肘管综合征

定义/描述［|］

肘管综合征(CBTS)是一种周围神经压迫综合征。它是对皮肤的刺激或伤害[１]^［２］它会给患者带来相当大的不适和残疾，在极端情况下，还可能导致下肢的功能丧失[3]

周围神经压迫综合征的特征是神经必须通过狭窄的解剖间隙和纤维骨结构的部位出现慢性刺激和压迫性病变。这种压迫的主要临床表现为感觉异常、感觉障碍和麻痹。^［4］

肘管综合征也可由穿过肘管内侧的尺神经受到牵拉、压迫或缺血引起[5]尺神经受压引起的第四和第五指疼痛或感觉异常，以及肘关节内侧的疼痛，可向近端或远端延伸。只有有限的证据证明非手术和手术干预治疗肘管综合征的有效性。^[3][6]

临床相关解剖［|］

肘管综合征是一种进行性的肘内侧尺神经压迫性神经病变。尺神经是一种运动神经和感觉神经，由内侧束形成[7]^[8][9]尺神经沿着手臂的后侧向下延伸，最终穿过内侧上髁的后部，穿过一个叫做肘管的区域。肘管从肱骨内侧上髁延伸至尺骨鹰嘴突。^［10］该神经位于尺侧副韧带(UCL)的表面，尺侧腕屈肌(FCU)的腱膜附着处的深处，也被称为奥斯本韧带。一旦尺神经到达奥斯本韧带的近端它就位于肘管。

肘管顶部是由肘管支持带形成的，它在内侧上髁和鹰嘴之间约4毫米。隧道底由肘关节囊和肘关节内侧副韧带后束组成。它包含几个结构，其中最重要的是尺神经。^[3]

穿过肘管后，尺神经深入前臂在尺骨和肱骨头之间[5]

在所有的部位中，肘管是最常见的夹住部位。^[１]

流行病学和病因学［|］

肘管综合征是第二大最常报道的上肢压迫性神经病变，也是最常见的尺神经病变。^［11］[12]由于尺神经易受牵引、摩擦和压迫，肘管综合征可能是直接或间接创伤的结果。牵引性损伤可能是长期外翻畸形和屈曲挛缩的结果，但在投掷运动员中最常见的是由于手臂上的极端外翻应力。^[13]最常见的发病机制之一是当尺神经固定在一个或几个点时，间歇性牵引，这限制了神经的自由滑动。^[5]由于MCL的反应性变化、隧道内的粘连、周围肌肉组织肥大或关节变化，可能会发生肘管神经受压。^[14]

该综合征可分为原发性和继发性原因:

• 主要的(特发性)包括解剖变异，如尺神经半脱位或上睑睫状体-肘肌，这是肘管综合征的罕见病因。^[15]
• 二次(症状性)包括创伤或肘关节导致的迟发性尺侧轻瘫。它也可能由神经外肿物或不太常见的神经内肿物引起，如脂肪瘤或神经节。^［4］

导致肘管综合征的因素有很多。它们包括:

• 机械因素，如尺神经的拉伸、摩擦或压迫^[16]［4］
• 直接创伤或其他占位性病变，肘关节重复性屈伸，重复性头顶活动，牵拉，尺神经离尺沟半脱位，代谢紊乱，先天性畸形，滑膜囊肿，解剖不规则，关节炎，关节炎症和职业/运动因素。^[16]

风险因素包括:^[9][17][18]

• 头部损伤伴上肢屈曲挛缩
• > 40岁
• 架空投掷活动
• 肘部长时间弯曲的工作，如拿电话
• 持久地把肘部放在坚硬的表面上
• 肥胖

症状有时可能与其他情况有关，例如，血友病酗酒、肥胖和吸烟会加重症状。

特征/临床表现［|］

• 根据疾病的持续时间和进展，患者会出现类似但特定的一组症状(见表1)。［11］
• 主要症状是典型的肘部内侧疼痛或前臂疼痛。^[19]4、5指、手背尺侧和鱼际下隆起也可出现麻木和刺痛。^[20][21]
• 在主动和被动屈伸肘关节时，患者也可能报告无痛感的折断或爆裂声。
• [22]
• 观察可发现手部固有肌肉萎缩，患者常未察觉，4、5指爪位异常^［4］

有许多不同的方法来分级这种神经病变。一些研究已经调查了这些方法是否具有临床意义，以及它们是否可以作为治疗的指导方针。然而，这些研究尚无定论。^[23][24]
肘管综合征患者出现萎缩的可能性是腕管综合征患者的4倍。尺神经功能障碍被分为三类麦高文进一步修改为Dellon：

• 轻度神经功能障碍暗示间歇性感觉异常和主观无力。
• 中度功能障碍表现为间歇性感觉异常和可测量的虚弱。
• 严重功能障碍的特征是持续的感觉异常和可测量的虚弱。^[１]

诊断程序［|］

诊断是通过病人的病史和体格检查，结合电生理研究和成像的结果。

成像:

• 高分辨率神经超声显示肘部尺神经的大小和位置的变化(神经的回声结构也有变化)。
• 磁共振神经成像(MRN)显示尺神经及其周围环境的结构变化［4］
• x射线可用于寻找退行性改变[20]
  蒂内尔征象也用于诊断程序以及跗骨隧道综合征的诊断。^[23]

  结果测量［|］

  • 麦高文得分，
  • 路易斯安那州立大学医学中心评分，
  • Bishop分数和医学研究委员会分数
  • [25]其他措施可以是，手臂，肩膀和手的快速残疾问卷和短表格-12．^[26]

    检查［|］

    准确诊断包括评估以下内容:

    • 尺神经分布的感觉改变(1 / 2的4指和整个5指)
    • ［27］

    用于确认肘管综合征诊断的测试是那些将尺神经病变和肘部联系起来的测试。这些检查应引起刺激迹象，作为确认该综合征的反应，例如:肘关节屈曲再现症状，肘关节蒂内尔氏征阳性或不稳定迹象，例如肘关节屈曲时内侧上髁处尺神经折断。^[5]

    [28]

    [29]

    肘关节屈曲试验

    通常双侧进行，肩部完全外旋，肘部主动保持最大屈曲，手腕伸展保持一分钟。当肘关节最大屈曲使肘管体积减少约55%，导致尺神经压力增加时，就会出现症状。^[12]这个测试可以包括额外的部分，如手腕伸展和手腕弯曲或持续最大肘关节弯曲3分钟。^[12]阳性检查是肘关节内侧疼痛再现，受累侧尺骨分布麻木和刺痛。该检测具有较高的阳性预测值(0.97)，阳性提示患肘管综合征的概率较高，具有较高的特异性(0.99)和敏感性(0.75)。^[30]

    压力挑衅试验：

    按压肘管处的尺神经，将UE定位在肘关节屈曲试验中，持续30秒。该试验灵敏度高(0.91)。^[31]

    [32]

    [33]

    
    [34]当尺神经穿过尺沟后的肘管隧道，在肱骨内侧上髁后，临床医生将继续对尺神经进行打击。^［11］[12]敲击的次数没有一致的意见，但敲击4到6次应该足以重现症状。阳性试验是受累侧尺神经分布重现刺痛和麻木感。然而，在解释结果时必须谨慎，因为在24%的无症状受试者中发现了阳性测试，并且由于神经不再再生而处于诊断晚期的患者也可能呈阴性。^[34]

    [１]研究表明划痕塌陷试验对腕管和肘管综合征的敏感性明显高于蒂内尔试验和屈曲/神经压迫试验。这种新颖的测试提供了一个有用的补充，现有的临床操作在诊断这些常见的神经压迫综合征^[35]．

    医疗管理［|］

    [36]

    有效的管理：［|］

    手术干预适应症包括中度肌肉无力，保守治疗3个月后无反应电诊法的测试小于39-50米每秒穿过肘部。^{[34][37][１]}在下列情况下也可能需要手术:

    • 进步的症状
    • 感觉运动赤字
    • 缺乏临床和电神经学的改善
    • 初次就诊后数周随访时客观结果恶化。

    有几种手术技术被提倡治疗肘管综合征，包括:^[38]

    简单的减压:［|］

    通过切口从近端到远端穿过韧带的长度来释放奥斯本韧带，增加肘管的空间。沿着尺神经内侧上髁和鹰嘴之间的路径做一个6 - 10cm的切口。要注意避开臂前内侧皮神经的分支。Osbourne韧带被释放，FCU浅筋膜和深筋膜也被释放。它已被证明是成功的治疗肘管综合征。资料显示原位减压是一种可靠的治疗方法，失败率低，前路移位可用于治疗复发症状的患者。减压是最常用的手术治疗方法。［4］它可以与内源性药物联合使用epicondylectomy．

    内侧epicondylectomy:［|］

    在与尺神经平行的近端到远端方向上做切口。切口暴露了神经顶部和内侧上髁。然后解剖屈肌肿块的腱膜起源，允许部分切除上髁。在此过程中，UCL不会受到损害，除了简单的减压外，还可以进行UCL减压。Geutjens等人．在长期随访中，发现有限的证据表明内侧前上髁切除术治疗肘管综合征的疼痛评分明显优于尺神经移位。[39]

    前换位(见图片^[40]）：［|］

    在内侧上髁前做一个纵向曲线切口，穿过顶部露出神经。一部分内侧肌间隔被切除它通常保护尺神经;然而，为了暴露神经进行移位，必须将其移除。在神经进入前臂筋膜(肘管)的区域，切开尺侧腕屈肌腱膜和深屈旋前腱膜，将神经从尺槽中取出并移至手臂前部。然后将脂肪组织从前皮瓣缝合到内上髁，以防止神经滑入尺沟。

    结果发现，在单纯减压和尺神经转位之间，运动神经传导速度和临床结果评分没有差异。[25]

    针对屈旋肌块，有三种类型的前移位技术:

    • 皮下(上图)-目的是将尺神经移动到肘关节屈曲轴的前方，减少神经的张力。
    • 肌内注射-这种技术的支持者认为，这使神经在肘关节上形成一条更直的线。反对者认为，这可能会造成神经的疤痕，这是神经转位的温床。手术过程与皮下转位相似，但在屈旋肌群中形成一个沟，作为神经转位的束。
    • 肌下(下图)-一些外科医生更喜欢将神经完全置于屈-旋前肌群下方。臂前内侧皮神经的分支被识别和保护。尺神经在皮下移位中被识别和减压。

    Han等人探讨筋膜包裹术是否是一种好的手术方法，结果均为阳性。筋膜包裹是筋膜下移位的一种。与筋膜下转位相比，这种方法提供了更好的固定，并且需要更少的解剖。^［２］

    选择一种特殊的手术入路是基于神经压迫的病因、解剖变异和外科医生的经验。仔细保护臂前内侧皮神经，仔细对肘部周围神经进行完全减压，不论是否移位，均可获得良好的效果。^[１]

    物理治疗管理［|］

    保守治疗在急性尺部刺激中有90%的成功率，症状通常在2-3个月内消退。[41]在考虑手术干预之前，非手术方法应至少随访3个月，特别是对轻度病例。^[20]保守治疗包括:固定4-6周，肘关节屈曲45度，前臂中立旋转，活动调节，神经使用牙线^[42]，神经滑翔^[43]、锻炼和耐心教育。^[44][41]

    建议运动员积极休息。在日常活动或锻炼症状消失后4-6周可以恢复投掷，并完全恢复ROM和力量。^[26]虽然有强有力的证据支持夹板(图2)^[45])、活动矫正和患者教育，只有低水平的证据支持手工技术，如神经滑动、关节活动、操纵和锻炼。^{［11］[5][45]}尽管证据水平较低，但在肘管综合征患者中仍然可以看到手工技术的改善。

    肘管综合征保守治疗的最初目标是控制和减少感觉异常和疼痛。当症状很轻微，并且可以识别出加重的活动时，第一步是消除这些引起疼痛的活动。当症状出现在更广泛的活动(如工作)时，治疗变得更加复杂，可能包括活动调整、夹板和休息。通过这种结合，疼痛和感觉异常变得更加可控。

    治疗开始于对症状的发展以及某些活动如何影响这些症状的教育。如侧倾头或外展、肩屈或外旋、前臂旋后或伸腕时，可拉伸或压迫神经。对患者进行有关引起疼痛的动作的教育，以及如何在adl中最好地避免这些动作，这些动作可能会导致症状加重。对许多患者来说，这可能意味着终身管理。^[5]

    [46]

    研究表明，三个月的刚性夜间夹板结合活动改变的效果似乎是成功的。长时间的肘关节屈曲(静止或重复)会对尺神经造成压力，增加肘管的神经外和神经内压力。这些压力的最低值是在肘关节屈曲40-50度的位置。肘关节完全屈曲或伸直时压力明显增高。夹板是用来缓解症状和防止神经功能障碍的。^[26]然而，应该考虑两个问题，夹板维持肘关节理想屈曲量的能力和患者对夜间夹板的依从性。

    与教育一样，用夹板固定肘部可以减少肿胀，并有助于确定神经刺激的位置。用适当的方法夹板固定肘关节，使神经和周围结构得到休息，减轻牵拉和压迫。此法可与局部类固醇注射联合使用，缓解[5]

    避免引起症状的活动可能是治疗肘管综合征最重要的方面，尽管这可能意味着停止工作。对于专业人士来说，制定有效的治疗计划是一项挑战，因为神经的恢复期是不可预测的。[5]

    鉴别诊断［|］

    鉴别诊断包括但不限于:[9]^[47][5]

    • [44]
    • UCL不全:UCL松弛可导致肘管内或周围结构过度或异常运动，产生新的压迫部位。
    • [9]^[48]

      其他需要考虑的诊断包括[26]肘管综合征常被误诊为C7综合征或其他循环系统紊乱，如雷诺氏病或多发性神经病。^［4］

      重点研究［|］

      Svernlov等人。[45]
      中等随机对照试验采用三组比较肘关节夜间夹板、自我神经滑脱和对照组的有效性。3个月的自我神经滑脱和关于肘管解剖的指导(包括肘管综合征患者的刺激体位信息)导致无痛握力增加，白天疼痛减少，肌电图“正常化”，但与夜间有指导或单独指导的夹板无显著差异。结论:与基线相比，所有组在COPM评分和夜间疼痛方面均有统计学意义上的改善，握力、第五指内收力和疼痛均有统计学意义上的改善[25]
      4项比较单纯减压与尺前神经移位的RCT荟萃分析。在这些研究中，单纯减压和前位移位在临床评分方面没有显著差异(效应大小的标准平均差= -0.04 [95% CI = -0.36 ~ 0.28]， p = 0.81)。作者在研究中没有发现显著的异质性。两篇报道了术后运动神经传导速度;结果显示两种方法之间没有显著差异。结论:数据表明单纯减压是肘关节尺神经压迫的一种合理的手术治疗方法

      案例报告［|］

      Coppieters和bartholomeusen［11］

      目的是讨论肘管综合征患者的诊断和治疗，并说明尺神经及其周围结构和靶组织的新治疗方式。患者是一名17岁女性，外伤性肘管综合征发病。她有肘部周围疼痛和尺神经分布感觉异常。电诊断试验呈阴性。存在节段性颈胸运动功能障碍，这被认为是阻碍自然恢复的因素。六种治疗方法包括神经滑翔技术，节段性关节操作，以及神经滑翔和轻自由重量练习的家庭计划。损伤和功能水平均有显著改善。10个月随访期间症状未复发。疼痛和残疾完全消失了。

      Bruce, Wasielewski和Hawke^[16]

      患者是一名21岁的大学摔跤运动员，被诊断为肘管综合征。在残疾和功能障碍增加6周后，他被诊断为肘管综合征。保守治疗3个月，症状无缓解。手术治疗包括尺神经皮下移位，以减压肘管。手术后，运动员参加了积极的康复计划，以恢复肘关节和邻近关节的功能和力量。手术后15天，他恢复了完全无限制的活动，并在一个月内恢复了体育比赛。他们的文献综述没有发现摔跤运动员患肘管综合征的报道。肘管综合征常见于投掷运动员，由急性创伤或重复性运动引起。当出现相关体征和症状时，运动教练应将肘管综合征视为非投掷运动员的可能病理。^[16]
      

      临床底线［|］

      尽管有大量文献致力于肘管综合征的诊断和治疗，但最佳治疗通常需要两个非常简单的治疗组成部分-时间和休息。虽然手术干预可以极大地缓解症状，但成功的终身管理肘管综合征也需要教育和专门的活动改变。希望在患者、雇主和医疗管理团队的帮助下，有了更好的工作环境和早期发现，所涉及的费用、康复所花费的时间、最重要的是病人所经历的痛苦和残疾能够减少。[5]
      

      参考文献［|］

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