银屑病关节炎

定义/描述［|］

银屑病关节炎是一种慢性进行性炎性关节疾病，可与银屑病相关。[1]这种情况可影响外周关节和轴向骨骼，引起疼痛、僵硬、肿胀，并可能破坏关节。这种关节病理进展缓慢，可能比致残更令人讨厌。^[1]银屑病关节炎被认为是一种血清阴性的脊椎关节病。事实上，它是“血清阴性”的意思是血液测试阴性的某种因素存在于类风湿关节炎。脊椎关节病是一个描述一组有两个共同特征的病症的词。首先，存在影响脊柱或四肢的关节炎，并有家族遗传的证据。其次，炎症发生在韧带、肌腱，偶尔也会发生在眼睛等器官。^[2]

患病率［|］

• 发生在6%-42%的牛皮癣患者中
• 大约2%的普通人群患有牛皮癣
• 据估计，银屑病关节炎在美国的患病率为0.1%-0.25%
• 男女患病率相等[3]
• 可以发生在任何年龄，但通常发生在30-50岁之间
• 如果你的一级亲属有银屑病关节炎，你有80-90%的几率患这种疾病^[1]

关节炎Mutilans

致残关节炎表现#2

特征/临床表现［|］

银屑病关节炎会引起关节以及韧带和肌腱的炎症、疼痛、僵硬和肿胀。骨、肌腱、椎体、软骨、滑膜、皮肤和指甲都可能受到这种疾病的影响。在最初阶段，主要受影响的是肌腱、滑膜和关节囊。随着病情的发展，肌腱和骨骼会发生改变。某些人可能出现明显的关节破坏。
银屑病关节炎是一个条件，可能经常被误诊，由于各种各样的临床表现。尽管它与牛皮癣有关，但在15%的病例中，关节炎首先出现。在牛皮癣首先出现的情况下，它通常发生在8-10年前。轻微的牛皮癣病例可能被错误地诊断为湿疹、脂溢性皮炎或特应性皮炎。这可能使诊断的准确性进一步复杂化。[2]这种疾病的表现在人与人之间差别很大。它的进程是不可预测的，从轻微到严重和具有破坏性。在大约70%的病例中，牛皮癣先于关节炎。对于大多数人来说，关节症状直到大约十年后才出现牛皮癣的第一个迹象。在15%的病例中，两者同时发生。银屑病关节炎的关节外表现包括炎症性眼病，如葡萄膜炎和虹膜炎、肾脏疾病、二尖瓣脱垂和主动脉反流。^[1]尿道也可能会发炎，对银屑病关节炎患者来说，疲劳是一个严重的问题。^[2]

银屑病关节炎的五种临床表现［|］

1. 远端指间显性-只有手指或脚趾的凹陷受到指甲变化的影响。
2. 〇对称性关节炎这种类型类似于类风湿性关节炎。五个或更多的关节将以对称的方式在全身受到影响。
3. 〇非对称关节炎这是最常见的类型，占70%的病例。四个或更少的关节以不对称的模式受到影响。
4. 脊柱炎-这种类型会导致脊柱发炎。颈部、下背部和骶髂关节常受影响。它可能与整个四肢的症状一致。
5. 〇关节炎致残这种类型是最严重和最具破坏性的。手指和脚趾的小关节经常被破坏。由于肿胀，手指可能会出现香肠状。这是最罕见的形式，发生在所有病例的不到1%。[2]

银屑病关节炎的诊断往往会延迟，因为此时没有确定的生物标志物。如果不及时治疗，银屑病关节炎可能导致严重的身体限制和残疾。早期诊断对于用药物减缓疾病的进展至关重要。

临床症状［|］

1. 皮肤损伤:这些包括定义明确，干燥，红色，通常重叠的丘疹和斑块，这是牛皮癣的特征。这些斑块通常不痒，最常见于肘部、膝盖、背部和臀部的伸肌表面。
2. 指甲病变:包括麻点、脊状突起、褐色/黄色变色、龟裂、分离或指甲松动(骨髓炎)。指甲损伤的表现可能被误认为是真菌感染，可能是更有可能发展为关节炎的患者的唯一临床特征。
3. 关节炎:可能在一半的银屑病关节炎患者早期出现，并作为一种严重的症状。手腕、脚踝、膝盖和肘部都可能受累。病人可能报告晨僵持续30分钟以上，压痛和炎症。
4. 软组织的参与可能包括肌腱止点或肌肉附着处的压痛。常见于跟腱、足底筋膜炎和手部屈肌腱。
5. 指炎三分之一的银屑病关节炎患者会出现这种情况，表现为整个手指肿胀，看起来像“香肠一样”。
6. Extraarticular特性包括虹膜炎、尿道炎、口腔溃疡、结肠炎和主动脉瓣疾病(不常见)。[4]

相关的并发症［|］

• 牛皮癣
• [5]

  药物［|］

  治疗的目标是减轻疼痛、僵硬和肿胀，抑制疾病进展，优化功能，减少疾病的影响，提高患者的生活质量。[6]
  

  轻微的疾病［|］

  • 非甾体抗炎药(NSAIDS)
    
  • 局部皮质类固醇注射(必须小心，因为可能会导致某些患者牛皮癣突然发作。)[6]

  注意:非甾体抗炎药或关节内皮质类固醇都不能阻止结构性关节损伤^[6]
  

  中度至重度疾病［|］

  • 疾病改善抗风湿药物(DMARD)也称为慢效抗风湿药物，这些药物将抑制疾病活动(SAARD)。www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/modifying-medications
  • 抗肿瘤坏死因子:如果患者对非甾体抗炎药或DMARDS反应不佳，应使用。这些药物包括阿达木单抗、依那西普、戈利木单抗和英夫利昔单抗^[6]www.drugs.com/mtm/infliximab.html，www.drugs.com/cdi/etanercept.html，www.drugs.com/cdi/alefacept.html这些药物通过静脉注射减少t细胞从而减少肿瘤坏死因子的释放。两者都非常有效，但也有风险，因为它们会削弱免疫系统。^[2]www.psoriasisguide.ca medical_treatment / immunobiologics / biologic_drugs.html
    

  新药［|］

  • Otezla是一种2014年被批准用于治疗银屑病关节炎的新药。该药是一种口服磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制剂，可减少促炎介质，增加抗炎介质。[7]
    

  治疗方案［|］

  • 并非所有针对牛皮癣的治疗方法都能成功地针对PsA。因此，使用对牛皮癣和关节炎损伤都有益的药物是首选。以下是一个图表，其中提出了一种算法，根据个人的损伤以及疾病的严重程度，为皮肤和/或关节疾病提供了推荐的治疗方法。[8]

  ^[8]

  • 药物不良反应及毒性:最常见的反应是不适、恶心和脱发，但其他反应包括肝纤维化、感染、胃肠道溃疡、转氨酶升高、骨髓抑制、间质性肺炎和肺泡炎。通过适当的筛查和监测，肝硬化的风险较小。可能导致毒性的危险因素包括糖尿病、肥胖、代谢综合征、甲氨蝶呤摄入量超过3.5-4.0g、每周饮酒超过100g和非酒精性脂肪性肝炎。^[8]

  诊断测试/实验室测试/实验室值［|］

  • 没有明确的测试。诊断是通过排除其他条件。
  • x射线是目前的黄金标准。然而，银屑病关节炎的症状通常不会出现在x线片上，直到疾病的晚期，当骨质侵蚀发生时。[9]
  • 对比增强的超声波开始发挥主导作用，因为它可以比x射线更快地检测到骨骼和软组织的变化。^[9]
  • 早期的研究表明，超声和MRI对银屑病关节炎的早期炎性关节变化都非常敏感。^[9]
  • x射线上DIP侵蚀性改变可支持诊断。
  • 血液检查将检测HLA-B27，因为它是银屑病关节炎患者常见的组织相容性复合物标记物。
  • 要排除类风湿关节炎的可能，应该做一个类风湿因子的血液检查。
  • 血检抗核抗体(ANA)应排除狼疮。
  • 应做全血细胞计数检查红细胞减少，有时发生在银屑病关节炎。^[2]
  • 关节抽吸可以用注射器从关节中抽出液体。然后检查液体是否存在感染、结晶体和白细胞。^[2]

  原因［|］

  遗传［|］

  银屑病关节炎似乎有遗传原因，尽管确切的标记基因尚未确定。有一级亲属患有银屑病关节炎会增加80-90%的患病可能性。[3]目前正在进行基因组研究，以确定与银屑病关节炎相关的生物标志物。^[10]

  环境［|］

  创伤和感染可能引发银屑病关节炎的发展。[2]

  免疫［|］

  免疫系统被认为在银屑病关节炎的发展中起着关键作用。在银屑病关节炎患者的关节中发现了大量的细胞因子。细胞因子是T细胞被激活时释放的炎症信使。肿瘤坏死因子是银屑病关节炎和银屑病患者皮肤、血液和关节中大量存在的一种特异性细胞因子。肿瘤坏死因子的作用是调节体内的炎症，它应该处于低水平。持续高水平的肿瘤坏死因子导致体内炎症。阻断这种特殊的细胞因子通常会导致银屑病关节炎的显著改善。[2]

  医疗管理［|］

  这是理想的病人有协调护理之间的皮肤科医生和风湿病学家，因为大多数都有皮肤和关节的疾病表现。由于疾病的表现首先在皮肤和指甲内开始，患者的第一个接触点很可能是皮肤科医生，使他们处于最佳位置，成为第一个筛查PsA的人。PsA有几种筛查问卷，包括TOPAS、PEST、PASE和EARP，均由患者填写。其中一些已经过测试，显示出良好的敏感性和特异性。[11]

  在确定PsA的治疗方法时，需要进行评估，以帮助关注患者目前的临床领域。它们包括关节炎、鼻炎、指突炎、脊柱炎、牛皮癣和指甲疾病。通常，治疗的重点是由类风湿性关节炎和牛皮癣引起的皮肤或关节。然而，最近，银屑病和银屑病关节炎研究和评估小组(GRAPPA)一直在研究一种综合措施，试图将整个患者考虑在内。这项措施将使他们能够评估该疾病的几个领域，并监测其活动以及患者对治疗的反应。此外，GRAPPA还开发了一个网格来帮助确定基于疾病严重程度的治疗方法。目前，有两套PsA治疗方法。第一个是EULAR，这是一套指导临床医生治疗步骤和用药的建议。第二个是GRAPPA小组的建议，基于对这些区域和皮肤治疗的文献回顾。治疗选择基于网格方法，帮助临床医生确定疾病的严重程度和域对患者生活质量的影响。^[11]
  

  ^[11]

  窄带UVB光疗可以非常有效地清除皮肤病变。研究表明，311至313纳米之间的窄辐射灯泡优于宽带UVB光。治疗可以在门诊或在家进行。小型手持设备和更大的全身照明装置都可以使用。专门为牛皮癣设计的紫外线灯比商业晒黑床或阳光更有效，因为它们提供窄带UVB光。商业晒黑床通常会释放出更高水平的UVA辐射，除非与补骨脂素结合使用，否则这种辐射对治疗牛皮癣的效果较差。UVA和UVB的确切比例很难在阳光和日光浴床上确定。一般来说，光治疗应该每周做2-3次，总共25次左右。根据菲茨帕特里克皮肤类型或最小红斑剂量，每次治疗期间皮肤将暴露在UVB光下20秒至约2分钟。^[12]www.dermaray.com/

  物理治疗管理［|］

  如果怀疑未确诊的银屑病关节炎，患者应立即转诊给风湿病学家。所有表现为关节炎类型的患者应询问他们是否有任何类型的皮肤状况或皮肤干燥斑块。他们也应该被鼓励去看风湿病学家，以确认他们所患关节炎的类型。

  物理治疗可以在改善银屑病关节炎患者的生活中发挥重要作用。物理治疗管理应侧重于教育，改善活动范围，加强和一般心血管调节。物理治疗师也可以提供紫外线治疗和减轻疼痛的方法。冷冻疗法可能有助于减轻受影响关节的肿胀和压痛。热可以用来缓解关节疼痛。石蜡浴对手脚有舒缓作用。夹板可能有利于防止畸形。

  最近的研究表明，水疗法也是治疗银屑病关节炎的有效方法。水疗法已被证明可以改善银屑病关节炎患者的身体功能、能量、睡眠和放松、认知功能、工作和参与。［13］

  生活与银屑病关节炎［|］

  由于缺乏使用，银屑病关节炎患者可能出现关节僵硬和肌肉无力。锻炼是一种重要的干预措施，患者可以用它来预防或减少这些损伤的发生。可以做的运动包括走路(可能需要助行器或鞋垫来减少受影响关节的压力)，骑自行车，瑜伽和拉伸(放松)。水疗法也可能是有益的，比如游泳或走几圈，以减少关节的压力。[5]

  鉴别诊断［|］

  • [14]
  • [14]

  ^[14]

  资源［|］

  • 国家牛皮癣基金会

  案例报告［|］

  • 阿巴肽治疗银屑病关节炎:病例报告及简短回顾^[15]
  • 银屑病关节炎候选复合疾病活动性及反应指标的研制(GRACE项目)^[16]
  • 口服磷酸二酯酶4抑制剂阿普利米司特治疗银屑病关节炎的3期随机、安慰剂对照试验^[17]
  • 银屑病幼年特发性关节炎伴葡萄膜炎1例报告^[18]

  参考文献［|］

  1. ↑1.0^{1．11．21.3}Goodman C, Fuller K，软组织，关节和骨骼疾病。见:Hart CM, Waltner P，编辑。物理治疗师的病理学含义。圣路易斯:桑德斯出版社，2009年。p1288 - 89。
  2. ↑^{2.02.12.22.32.42.52.62.72.8}《牛皮癣:你需要知道的一切》。纽约:Firefly Books;2005.
  3. ↑^3.03.1Fuller KS。病理学:对物理治疗师的启示。第三版。圣路易斯:桑德斯爱思唯尔;2009.
  4. ↑古德曼,凯瑟琳。第十二章:免疫疾病的筛检。物理治疗师的鉴别诊断。2013;374-75
  5. ↑^5.05.1美国风湿病学会。疾病和状况:银屑病关节炎。访问http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Diseases_And_Conditions/Psoriatic_Arthritis/ (2014年3月24日)。
  6. ↑^{6.06.16.26．3}银屑病关节炎患者的护理与支持。护理标准2012;26:35-39。访问http://rcnpublishing.com/doi/abs/10.7748/ns2012.08.26.52.35.c9247 (2014年3月20日)。
  7. ↑起到了推动作用。新闻:银屑病关节炎。http://www.medscape.com/viewarticle/822396(2014年3月24日查阅)
  8. ↑^8.08.18.2甘一平，Emily, Chong, Wei-Sheng, Tey, Liang Hong，银屑病合并银屑病关节炎患者的治疗策略:关注新药物。生物医药2013:359-373。http://eds.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=8ee565f0-094a-4aab-b969-cadd7ab01765%40sessionmgr113&vid=6&hid=116(2013年3月20日查阅)
  9. ↑^9.09.19.2Solivetti FM等。超声造影在银屑病关节炎早期诊断中的作用。皮肤病学2010;220:25-31。
  10. ↑Castelino M，巴顿安妮。银屑病关节炎的遗传易感性因素。中华风湿病杂志，2010;22:152-156。
  11. ↑^11.011.111.2我是医学博士，菲利普。银屑病关节炎的治疗进展。纽约大学关节疾病医院公报2012;70(3): 167 - 71。http://eds.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=4&sid=8ee565f0-094a-4aab-b969-cadd7ab01765%40sessionmgr113&hid=116(2014年3月20日查阅)。
  12. ↑导师A等。银屑病和银屑病关节炎治疗指南。第五节。银屑病光疗与光化学治疗的护理指南。中华皮肤科杂志，2010;62(1):114-135。
  13. ↑Lindqvist MH, Gard GE。水疗法治疗银屑病关节炎的定性研究。中华康复杂志2013;1:22-30。访问http://www.scirp.org/journal/PaperInformation.aspx?paperID=39916 (2014年3月20日)。
  14. ↑^14.014.114.2阿姆斯特朗AW, Mease PJ。银屑病患者的管理:银屑病患者银屑病关节炎的诊断和药物治疗。药物2014;74:423 - 441。http://link.springer.com/article/10.1007/s40265 - 014 - 0191 - y(访问2014年3月20日)。
  15. ↑吴志强，刘志强，刘志强。阿巴肽治疗银屑病关节炎:病例报告及简短回顾。药理学与药物治疗杂志，2013;4(增刊1):S29。
  16. ↑Helliwell PS, FitzGerald O, Fransen J, Gladman DD, Kreuger GG, Callis-Duffin K, McHugh N, Mease PJ, Strand V, Waxman R, Azevedo VF。［https://ard.bmj.com/content/72/6/986.short银屑病关节炎候选复合疾病活动性和反应指标的开发(GRACE项目)[j]。风湿病志，2013,1,72(6):986-91。
  17. ↑Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ, Adebajo AO, Wollenhaupt J, Gladman DD, lesessailles E, Hall S, Hochfeld M, Hu C, Hough D。口服磷酸二酯酶4抑制剂阿普利米司特治疗银屑病关节炎的3期随机、安慰剂对照试验。风湿病编年史。[j] .中国科学:自然科学;2009;31(6):1020- 106。
  18. ↑刘建军，刘建军，刘建军，刘建军。银屑病幼年特发性关节炎伴葡萄膜炎1例报告。《风湿病学病例报告》2013年1月1日;