc.gov/ncbddd/haemophilia/people.html
    • 美国血友病联合会:http://www.haemophiliafed.org/
    • 默克手册专业版:血友病:http://www.merckmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/coagulation-disorders/haemophilia
    • 默克手册消费者版:血友病:http://www.merckmanuals.com/home/blood-disorders/bleeding-due-to-clotting-disorders/haemophilia
    • 血友病的生活步骤:https://stepsforliving.haemophilia.org/basics-of-bleeding-disorders
      
      

    参考文献［|]

    看到

    1. ↑Escobar M, Nguyen T.血友病。:生物医学研究参考模块(互联网)。第三版，爱思唯尔公司;2014.1 - 8页。
    2. ↑^2.02.1奥尼尔C。皇室血统:维多利亚女王和血友病在欧洲皇室的遗产(互联网)。Hekton International. 2020[引自2020年7月1日]。
    3. ↑Nesterova AP, Klimov EA, Zharkova M, Sozin S, Sobolev V, Ivanikova N V，等。血液疾病。内图:疾病途径(互联网)。爱思唯尔公司;2019.112 - 9页。
    4. ↑^4.04.1Franchini M, Mannucci PM。血友病的历史。半球蛋白血栓止血(互联网)。40 2014;(5): 571 - 6。
    5. ↑复活节C。性有关(互联网)。国家人类基因组研究所。2020[引自2020年7月3日]。
    6. ↑Medline Plus。性别连锁的隐性[因特网]。国家医学图书馆。2020[引自2020年7月3日]。
    7. ↑国家出生缺陷和发育障碍研究中心。什么是血友病?．美国疾病控制与预防中心。2020[引自2020年7月2日]。
    8. ↑Inserro。一项新的研究表明，全世界血友病的患病率是以前估计的三倍美国管理式医疗杂志。2019[引自2020年7月2日]。
    9. ↑Iorio A, Stonebraker JS, Chambost H, Makris M, Coffin D, Herr C，等。建立男性血友病患病率和出生时患病率。实习医生[互联网]。2019年9月10日;171(8):540-6。
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    11. ↑^11.011.1夏皮罗的广告。血友病B(互联网)。国家罕见病组织。2020。
    12. ↑Bolton-Maggs P。血友病C(互联网)。Medscape. 2019[引自2020年7月3日]。
    13. ↑马修G。血友病-皇家疾病[互联网]．医疗健康。2020[引自2020年7月3日]。可以从:
    14. ↑血友病的症状[互联网]。《血友病今日新闻》2020年[引用自2020年7月5日]。
    15. ↑^{15.015.115.215．315.4}疾病控制和预防中心。血友病的诊断[互联网]．国家出生缺陷和发育障碍中心。2019[引自2020年7月5日]。可以从:
    16. ↑^{16.016.116.216.316.4}美国国立心脏、肺和血液研究所血友病如何治疗?(互联网)。癌症护理和血液疾病中心。2020[引用2020年7月5日]。
    17. ↑^17.017.1刘国强，刘国强，刘国强。Muscloskeltal系统:特殊儿科病理学的注意事项和干预措施。编辑:Effgen SK。满足儿童的物理治疗需求。第2版。费城:F. A. Davis Company;2013.226 - 7页。
    18. ↑医学和科学咨询委员会。MASAC文件#238:关于出血性疾病患者物理治疗指南的建议。血友病研究。2015;238。
    19. ↑^19.019.1医学和科学咨询委员会。物理治疗评估建议。《血友病研究》2018;
    20. ↑国家血友病基金会。出血性疾病患者的物理治疗实践指南:肌肉出血．2018;
    21. ↑Culbert T, Banez G.儿科应用。编辑:Schwartz M, Andrasik F。生物反馈，第四版:从业者指南，第四版，吉尔福德出版社;2017.
    22. ↑Zolotnitsky M。肌内修肌贴敷的好处:问血液医生[互联网]。BioMatrix。2019年[引自2020年7月5日]。
    23. ↑李建平，李建平，李建平。血友病患者疼痛的评估和处理．血友病。2011;17:839-45。
    24. ↑Donoso-Úbeda E, Meroño-Gallut J, López-Pina JA, custa - barriuso R。手工疗法对血友病和踝关节病变患者的疗效:一项随机临床试验．中华临床康复杂志，2020;34(1):111-9
    25. ↑custa - barriuso R, Trelles-Martínez RO。手工疗法治疗B型血友病及抑制剂．骨骼肌疾病杂志，2018;19(1):1 - 5。
    26. ↑^26.026.1Goodman CC, Snyder TEK。物理治疗师的鉴别诊断:转诊筛查。第5版。圣路易斯:爱思唯尔公司，2013。
    27. ↑医疗在线。弥散性血管内凝血(DIC)https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000573.htm(2016年4月8日查阅)。
    28. ↑疾病控制和预防中心。关于血管性血友病的事实。http://www.cdc.gov/ncbddd/vwd/facts.html(2016年4月8日查阅)。
    29. ↑国家心脏，肺和血液研究所。什么是血小板减少症?http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/thcp/(2016年4月8日查阅)。