青少年脑瘫虚构案例研究
摘要［|］
这是一个虚构的案例研究，一个21岁的女性患有脑瘫(CP)。目的是确定患有CP的成年人的门诊肌肉骨骼和神经康复。Blake早产，并在4岁时被诊断为双瘫痉挛性CP，影响她的双侧下肢，在大运动功能分类系统(GMFCS)中被列为II级。患者有抑郁症和骨关节炎(OA)病史，目前双侧膝关节疼痛加重，行走困难，无法参加大学常规课程。患者小腿和髋屈肌痉挛加剧，下肢弥漫性无力。本案例研究记录了从最初的评估到出院的过程，概述了患者的目标和治疗计划。本病例旨在探讨成人CP患者的局限性，并为其康复和预后提供证据。
介绍［|］
［1］[2]．CP可导致各种神经和神经肌肉的改变，从而妨碍最佳的运动功能能力和机械负荷［1］．CP是一种姿势和运动病理的非进行性疾病[2]．它通常与发育中的胎儿大脑或婴儿大脑的损伤有关，通常持续到2岁[2]．这通常是这些畸形发生的年龄，因为大脑在这段时间内快速发育，增加了损伤的风险[2]．CP的患病率约为每1000人中2-3人，主要影响儿童，但持续到成年[2]．
CP有许多不同的类型，通常根据它是单侧还是双侧疾病、运动亚型(痉挛性、肌张力障碍、运动障碍等)和严重程度来分类[2]．被诊断患有脑瘫的儿童中有35%患有痉挛性双瘫，使其成为脑瘫最常见的类型之一[3]．这种形式的CP通常涉及双侧下肢肌肉僵硬，然而，个体将具有正常的认知功能和独立行走的良好预后[3]．严重程度可以通过[2]．虽然它还没有在成人中得到验证，但它可以很好地指示一个人成年后的功能活动能力。这个分类系统描述了基于自我发起的运动能力的大肌肉运动功能，第一级代表最有能力的个体，第V级代表最依赖他人满足所有移动需求的个体[2]．
大运动功能分类系统(GMFCS)
| 水平 | 限制 |
| 我水平 | 行走不受限制;更高级的粗大运动技能的限制 |
| II级 | 不借助辅助设备行走;限制在户外和社区行走 |
| 第三级 | 使用辅助设备行走;限制在户外和社区行走 |
| 第四级别 | 有限制的自我活动能力;人们在户外和社区中被运输或使用动力移动 |
| 水平V | 即使使用辅助技术，自主行动也受到严重限制 |
缺乏关于成年后CP的研究和证据。成年CP患者可能会由于多种因素，包括肌肉张力、无力和疼痛，而导致活动能力下降[2]．患有CP的成年人有广泛的能力，从完全独立到需要24小时护理[2]．虽然CP是一种非进行性疾病，但由于肌肉骨骼疾病的进展和与CP诊断相关的合并症，成人可能会出现新的症状和困难[2]．此外，年龄在18-30岁之间的患有CP的年轻人患肌肉骨骼疾病的风险大约是没有CP的年轻人的10倍［1］[4]．已确定的成人CP的常见合并症有高血压、抑郁、癫痫、骨关节炎等[4]．对成年CP患者的服务和提供方式也存在差异，并且医疗保健系统对成年CP患者的长期需求的关注有所减少[2]．
本病例报告的目的是探讨CP对独立的年轻成人的影响，但在成年期出现新的肌肉骨骼症状。病例介绍将在门诊环境中进行，并将讨论综合物理治疗检查的所有必要组成部分。本病例报告将讨论该个体的分析和计划，并将涵盖一些用于CP治疗的新技术，以及跨学科团队如何有益于治疗成年CP。本病例报告的总体目标是提高对成年CP的认识，因为这些个体的治疗和管理证据和信息有限。由于CP是一种非进行性疾病，本案例研究将侧重于维持功能，同时为可能在成年期出现的新症状创造新的管理和治疗策略。
下面是一个简短的视频，提供了关于脑瘫的更多信息:
客户特征［|］
Blake Parker(她/她)是一名21岁的女性，她被诊断为CP。她在4岁时被诊断为双瘫痉挛性CP，影响她的双侧下肢。在诊断时，她的GMFCS评分为II级。她早产，既往有抑郁症和OA病史。她以前能够在没有步态辅助的情况下行走，并独立完成所有日常生活活动(ADLs)。患者正在寻求门诊物理治疗，因为她一直感到双侧弥漫性膝盖疼痛加剧，行走困难增加，并且由于疼痛在过去的四周内没有参加大学课程。在过去的4周里，疼痛逐渐加重，达到了8/10的评分检查发现［|］
VAS作为测量OA所致膝关节疼痛的结果指标，具有最强的信度和效度[5]．由于疼痛已被证明与CP引起的痉挛有关，因此确定痉挛的程度也是有益的。研究表明，Penn痉挛频率量表(PSFS)与痉挛性疼痛的相关性最好[6]．它是一种自我报告的测量方法，表明了许多不同神经系统疾病(包括成人CP)的痉挛知觉[6]．该方法考察痉挛的严重程度和频率[6]． 案例研究: 这种结果测量通常用于评估个体的几种心血管和神经疾病的行走能力。结果表明，该方法具有良好的可靠性［7］同时效度[8]成人CP患者的功能活动能力和耐力。 案例研究:410米 PEDI被修改为计算机适应测试(CAT)，旨在用于青少年和年轻人(21岁以下)，以评估包括CP患者在内的各种不同人群的功能和生活质量[9]．结果测量着眼于日常活动、流动性、社会/认知能力和责任，它对年轻人的日常活动和流动性类别有很高的有效性[9]． 案例研究:日常活动= 83，流动性= 81，社会/认知= 89 患者是一名21岁的女性，被诊断为CP，表现为4周前由OA引起的右膝疼痛。患者双侧髋屈肌和小腿张力增高，导致步态和踝关节内旋时背屈减少。患者以前积极参加骑马，每周去健身房2-3次。以前在adl中完全独立，在没有步态辅助的情况下行走良好。患者目前能够独立进行adl，然而，当步行超过10分钟时，由于疼痛增加到8/10，并且活动需要20分钟才能恢复到休息的2/10，因此需要休息。该患者非常适合进行物理治疗，包括步态训练、强化、拉伸、张力降低和教育，以帮助减轻疼痛和增加功能活动能力。患者表现出良好的预后迹象，因为她以前活跃和独立，处于急性/亚急性期，她的CP症状加重，并有良好的支持系统来自朋友和家人。患者也可能受益于步态辅助的使用和多学科团队的转介，以解决她的所有需求，包括重返学校。患者有持续发展的膝关节炎风险，但可从锻炼和自我管理策略中获益。 这个治疗方案使用教育［|］
教育患者使用前臂拐杖的技巧，以及在需要时使用拐杖的重要性。 Bellow是一个视频，提供了如何使用前臂拐杖的额外提示，包括如何调整它们以及如何将它们纳入步态模式。 在长时间坐着之后进行额外的髋屈肌伸展的教育，比如在一天的课程之后，或者在家庭锻炼计划(HEP)之外增加体育活动之后。 教育监测疲劳和必要时恢复HEP的重要性。 转介到职业治疗将有助于确定可以对其环境做出的改变，以减少参与和活动的障碍。 髋屈肌和足底屈肌的痉挛是针对这些肌肉群的温和拉伸。 加强髋关节伸肌、髋关节外展肌和踝关节背屈肌的锻炼，以抵消对侧肌肉群的痉挛。 每个练习都要完成重复10次，3组，每次保持5秒．每天完成的运动，或可容忍的运动。 最近的研究表明，FES可以促进儿童和青少年CP患者的安全行走和“正常”运动模式的锻炼，增加关节ROM，刺激肌肉强化，改善本体感觉，减少痉挛的影响[11]．此外，研究表明，FES是一种比踝关节足矫形器(AFO)更有效的改善背屈的方法，因为它解决了摆动阶段足部间隙的问题[12]．这是由于afo的限制性，它将关节固定在适当的位置，而不是在脚踝的力量和运动模式上工作。 参数: 示例转介OT服务 致有关人士， 布莱克·帕克是一名21岁的女性，她在4岁时被诊断出患有CP。布莱克患有双截瘫性痉挛性脑瘫影响了她的双下肢。布莱克走路超过10分钟都有困难，由于腿部疼痛和痉挛加剧，他上楼梯也有困难。由于她的病情，布莱克目前无法参加她的大学课程。Blake可以从职业治疗中受益，通过适当的步态辅助处方和在学校行走和上下楼梯方面的行动帮助。我期待着在未来与您合作。 谢谢你！ 理疗师 机器人辅助步态训练(RAGT)使用机器人外骨骼来帮助个人规范他们的步态模式。Lokomat Nanos外骨骼有矫形器，可以连接到个人的四肢上，并根据他们的人体测量进行调整[13]．Lokomat在膝关节和髋关节中有线性装置，通过引导个体通过类似于健康人的预定步态模式来帮助矫形器在步态周期中移动。治疗师还可以控制外骨骼为使用者提供多少指导[13]． RAGT是一种安全有效的选择，当在康复环境中与传统疗法一起使用时，可以改善运动表现[13]．研究发现，在训练步态时使用外骨骼的人步幅和速度都有所增加[14]．此外，使用外骨骼进行步态测试时，个体在6分钟步行测试和GMFCS上的结果测量得分更好[14]．RAGT显示，当个人佩戴外骨骼时，步态有显著改善，然而，没有设备的情况下，没有明显的变化［15］．RAGT对CP人群有益，因为它允许他们进行身体活动并保持他们的身体表现，以帮助预防合并症的发展[13]．然而，外骨骼是一项新技术，在得出步态训练功效的结论之前，还需要进一步的研究[14]． 使用RAGT的挑战在于，要让个人体验到这项技术的直接好处，他们需要佩戴该设备。大多数设备都固定在医院或临床环境中的安装上[14]．然而，固定外骨骼在预防合并症的临床环境中仍然是有益的，并帮助CP患者保持身体活动，这有助于提高整体生活质量[13]．此外，移动外骨骼的发展，如混合辅助肢体(HAL)，但它仍处于实验阶段，不能在临床环境中常规使用[14]．RAGT的另一个挑战是外骨骼可能导致CP患者的能量消耗增加，因为个体不习惯自主运动［15］．可以采取一些策略来避免RAGT期间的疲劳，例如降低步态速度，休息，并根据他们的药物或个人在一天中的其他活动来安排他们的康复时间。 有关机器人康复的更多信息，请参阅以下内容: 结果［|］
在最初的咨询之后，物理治疗小组继续每周见布莱克2次，持续6周，以继续帮助改善她的症状并提高她的功能状态。 布莱克已经达到了所有的短期和长期目标。6周后，Blake增强了髋伸肌、髋外展肌和踝关节背屈肌的力量。她已经能够坚持步行20分钟，疼痛减轻，现在每周上3天的大学课程。 除了达到她的目标外，我们还看到整体疼痛减轻，肌肉紧张度降低，双侧背屈活动度增加。我们观察到布莱克有效地使用前臂拐杖，这使得她的步幅更长，并允许她在长时间行走时减轻膝盖的负担。她已经表现出对何时使用前臂拐杖的正确理解，以及在需要时使用它们的重要性。布莱克也遵循我们的建议，在长时间坐在课堂上或在一天的体育锻炼后进行额外的髋屈肌拉伸。 AROM:踝关节背屈:中性(0度)，膝关节屈曲:110度。所有其他ROM与她最初的评估没有变化。 MMT:髋伸肌、髋外展肌和踝关节背屈肌都增加到4/5 基调: 6分钟步行测试:550米 PEDI-CAT:日常活动= 90，流动性= 88，社会/认知= 89 她的出院计划包括继续跟进她的HEP 2-3个月，并为其他转诊提供教育和信息。她被转介到OT，按摩疗法和心理学家。她已经得到了学校的安排，允许她每周上3天课，另外2天在网上学习。此外，她还在课间获得了额外的时间，这样她在校园里走路时就不必匆忙了。如果她需要任何其他问题或担忧，她被建议与物理治疗团队联系。病人现在已经出院了。 这个虚构的病例追踪了21岁的布莱克·帕克，她在4岁时被诊断出患有双瘫痉挛性脑瘫。由于OA引起的急性双侧膝盖疼痛(右侧更严重)，她来到门诊进行物理治疗。主观病史显示，她的疼痛因长时间连续站立和行走超过10分钟而加剧，这影响了她亲自参加大学课程的能力。客观评估显示Blake的双侧臀伸肌、外展肌和背屈肌的力量都有所减弱，右腿上的肌无力，小腿和髋屈肌也出现双侧张力和痉挛。 根据她的报告，治疗方法侧重于治疗和管理急性膝关节疼痛和OA，同时采取整体方法，考虑CP诊断如何影响其下肢和全身功能。研究表明，患有CP的成年人患骨质疏松症和OA的风险增加，因此患有CP的年轻人可能会出现与布莱克病例相似的症状［16］．［16］．由于关节疼痛，OA会导致功能限制，从而降低个体进行身体活动的能力。OA的常见治疗方法是手术。经手术治疗OA的CP患者疼痛明显减轻[17]．尽管手术治疗骨性关节炎在CP人群中是有效的，但由于脱位和假体失效的风险增加，外科医生不愿进行手术[17]．布雷克的年龄太小，这是对布雷克OA进行物理治疗的基本原理，包括步态和步态辅助训练，FES，伸展和加强锻炼。尽管骨性关节炎在CP人群中的患病率很高，但仍然缺乏关于最有效的康复治疗形式的证据［16］．由于CP和OA的患病率很高，因此对这些患者进行进一步的研究是很重要的，这样医疗保健专业人员就知道如何在考虑共存条件时修改治疗和评估。 物理治疗计划是基于布莱克的短期和长期目标，即增加力量，减少行走时的疼痛，并回到亲自上课。物理治疗计划的一个重点是教布莱克如何用前臂拐杖行走，这已经被证明可以减轻CP患者腿部的身体负荷[10]．拐杖是作为一种代偿性管理策略引入的，以减轻布莱克膝关节的负荷，并帮助她在校园行走时实现独立。研究还表明，功能性步态训练和FES可以有效改善年轻CP患者的步行速度和大肌肉运动功能[18]．在步态训练计划中加入FES可能会帮助Blake实现她的目标。 被诊断患有CP的个体的预期寿命取决于病情的严重程度[19]．在这种情况下，布莱克被诊断为II级孩子可以和加拿大脑瘫但他们更关注患有CP的儿童，而不是成人。被诊断患有CP的人一生都需要治疗和住宿。继续对成年CP人群进行研究是很重要的，这样医疗保健专业人员就可以为这些患者以后生活中出现的问题提供最佳的循证治疗。这个虚构的病例强调了患有CP的个体由于关节异常运动、关节更大的应力集中和关节周围肌肉张力增加而经常经历的早期OA[20]．每一个患有CP的人都需要一个个性化的治疗计划，物理治疗师、职业治疗师和按摩治疗师对帮助患有CP的人控制他们的病情和尽可能长时间的独立至关重要。 以下哪项关于脑瘫的陈述是错误的? 答:CP是最常见的儿童发病的身体残疾之一 B.严重程度可通过大运动功能分类系统(GMFCS)进行分类 CP是一种进行性疾病 每1000人中大约有2-3人患有CP 下列哪一项最好地描述了5级大运动功能分类系统(GMFCS)? A.行走不受限制 B.即使使用辅助技术，自主活动也受到严重限制 C.借助辅助设备行走 D.在没有辅助设备的情况下行走 以下哪一项不是年轻人CP的典型治疗技术? 答:针灸 B.拉伸肌肉 C.步态训练 D.使用步态辅助工具主观的［|］
现发病史［|］
既往病史［|］
当前功能状态［|］
社会历史［|］
药物［|］
家庭/工作［|］
睡眠/压力［|］
客观的［|］
观察［|］
步态分析［|］
重要器官［|］
AROM［|］
毕业舞会［|］
语气［|］
肌肉组织
正确的
左
臀部绑架者
3 +
3 +
臀屈肌
4
4
臀部两种
3 +
3 +
髋关节合并
4
4
膝关节屈肌
4
4
膝盖两种
4
4
足底屈肌
4
4
脚踝Dorsiflexors
3.
3 +
脚踝变换器
4
4
脚踝外转肌
3.
3 +
神经扫描［|］
特殊的测试［|］
基线结果测量［|］
疼痛评估:［|］
血管
PSFS:痉挛频率
PSFS:痉挛严重程度
在休息的时候
2/10
1/4
1/3
步行10分钟后
8/10
3/4
2/3
行走的评价:［|］
生活质量:［|］
分析报告/临床印象［|］
问题列表［|］
短期目标［|］
长期目标［|］
治疗［|］
伸展运动［|］
加强［|］
功能性电刺激(FES)［|］
步态训练［|］
家庭锻炼计划［|］
推荐［|］
基于技术的治疗［|］
目的:出院时的发现/结果测量［|］
血管
PSFS:痉挛频率
PSFS:痉挛严重程度
在休息的时候
1/10
1/4
1/3
步行10分钟后
3/10
1/4
1/3
出院计划［|］
讨论［|］
自学问题［|］
下面的答案
参考文献［|］
