儿童和青少年椎体骨折

定义/描述［|］

当椎体塌陷时就会发生脊柱骨折。当这种情况发生在儿童人群中，并且由于骨骼仍在发育，这可能会产生严重的后果。与长骨骨折相比，椎体骨折不那么明显，但通常非常痛苦。[1]

临床相关解剖［|］

颈椎［|］

• 骺变体
• 骨骺板光滑规则，有硬化线
• 独特的椎体结构
• 关节软骨和关节突不完全骨化
• Hyper-mobility

C1［|］

• 出生时前弓骨化率仅为20%
• 在1岁时成为可见的骨化中心
• 胎儿第7周出现神经弓
• 前弓与神经弓融合
• 在此之前未融合可能被误认为骨折
• 神经弓在3岁时向后融合。
• 偶尔，C1前骨化中心不发育，神经弓试图向前融合-这种融合异常可以与骨折区分，因为它显示出硬化边缘

C2［|］

脊椎骨是所有椎骨中发育最复杂、最独特的。出生时有四个骨化中心:

• 每个神经弓对应一个
• 一个是身体
• 一个是齿状突

齿状突在子宫内由两个独立的骨化中心形成，在胎儿第7个月时在中线融合。继发性骨化中心在3 - 6岁时出现在齿状突(终突)的顶端，12岁时融合。3-6岁时C2椎体与齿状突融合。这种融合线(牙下软骨联合症)或软骨软骨联合症的残余，可以在11岁之前看到，并可能与骨折混淆。神经弓在2-3岁时向后融合，在3 - 6岁时与齿状突体融合^{[3][4][5][6][7]}。C3到C7可以作为一个整体来讨论，因为它们表现出相同的发育模式。

三个骨化点存在于:

• 身体，从一个单一的骨化部位产生
• 两个神经弓

神经弓在2-3岁时向后融合，身体在3 - 6岁时与神经弓融合。此外，继发性骨化中心可能出现在横突和棘突的尖端，可能持续到30岁早期，并模拟骨折。继发性骨化中心也可出现在颈椎椎体的上侧和下侧，直到成年早期都不融合。^{[3][4][5][6][8]}

韧带［|］

• 寰枕前后膜从C1的上部延伸到枕骨大孔的前后。
• 寰枢前韧带从齿状突的前中部延伸到C1前弓的下侧面。
• 背盖膜是后纵韧带的上延伸并附着于枕骨大孔的前外侧。
• 横韧带从寰椎一侧内侧的结节延伸到另一侧的结节。
• 顶韧带位于十字韧带上纵束和寰枕前膜之间。
• 翼韧带连接齿突外侧和枕髁内侧下侧-翼韧带的主要功能是限制对侧旋转。[3]^[4][7][9]

儿童与成人颈椎［|］

儿童颈椎损伤通常发生在上肢[10]^[11]

由于韧带松弛、小关节浅而有角度、棘突发育不全以及椎体的生理性前楔，未成熟的脊柱活动过度，所有这些都导致作用于C1-C2区域的高扭矩和剪切力。

齿状突骨化不完全、头部相对较大和颈部肌肉无力是易导致小儿颈椎不稳定的其他因素。^{[4][5][7][11][12][13][14]}

后凸和前凸［|］

[15]

流行病学和病因学［|］

脊柱骨折仅占所有儿科骨折的1-3%。[17]与成人相比，这一发生率较低，因为与成人相比，儿童的脊柱更具活动性和弹性，且质量较小。^[18]骨结构和强度被认为是儿童骨折发生的重要预测因素^[19]骨量减少6.4%骨折的风险会增加一倍。^[20]这些骨折的发生率在5岁以下和10岁以上的儿童中较高。^［21]青少年脊柱骨折会带来毁灭性的后果，比如脊柱畸形，［21]

颈椎是婴儿骨折最常见的部位，因为婴儿脊柱的解剖特点，如头部较重，颈部肌肉较少，这给脊柱带来了更大的压力。^［21]如前所述，儿童脊柱解剖不同于成人，这使儿童容易发生屈伸损伤。其中一些差异包括关节突关节的定向不同，导致脊柱的活动更大，但稳定性更差。^[17]

在儿童脊柱中，很大程度上由于椎间盘的弹性，对压缩力有很高的抵抗力。^［21]儿童脊柱前腔室的高应力分布特别容易使该区域发生骨折。^［21]小儿脊柱骨折通常是由高冲击力和速度损伤引起的。这些主要包括:跌倒、运动冲击伤和道路交通事故，最常见的骨折是椎体塌陷的压缩性骨折。

在Tan等人的评论中。^[19]骨强度被定义为在考虑骨骼的外在特性(如矿物质含量和骨量分布)的情况下抵抗骨折的能力。研究提供了强有力的证据证明两者之间的关系[19]此外，骨折发生率在青春期早期达到高峰，女孩为10-12岁，男孩为13-15岁。^[20]

损伤机制［|］

颈部骨折在儿童中很常见，因为他们的头部不成比例地大，而颈部肌肉却很弱，这导致了颈部肌肉无法保护的弯曲运动。上颈小关节也是水平的，浅的，韧带松弛。［22］通常韧带松弛通过传递能量来防止身体其他部位的损伤，但脊髓不具有这种特性。^［22］

由于小儿脊柱的位置以及软骨和椎间盘厚度的增加而增加的弹性，必须有相当大的力才能引起不稳定[18]

• 机动车辆意外-乘客及行人(最常见)^{［21]［22］}

• 骑自行车

• 从高处摔下(也很常见)^{［21]［22］}

• 运动损伤^{［21]［22］}

• 攻击

骨折类型［|］

连续压缩裂缝-常见于小儿脊柱损伤，由于C-脊柱活动度增加，通常与屈曲运动有关，但活动度增加确实意味着神经损伤减少。［22］

爆裂骨折-由于脊柱柔韧性的增加，仅占儿科胸腰椎损伤的10%，这意味着压力不会集中在一个区域-这是爆裂骨折的常见原因。与脊髓和马尾相比，这也减少了沿儿童椎管增大的神经损伤。^［22］

断裂的机会-在机动车交通事故中，儿童系安全带时常见。安全带作为一个支点，导致过度屈曲，通常在腹部和头部受伤时出现。^［22］

棘环骨折-仅在儿科人群中发现。通常见于青少年，因环状突突与椎体未完全融合而发生，并可能在融合过程中分离。^[23]

特点/临床表现［|］

一所儿童大学医院的10年报告发现症状如下:［21]^［22］

C-spine骨折［|］

• T-spine骨折［|］
  • 背部疼痛
  • 瘀斑(由于皮下出血引起的皮肤变色)
  • 局部的温柔
  • 神经功能缺损
  • 常见的附加损伤-单纯性或多发性肋骨骨折，胸骨骨折，肺挫伤，腹部/内脏损伤，包括脾血肿

  L-spine骨折［|］

  • 背部疼痛
  • 瘀斑(由于皮下出血引起的皮肤变色)
  • 局部的温柔
  • 腹部疼痛

  由于儿童的椎管比脊髓大，他们在神经损伤发生前比成人能忍受更多的压迫

  N / B在评估儿童潜在的脊柱骨折时，确保在脊柱的各个层次(c -脊柱，t -脊柱和l -脊柱)寻找骨折。［21]

  骨折的趋势［|］

  • 在5岁以下的儿童中，最常见的损伤部位是T8，其次是腰椎
  • 在5-10岁之间，最常见的骨折区域是胸腰椎区
  • 在青少年中，最常见的部位开始转移到腰椎
  • 从15岁及以上开始，腰椎受影响最大

  ［21]

  鉴别诊断［|］

  • 诊断程序［|］
    • “呼吸停止”的感觉-创伤后儿童会立即感到极度气短，这是椎体骨折，特别是胸腰椎骨折的预测因素。
    • x射线由于椎体的软骨性质，骨折并不总是在常规x光片中清晰可见，儿童可能无法确诊。
    • 核磁共振成像-用于确定x射线显示的潜在骨折的诊断。它们提供了清晰的椎体图像，从而可以更准确地诊断。这允许直接观察和确认骨折，骨折在脊柱的哪个位置以及发生了什么类型的骨折。
    • CT扫描-这些比x光有更好的预测能力，因为它们比x光更清晰地显示骨骼细节。因此，CT扫描比x光更有可能得到明确的诊断。然而，就像x光一样，骨折在CT扫描中可能不会被发现，因此如果对骨折的可能性有任何疑问，应该进行MRI扫描以明确潜在的诊断。
    • 屈曲/伸展颈椎x光片通常用于CT扫描后，如果没有发现，以确定是否有任何未确诊的颈椎不稳[24]^［25][26]

    其他诊断工具［|］

    关系准则［|］

    国家紧急r射线使用小组标准评估颈椎损伤的低风险患者。它主要用于确定是否需要x光检查，或者在x光检查后是否需要进一步成像以确定可能的诊断。

    Nexus标准:[27]

    • 颈椎中线无压痛
    • 没有中毒的迹象
    • 正常警觉性
    • 正常神经检查
    • 没有痛苦的，分散注意力的伤害

    加拿大颈椎规则［|］

    这些是一套指导方针，帮助临床医生决定宫颈成像(即x射线，CT或MRI)是否适合创伤患者。然而，对于儿童来说，需要考虑到发展阶段，所以应用这些规则可能很困难。

    C-spine规则:[28]

    1. 任何需要进行放射检查的高危因素
       • 危险的伤害机制
       • 年龄> 65岁
       • 四肢感觉异常
    2. 任何允许安全评估活动范围的低风险因素
       • 简单的追尾机动车碰撞
       • ED坐姿
       • 随时可以走动
       • 迟发性颈部疼痛
       • 脊柱中线无压痛
    3. 能够主动转动颈部
       • 左右45度角

    管理［|］

    保守的管理［|］

    铸造［|］

    有两种类型:Minerva和Plaster，它们通常会持续2个月左右。

    Halo背心［|］

    平均佩戴8周。

    卧床休息［|］

    直到急性症状消退，接着是一个模式化的身体。

    保守治疗，特别是没有神经损伤的楔形骨折可以成功，只留下中度残留畸形。然而，重要的是要有一个准确的诊断，以确认骨折的稳定性，以确保提供准确的治疗。对于无神经功能缺损且初始后凸最小的儿童爆裂性骨折，非手术治疗是可行的，但对于不稳定的爆裂性骨折，建议手术治疗以纠正畸形。[18]

    Angelliaume et al, 2017:[29]

    • 在一个稳定的脊柱骨折病例中功能的结果［|］
      • 功能结果显示背部疼痛率高。
      • 然而，患者的功能结果令人满意，因为他们的日常生活活动没有受到限制，也没有使用止痛药。
      • 功能结果的可变率已被报道，保守治疗后背部疼痛发生率为12-57%
      • 然而，在没有背部损伤的青少年中，背痛的发生率也很高，患病率为7-70%。

      手术治疗［|］

      

      脊柱内固定^［30］

      总的手术干预取决于骨折的类型和严重程度。Denis分类可用于区分稳定型和不稳定型椎体骨折，这有助于确定治疗方案。一般来说，根据证据，许多稳定性骨折可以保守治疗，而不稳定骨折则需要手术治疗。^[18]［30］此外，如果患者有神经功能缺损或脊髓损伤，则必须进行手术以稳定骨折并恢复神经功能。^[31]手术结果在人群中是积极的。范德等人。^[32]与保守治疗导致脊柱后凸加重相比，手术干预在确保脊柱后凸矫正方面具有积极作用。

      手术的类型会根据骨折的类型和年龄而有所不同。由于脊柱发育较好，青少年可以使用成人类型的内固定治疗^［30］然而，年龄较小的儿童椎弓根较小，因此在该区域正常放置螺钉可能具有挑战性。^［30］有证据表明，为了保持儿童骨折的生长和活动，短融合是首选的方法。^[33]腰椎可以采用腰椎融合术，将椎体融合在一起，使它们之间不发生运动，从而使骨折得以修复，这可以通过后路入路处理。^[34]如果骨折更严重，可以进行椎体成形术或后凸成形术等重建手术。^[34]尽管保守治疗已被证明可以纠正初始情况和畸形，但这些畸形可能会随着时间的推移而复发，导致短期修复而不是长期修复。

      预防［|］

      近年来，人们越来越认识到有必要识别骨骼脆弱的儿童，[35]这是由于[36]

      • 钙在婴儿期、儿童期和青春期摄入有助于增加骨量。对于那些不能摄入足够钙的人，可以提供膳食补充剂。^[36]
      • 维生素D:对于那些经常发生创伤性骨折的人，即使是在低冲击下，也建议进行维生素D缺乏症检测。^[36]
      • 机械负荷和负重练习对骨骼施加力量，促进骨骼形成。^[36]

      
      

      
      双能x线吸收仪(DXA)被认为是评估骨量的金标准，因为它是低辐射的首选。^[36]据报道，使用DXA测量的低骨量与儿童骨折风险增加之间存在关联。^[36]

      有必要对每个孩子进行个体评估，以确定他们是否需要进行骨骼健康评估。在下面的图表中，^[36]由此可见，在决定是否进行骨骼健康评估时，应考虑哪些健康因素。^[35]

      另一个考虑因素是道路交通安全。Leonard等人。^［22］在他们对儿童脊柱创伤的研究中发现，在车辆后部被安全带束缚的儿童发生头部碰撞，导致脊柱过度屈曲，导致腹部和头部损伤。^［22］为了防止这些伤害的发生，建议在车辆中使用横体安全带和增高座椅来绑扎儿童。

      

      触发与骨折特征相关的骨骼健康评估所需的支持证据的程度^[35]

      参考文献［|］

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