肩关节的节奏

介绍［|]

肩胛骨节律(也称为盂肱节奏)是肩胛骨和肱骨之间的运动学相互作用，由Codman在20世纪30年代首次发表。[１]

这种相互作用对于肩部的最佳功能是重要的。^[2]当肩胛骨相对于肱骨的正常位置发生变化时，这可能导致肩胛骨节律功能障碍。正常位置的变化也叫[3]

临床相关解剖［|]

肩膀的动作［|]

四种关节的相互作用([4]

当我们进行屈曲时，肩关节的屈曲角度为100°-120°。胸部的肩胛骨通过使肩胛盂窝从静止位置向上旋转50°至60°，有助于肱骨的抬高(屈曲和外展)。^[１]如果肱骨固定在窝上，仅这一点就会导致肱骨升高60°。当然，肱骨不是固定的，但可以在盂窝上独立活动。

Inman等人报道了在初始60°时与gh运动相关的肩胛骨运动的数量和类型不一致。^[5]在早期阶段(0-60°)，活动主要发生在GH关节，尽管对手臂施加压力可能会增加肩胛骨的贡献。^[６]据报道，在肩胛骨平面肱骨外展期间，从静止位置平均发生43°的外侧旋转，峰值外侧旋转通常发生在肱骨抬高90°至120°之间。然而，我们也必须认识到，手臂的抬高不仅伴随着肱骨的抬高，还伴随着肱骨相对于肩胛骨的外侧旋转。^[7]

当我们进行外展时，gh关节为90-120°。肩胛骨和肱骨的联合运动导致最大仰角范围为150-180°。^[８]［9］同样通过外展，Inman等人报道了在最初的30°期间，与gh运动相关的肩胛骨运动的数量和类型不一致。^[5]在这个早期阶段，活动主要发生在GH关节，尽管对手臂施加压力可能会增加肩胛骨的贡献。^[６]

肩关节的节奏［|]

它描述了肩关节抬高时肩胛骨和肩胛骨关节的运动时机。

前30度肩膀抬高涉及一个“设定阶段”:

• 这种运动主要是肩关节运动。
• 肩胸运动小且不一致。

在肩膀向上抬高30度之后

• 肩胛骨关节和肩胛骨关节同时运动。
• 肩胛骨与肩胛骨的运动比例为2:1。

肩胛骨节律可以通过触诊肩胛骨的位置来观察。触诊的肩胛骨标志是脊柱的底部和下角。

肩胛骨节律有两个目的:

1. 它保留了肩胛肌的长度-张力关系。肌肉不会像没有肩胛骨向上旋转时那样缩短，因此可以通过更大范围的运动来维持它们的力量产生。
2. 它可以防止肱骨和肩峰之间的撞击。肩胛下撞击可发生，除非肩胛骨和肱骨之间的相对运动由于肩关节窝和肱骨头之间的大小差异而受到限制。肩胛抬高时肱骨和肩胛骨的同时运动限制了两骨之间的相对(关节运动学)运动。[１０]^［11］[12]

肩关节比率［|]

矢状面肩胛骨节律或比例明显大于其他平面(肩胛骨运动较少，肱骨运动较多)。与结果一致，优势侧的SH节律值明显高于非优势侧，但仅在冠状面和肩胛骨面，而在矢状面没有。［9］健康男性在肩胛骨平面臂抬高过程中，手优势只对肩胛骨向上旋转有显著差异。^[7]

因此，肩胛骨节律被定义为手臂抬高时肩胛骨运动与肩胛骨运动的比值。最常用的计算方法是用肩胛骨上旋量(肩胛骨上旋)除以肩胛骨上旋量(肩胛骨上旋)。^[4]

在文献中，肩胛骨节律被描述为一个比率:肱骨抬高:肩胛骨胸侧旋转。手臂抬高时的总比例一般为2:1。根据2比1的比例框架，相对于胸腔的90°屈曲或外展将通过大约60°GH和30°ST运动来完成。在另一项关于儿童和成人肩胛骨节律的研究中，成人肩胛骨平面的平均比值为2.4:1，儿童为1.3:1。^[5]

如果我们比较儿童和成人的肩胛骨节律，我们会发现儿童在放下手臂时比成人表现出更高的肩胛骨节律。^[１]在肩胛骨平面从25°旋转到125°时，儿童的向上旋转幅度大于成人。^[5]

比例通常被描述为非线性，表明在ROM期间比例的变化。2比1的比例在ROM的不同点和个体之间的肩胛骨和肱骨的贡献有很大差异。

^[１３]

流行病学/病因学［|]

据报道，肩胛骨运动障碍发生在68 - 100%的肩关节损伤患者中(包括肩关节不稳定、肩袖异常和唇裂)。[８]其他研究表明，与对照组相比，全层肩袖撕裂患者的矢状面和肩胛骨平面抬高均显著增加了肩胛骨向上旋转。此外，通常认为肩胛骨成分增加有助于冻结或僵硬肩膀的肩胛骨-肱骨节律比。^［9］

鉴于肩胛骨在肩部功能中的作用，监测肩胛骨和肱骨的协调运动(肩胛骨节律)的能力在处理头顶运动员和肩部病变患者时可能具有临床意义。^[１]

运动参与导致头顶运动员侧对侧运动和肩胛骨休息位置的微小差异。^[5][4]头顶运动员肩胛骨上旋和主、非主肩胛骨节律比存在一定的不对称性。它不应该被自动认为是一种病理症状，而是对运动实践和上肢广泛使用的适应。^［9］

BMI指数高的人肩胛骨的运动模式与BMI指数低的人不同。他们在手臂抬高时增加了肩胛骨向上旋转。^[６]

特点/临床表现［|]

肩胛骨节律是评估肌肉功能和肩关节运动的常用指标。[7]在正常的手臂抬高过程中，肩胛骨有一个三维的运动模式，包括向上旋转、后倾和根据抬高的平面和角度变化的内/外旋转。^[１][2]当肩胛骨与肱骨相关的正常位置发生改变时，肩胛骨节律受到干扰。

鉴别诊断［|]

肩胛骨节律障碍并没有真正的鉴别诊断。但有多种原因[4]致病因素可分为:

• 骨性原因包括胸后凸或[4]后肩软组织不灵活可导致GH内旋缺陷(GIRD)，造成胸侧肩胛骨“上锁”，肱骨内旋和水平外展减少。

• 肌肉原因:在撞击和肩痛患者中，前锯肌的激活和力量减弱，导致后倾斜和向上旋转丧失，导致运动障碍。^[８][６]此外，上斜方肌/下斜方肌的力偶可能会改变，下斜方肌的激活延迟，从而改变肩胛骨向上旋转和后倾斜。肩胛骨运动或位置的改变都会降低肩峰下空间的线性测量^[7][2]，增加撞击症状，降低肩袖力量^[１４]，会增加GH前韧带的拉力^［15］

肩胛骨位置的改变和肩胛骨稳定肌的控制被认为会破坏肩关节的稳定性和功能^{[2][１４]［15］}从而导致肩撞击、肩袖病变和肩部不稳定。^[１]

诊断程序［|]

Inman, Saunders和Abbott首先使用x线摄影测量肩胛骨节律，并建议肩胛骨上抬与肩胛骨(ST)向上旋转(SUR)的比例为2:1，这被广泛接受。[８]

此后的成像模式(x射线和磁共振成像）^［9］,摄影^[5]，测角术^[4][６][7]，以及最近的三维跟踪系统^{[2][１４]［15］}

结果测量［|]

简单肩部测试(SST)是国际上用于临床实践和研究目的的患者报告结果。它是为测量肩部功能障碍患者受影响的肩部功能限制而开发的，包含12个问题(是/否)。它是评估肩部疾病患者功能限制的可靠和有效的工具。[１４]

其他常用的调查问卷有肩痛与失能指数(SPADI)以及美国肩肘外科医生(ASES)评分。这些问卷已被证明可用于临床。^［15］这些问卷不是针对肩周骨节律障碍的，但可能有助于诊断过程。

检查［|]

观察和检查肩胛骨节律通常由物理治疗师在姿势和肩部检查时进行。适当“节奏”的概念通常用于描述肩部复合体的运动质量。[2]

临床测量(倾斜仪，卷尺)只能测量肩胛骨的二维运动学。

倾角仪能够从水平参考测量角度(以度为单位)来评估肩胛骨向上旋转的静态位置，这种向上旋转可以很容易地被临床医生在评估肩胛骨运动时使用。不同的作者已经证明这些临床评估提供了关于肩胛骨运动学的有效和准确的信息。^[６][7][2]

使用卷尺的线性评估可用于检查病理和健康肩胛骨之间可能的不对称和异常运动模式。该检查基于简单的双侧肩胛骨位置视觉观察。^［15］虽然这种方法是一种主观的方法，但研究表明它是一种定性的方法。^[１]

定量测量肩胛骨的定位也可以实现侧肩胛骨滑动试验。当不同的负荷作用于支撑肌肉组织时，该测试评估肩胛骨的对称性。上肢的位置有三种:

• 体位1，受试者的手臂在一侧放松(肱骨抬高0°)。
• 体位2，受术者将手放在外侧髂骨上。
• 位置3，对应于内部旋转和外展臂90°。

在每个位置(肩胛骨下角和最近棘突之间)使用胶带进行两次测量，以便计算平均值。^[６]

在任何位置的1.5厘米不对称被建立为异常模式的阈值。

Kibler LSST方法的内部信度从好到高不等，但内部信度较差。^[１４]Nijs等人观察到的系数>0.70(类内相关系数的观察者间信度)。然而，测试结果的临床重要性是值得怀疑的。^{[６]［15］}

另一个测试是SDT(肩胛骨运动障碍测试)。SDT是一种基于视觉的肩胛骨运动障碍测试，涉及患者在视觉上观察肩胛骨运动时进行负重肩关节屈曲和外展运动。该测试包括肩胛骨运动障碍的缺失或存在，并分别对每侧进行评分。运动障碍被定义为出现翼状突起(偏离胸腔的内缘或下角的任何部分突出)或心律失常(上升和下降时过早或过度或口吃)。^［9］本测试具有良好的信度(75-82%一致性);加权κ= 0.48-0.61)。^[5]

医疗管理［|]

肩胛骨节律障碍的最佳康复需要解决所有可能造成运动障碍的致病因素，然后恢复肌肉力量的平衡，使肩胛骨的位置和运动。[7]

物理治疗管理［|]

在开始物理治疗之前，诊断肩周骨节律障碍的原因是至关重要的。例如:[2]

很明显，每一种治疗都应该个体化。

肌肉或结缔组织的延长必须由伸展和/或主动和被动动员。重要的是，病人有一个家庭锻炼计划，继续伸展和活动。^[１]中胸手法坐位对屈曲时的肩胛骨节律和肩胛骨运动没有影响，因此应避免。^［15］

训练协调性肌肉之间应该分两个阶段进行。第一阶段将包括肌肉的“设置”。在这个阶段，病人将学会如何微妙地收缩肌肉。在这个阶段，触觉反馈或肌肉反馈可能是必要的。在家练习对于训练肌肉收缩的持续时间和其他姿势的训练是很重要的，这样在日常生活中的每一个姿势都可以进行收缩。在第二阶段，收缩应该是自动化的。这可以通过稳定练习来训练。应该避免背部运动，因为肌肉应该稳定肩胛骨而不是地面。稳定演习应该是静态和动态的。^[１]练习的例子有:俯卧撑+，俯卧撑，低划船，水平外展，锯肌拳和动态拥抱。^[１]

肌肉应该以功能模式(运动或特定活动模式)进行训练，而不是孤立的模式，因为它会引起最大的肩胛骨肌肉激活。^[６]

大多数异常将发生在运动的偏心阶段或大量重复(疲劳)。所以重要的是不要忘记训练肌肉的离心阶段和耐力。^[１４]

对于肩部病人，你应该时刻注意对脊柱的影响。有些病人可能有高度的［15］

参考文献［|]